Τεχνικές διατήρησης οστού (μετεξακτικό φατνίο) στην χειρουργική στόματος. Ομιλία σε ημερίδα. Θεσσαλονίκη 18/10/2014
Μετά την εξαγωγή του δοντιού λαμβάνουν χώρα σημαντικές μεταβολές στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς με σημαντικότερη την απορρόφηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης στους πρώτους 6 μήνες. Ο βαθμός απορρόφησης είναι ανάλογος με την παθολογία του δοντιού (περιακρορριζικές αλλοιώσεις, κατάγματα) που οδήγησε στη εξαγωγή του αλλά με την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενή. Οι μεταβολές των διαστάσεων αυτών έχουν υπολογιστεί σε κλινικές μελέτες και έτσι αναφέρεται μια οριζόντια απώλεια οστού και κατακόρυφη στους πρώτους 12 μήνες, δηλαδή περίπου του 50% του αρχικού όγκου της φατνιακής απόφυσης. Στην άνω και την κάτω γνάθο μεγαλύτερη απορρόφηση εμφανίζει το προστομιακό πέταλο σε σχέση με το γλωσσικό, με αποτέλεσμα το κέντρο της ακρολοφίας να μετατοπίζεται γλωσσικά/ υπερώια. Το παρειακό πέταλο είναι πιο λεπτό από το γλωσσικό και επομένως πιο επιρρεπές στην απορρόφηση. Η πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση του μεγέθους απώλειας όγκου φατνιακής απόφυσης μετά από εξαγωγή είναι αυτή του Tan et al CIOR 2012, 23-s5-1. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας καλύπτει τα έτη 1960-2011 και περιέλαβε 20 μελέτες. Από αυτήν εργασία παίρνουμε αρκετές πληροφορίες για το τι ακριβώς λαμβάνει χώρα μετά την εξαγωγή των δοντιών. Οι μεγαλύτερες απώλειες οστού λαμβάνουν χώρα παρειογλωσσικά (0.9-3.6 mm σε 3-7μηνες) από ότι εγγύς-άπω (0.4-0.5 mm σε 3-7 μήνες). Η απορρόφηση του παρειακού οστού ήταν μεγαλύτερη (0.9-3.6 mm σε 3-7 μήνες)από το γλωσσικό πέταλο (0.4-3 mm σε 3-7 μήνες ). Η ερμηνεία των Araujo και Lindhe COIR 2005, έχει να κάνει με την παρουσία δεσμιδωτου οστού παρειακά του δοντιού που απορροφάται γρήγορα μετά την εξαγωγή του δοντιού. Αυτή η απώλεια οστού σε ποσοστά είναι σε οριζόντιο επίπεδο 32% στους 3 μήνες μέχρι 63% στους 6 μήνες, δηλαδή περίπου το 50% του εύρους της φατνιακής απόφυσης. Σε κατακόρυφο επίπεδο οι αντίστοιχες απώλειες ήταν μικρότερες δηλαδή 11-22% στους 6 μήνες. Μια μελέτη έγινε για να μετρήσει το πάχος των μαλακών ιστών μετά την εξαγωγή (Isabella et al JOP 2003). Υπήρχε 0.5 mm αύξηση του πάχους του βλεννογόνου 6 μήνες μετά την εξαγωγή. Έχει εξαιρετικό ενδιαφέρον ότι κέρδος υπήρχε μόνο στα φατνία που επουλώθηκαν φυσιολογικά χωρίς την προσθήκη μοσχευματικων υλικών. Μια εξήγηση που δόθηκε ήταν ότι η μεμβράνη ή το μόσχευμα παρεμποδίζει την αγγειακή τροφοδοσία των ιστών. Μια άλλη πληροφορία από αυτήν την εργασία είναι ότι τα γλωσσικά μαλακά μόρια έχουν διπλάσιο πάχος από τα παρειακά, αλλά η πλειοψηφία των δοντιών ήταν άνω πρόσθια και αυτό είναι αναμενόμενο. Σε μια άλλη εργασία αυτής της ανασκόπησης μελετήθηκε επίσης και ο ρόλος του καπνίσματος. (Saldanha et al JOMS 2006) έτσι 6 μήνες μετά η κατακόρυφη απώλεια οστού ήταν 1.5 mm στους καπνιστές έναντι 1mm στην ομάδα των μη καπνιστών. Επίσης για τον ρόλο των πλύσεων με χλωρεξιδινη. (Bragger et al J Clin Periodontol 1994) Οι πλύσεις με χλωρεξιδινη 15 ml 0.12% 2 φορές την μέρα για 1 μήνα με έναρξη 2 μέρες μετά την εξαγωγή οδήγησαν στο να μην έχουν ασθενείς κάθετες απώλειες στο εγγύς και άπω οστουν 6 μήνες μετά την εξαγωγή έναντι της ομάδας placebo που έχασε 1mm.
