Συστηματικές εκδηλώσεις του φόβου-ανησυχίας

Η έντονη ψυχική υπερένταση (stress) στο οδοντιατρείο, μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικές συστηματικές αντιδράσεις, από μια απλή λιποθυμία μέχρι την πλέον σοβαρή συστηματική αντίδραση, που κακώς πολλές φορές αποδίδονται στη δράση το τοπικού αναισθητικού διαλύματος. Η ανησυχία η οποία είτε προηγείται είτε συμβαδίζει με την οδοντιατρική πράξη, εκδηλώνεται με ταχυκαρδία, εφίδρωση και άλλες εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Οι αντιδράσεις αυτές συνήθως αποδίδονται στον φόβο που συνοδεύει την