Στα πλαίσια της στρατηγικής για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη διατήρηση των διαστάσεων του μετεξακτικού φατνίου, ώστε να αποφευχθούν κατά το δυνατόν όλες οι μετέπειτα αναγκαίες διαδικασίες οστικής αναγέννησης.
Λόγοι για να διατηρήσουμε την φατνιακή απόφυση
1. Η διατήρηση του υπάρχοντος όγκου σκληρών και μαλακών ιστών για αισθητική αλλά και λειτουργική στήριξη .
2. Η δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτευμάτων με καλές προοπτικές για αρχική σταθερότητα και ιδανική κλίση και θέση.
3. Η αδυναμία τοποθέτησης εμφυτεύματος λόγω μικρής ηλικίας του ασθενή, εγκυμοσύνης, οικονομικών ή άλλων προβλημάτων.
4. Η αποφυγή μεγαλύτερων διαδικασιών οστικής αναγέννησης πχ ανύψωση ιγμορείου.
5. Αντενδείξεις: Ασθενείς ακτινοβολημένοι ή με θεραπεία με διφωσφονικά.
Μέχρι σήμερα για την διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου έχουν προταθεί ένα σωρό μέθοδοι όπως:
1. ατραυματική εξαγωγή
2. άμεση πλήρωση του φατνίου με κάποιο οστικό μόσχευμα ή υποκατάστατο
3. άμεση τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων
4. τεχνικές μαλακών ιστών
Ερχόμενοι στο μετεξακτικό φατνίο, η επούλωση χαρακτηρίζεται από εσωτερικές διεργασίες που τελικά οδηγούν στην αναδιαμόρφωση του οστού (remodelling). O θρόμβος του αίματος στις επόμενες 48-72 ώρες μετατρέπεται σε κοκκιωματώδη ιστό, την 4η μέρα το επιθήλιο πολλαπλασιάζεται από τα χείλη του τραύματος, στο τέλος της πρώτης βδομάδας παρατηρείται οστεοειδές στην βάση του φατνίου. Σήμερα επίσης ξέρουμε από τις εργασίες του Araujo (J Ciln Perio 2005, COIR 2006) ότι η απώλεια του οστού μετά την εξαγωγή είναι ανεξάρτητη από την τοποθέτηση ή όχι άμεσου εμφυτεύματος και συνδέθηκε με την απουσία του δεσμιδωτου οστού στην παρειακή επιφάνεια του εξαχθέντος δοντιού. Επίσης παρατήρησαν ότι στα εξωτερικά τοιχώματα της φατνιακής ακρολοφίας υπάρχουν οστεοκλάστες που προκαλούν την απορρόφηση της. Υπάρχουν λοιπόν διεργασίες που συμβαίνουν στο εξωτερικό και στο εσωτερικό του φατνίου για αυτόν τον λόγο και όσον αφορά την τοποθέτηση του άμεσου εμφυτεύματος πρέπει να ληφθεί οπωσδήποτε υπόψιν ο βιότυπος των ουλών και πάντα αν ο ασθενής θέλει γρήγορες και αυξημένου αισθητικού ρίσκου επεμβάσεις να υπογράφει έντυπο συγκατάθεσης.
Ο βιότυπος των περιοδοντικών ιστών έχει σημαντική επίδραση στις μεταβολές των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας μετεξακτικά και έχει επίσης και σημαντική επίδραση στην αισθητική του εμφυτεύματος. Ο λεπτός βιότυπος χαρακτηρίζεται από έντονα κυματοειδή ούλα και λεπτό υποκείμενο οστούν, σε αντίθεση με το παχύ περιοδόντιο.
Σημαντικό επίσης παράγοντα αποτελεί το χειρουργικό τραύμα κατά την εξαγωγή, δηλαδή ο σχεδιασμός και η αποκόλληση του κρημνού.
Τα μοσχευματικά υλικά για την πλήρωση του φατνίου περιλαμβάνουν:
1. Αυτομοσχεύματα, προερχόμενα δηλαδή από το ίδιο άτομο. Θεωρούνται η χρυσή σταθερά. Έχουν δυσκολίες που αφορούν την λήψη, το έλλειμμα που αφήνουν αλλά και την μειωμένη αντοχή στην πίεση που οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση. Προτείνουμε την χρήση τους σε συνδυασμό με την τοποθέτηση μεμβράνης
2. Αλλομοσχεύματα, προερχόμενα από γενετικά διαφορετικό άτομο του ιδίου είδους. Στην κατηγορία αυτή έχουμε τα λυοφιλοποιημένα (FDBA), τα αφαλατωμένα (DFDBA) που είναι και τα περισσότερο οστεοεπαγωγικά
3. Ξενομοσχεύματα, προερχόμενα από άλλα ζωικά είδη. Εδώ κυριαρχεί το αποπρωτεινοποιημένο βόειο ανόργανο μόσχευμα.
4. Αλλοπλαστικά, δηλαδή συνθετικά ή ημισυνθετικά υλικά. Εδώ έχουμε τον συνθετικό υδροξυαπατίτη (ΗΑ), το β-τριφωσφορικό τριασβέστιο (β-TCP), ο συνδυασμός των δύο, παράγωγα υάλου και το θειούχο ασβέστιο
Στην πραγματικότητα το μόσχευμα καθυστερεί την θεραπεία και ένα μειονέκτημα είναι ο χρόνος παραμονής του στην περιοχή τοποθέτησης, γιατί δεν απορροφάται πλήρως και εμείς θέλουμε την πλήρωση του φατνίου με ζωντανό νέο οστούν, ώστε να τοποθετηθεί στην συνέχεια το εμφύτευμα.
Μια άλλη διάκριση των μοσχευμάτων που πρέπει να γνωρίζουμε είναι με βάση την οστεογεννητική τους ικανότητα και έτσι τα διαχωρίζουμε σε :
1. οστεογεννετικά, είναι αυτά που περιέχουν οστεογεννητικά κύτταρα
2. οστεοεπαγωγικά (osteoinduction), είναι αυτά που περιέχουν βιοενεργά κύτταρα δηλαδή αυξητικούς παράγοντες και διεγείρουν την παραγωγή οστού επιτείνοντας την διαφοροποίηση άωρων μεσεγχυματικών κυττάρων σε ώριμους οστεοβλάστες
3. οστεοκαθοδηγητικά (osteoconduction), είναι αυτά που λειτουργούν σαν σκελετός, ικρίωμα, μήτρα ( scaffold), δηλαδή σαν υπόστρωμα για το νέο οστούν που θα σχηματιστεί.
Όλα αυτά τα υλικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με ή χωρίς μεμβράνες. Η διαδικασία της οστικής αναγέννησης δεν είναι ποτέ προβλέψιμη.
Σε σχέση με την δημιουργία ή όχι κρημνού. Σε ένα πειραματικό σε σκυλιά οι Fickr et al J Clin Periodontol 2008a απέδειξαν ότι υπάρχει σημαντική διάφορα στην απορρόφηση οστού μεταξύ εξαγωγών με και χωρίς κρημνό. Εντούτοις οι Araujo και Lindhe COIR 2009βρηκαν ότι οι διαφορές αυτές ήταν ασήμαντες 6 μήνες μετά. Δηλαδή η αν απέλαση κρημνού έχει βραχύχρονες επιπτώσεις στις διαστάσεις της φατνιακής ακρολοφίας.
Σε σχέση με την άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία, είναι μια διαδικασία που απαιτεί ιδιαίτερη κλινική επιδεξιότητα, καθώς το σχήμα του εξαχθέντος δοντιού αλλά και η κλίση του δεν ευνοούν πάντα την άμεση τοποθέτηση ακόμα και ενός ριζόμορφου εμφυτεύματος, όπως είναι αυτά που χρησιμοποιούμε τα τελευταία χρόνια. Είναι αρκετά τα θέματα που αφορούν αυτήν την τοποθέτηση που δεν είναι στους σκοπούς αυτής της παρουσίασης. Η άποψη ότι η τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία προλαμβάνει την απορρόφηση του φατνιακού οστού δεν υποστηρίζεται σήμερα από δεδομένα που έχουν προκύψει από πρόσφατα πειράματα τόσο σε σκύλους όσο και σε ανθρώπους. To εμφύτευμα αποτυγχάνει να εμποδίζει την φυσιολογική διαδικασία αναδιαμόρφωσης του οστού, ειδικά του παρειακού.
Σε σχέση με τον χρόνο που πρέπει να τοποθετηθεί το εμφύτευμα στο Osteology Consensus Report που γράφτηκε από τον Hammerle et al COIR 2011, αναφέρεται ότι:
Η άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας, αλλά έχει το ρίσκο υφιζησεων των ουλών και δημιουργίας αισθητικού προβλήματος. Παράγοντες επιπρόσθετου κινδύνου είναι:
1. το κάπνισμα,
2. λεπτό παρειακό πέταλο <1mm,
3. λεπτός βιότυπος ουλών και
4. τοποθέτηση εμφυτεύματος στην πρόσθια αισθητική περιοχή. Η άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος προτείνεται ουσιαστικά μόνο για τον προγόμφιο, όπου οι αισθητικές απαιτήσεις είναι λιγότερες και ευνοεί περισσότερο η ανατομία της περιοχής.
Το ερώτημα αν όλες αυτές οι παρεμβάσεις στο μετεξακτικό φατνίο έχουν αποτέλεσμα την διατήρηση του ύψους και του εύρους της ακρολοφίας μετά την εξαγωγή ενός δοντιού ή δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση; Συστηματική έρευνα των Heggeler et al COIR 22-8-779-2010. Εργασίες μέχρι 2010. 7 μελέτες που σύγκριναν τεχνικές διατήρησης έναντι καμίας παρέμβασης. Χωρίς παρέμβαση στατιστικά σημαντική απώλεια οστού 0.55 με 3.3 mm σε ύψος και 2.6 με 4.6 mm σε εύρος. Αντίθετα με παρέμβαση υπήρχε στατιστικά σημαντική μείωση στο ύψος 0.38 με 0.7 mm και 1.2 με 3.48 mm σε εύρος. Δεν αποφεύγεται δηλαδή η απορρόφηση αλλά είναι πολύ μικρότερη τελικά. Άλλη συστηματική ανασκόπηση των Vignoletti et al COIR 2012 23-s5-22. Εργασίες μέχρι Φεβρουάριο 2011. 14 εργασίες έδειξαν την ωφέλεια σε μειωμένο εύρος και ύψος οστού από τις παρεμβάσεις εντός του φατνίου με ή χωρίς μεμβράνη. Η ωφέλεια στην μειωμένη απορρόφηση σε ύψος σε σχέση με την ομάδα ελέγχου ήταν 1.47 mm. Στην συστηματική ανασκόπηση των Vitorini Orgeas et al JOMI 2013, 28-1049-2013, εργασίες μέχρι το 2010. 13 εργασίες περιλήφθηκαν στα κριτήρια που τέθηκαν. Σε αυτήν την μετά-ανάλυση, οι μελέτες ταξινομήθηκαν σε 3 κατηγορίες: μόσχευμα, μεμβράνη, μόσχευμα και μεμβράνη. Καλύτερα αποτελέσματα είχαν τα περιστατικά μετεξακτικής επούλωσης του φατνίου, όπου τοποθετήθηκε μόνο μεμβράνη και αυτό ερμηνεύτηκε από το γεγονός ότι η μεμβράνη προστατεύει την φυσιολογική επουλωτική διεργασία. Επίσης δεν φάνηκε να παίζει κανένα ρόλο η αποκόλληση του κρημνού και η συρραφή κατά πρώτο σκοπό. H τέταρτη συστηματική μελέτη είναι των Morjaria et al Clin Implant Dent Relat Res 2012. 9 εργασίες περιλήφθηκαν με περίπου τα ίδια συμπεράσματα με τιε προηγούμενες.
Ποιό είναι το πρόβλημα με τα διάφορα μοσχευματικά υλικά; Αν το μοσχευματικό υλικό απορροφάται και μετατρέπεται σε ζωντανό οστούν γρήγορα, το φατνίο θα υποστεί οριζόντια και κατακόρυφη κατάρρευση. Αν από την άλλη απορροφηθεί αργά, το ζωντανό οστούν θα είναι περιορισμένο. Ακόμα λοιπόν αναζητούμε το ιδανικό υλικό.
Συμπερασματικά προκύπτουν τα εξής ερωτήματα: Horowitz et al J Evid Base Dent Pract 2012
1. Υπάρχουν πλεονεκτήματα από τις μεθόδους διατήρησης του μετεξακτικού φατνίου; Από τις 4 συστηματικές έρευνες που παρουσιάστηκαν προηγουμένως ΝΑΙ
2. Πλεονεκτεί κάποιο από τα υπάρχοντα μοσχευματικά υλικά έναντι του άλλου; Δεν τεκμηριώνεται. Κανένα δεν υπερέχει έναντι του άλλου.
3. Χρειάζεται η τοποθέτηση μεμβράνης; Δεν τεκμηριώνεται. Ένα μειονέκτημα που έχει η χρήση μεμβρανών, είναι ότι για να αποφύγουμε την επιμόλυνση, αναγκαζόμαστε να κλείνουμε το τραύμα κατά πρώτο σκοπό, που στην περίπτωση του φατνίου
4. Η σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό είναι απαραίτητη; Δεν υπάρχει απάντηση. Αν δεν ράψουμε κατά πρώτο σκοπό είναι προτιμότερο να βάλουμε μεμβράνη. Ωστόσο η αναγκαία για την κάλυψη μεμβράνης αποκόλληση του κρημνού, φέρνει μασητικά την ουλοβλεννογόνιο ένωση και επηρεάζει αρνητικά το προσπεφυκός επιθήλιο και την δημιουργία θηλής. Κρατώντας τα μαλακά μόρια μακριά από το φατνίο, στην αρχική φάση επούλωσης, αποφεύγουμε την ανάπτυξη συνδετικού ιστού στο οστικό έλλειμμα και δεν παρεμποδίζεται η οστεογέννεση.
5. Η προσθήκη αυξητικών παραγόντων έχει κάποιο όφελος στις διαδικασίες διατήρησης του μετεξακτικού φατνίου; Έχει πλεονεκτήματα μη τεκμηριωμένα σε περιπτώσεις μεγάλων φατνιακών ελλειμμάτων, αλλά εδώ υπεισέρχεται και ο παράγοντας κόστους/ωφέλειας
Bondbone
Το Θειικό ασβέστιο έχει μια ιστορία χρήσης στην ιατρική και οδοντιατρική για πάνω από 110 χρόνια. Το 1893 πρωτοχρησιμοποιήθηκε για την εξάλειψη οστικών κοινοτήτων από φυματίωση. Το Bondbone είναι ένα μοσχευματικό υλικό συνθετικού οστού, αποτελείται από biphasic calcium sulfate. Πλεονεκτήματα:
1. Είναι βιοσυμβατό,
2. οστεοκαθοδηγητικό,
3. βιοαπορροφήσιμο
4. λειτουργεί σαν ικρίωμα για την οστική αναγέννηση
5. Πήζει γρήγορα (2-5 min) και δεν επηρεάζεται από το αίμα και το σάλιο
6. Μπορεί να αναμιχθεί με άλλα οστεογεννητικά υλικά σε μορφή κόκκων, δημιουργώντας ένα συνθετικό μόσχευμα ή από μόνο του σε διαδικασίες διατήρησης του όγκου φατνιακής απόφυσης
7. Λειτουργεί σαν μεμβράνη
8. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μετεξακτικά φατνία αλλά και σε διάφορα οστικά ελλείμματα
Implantnet 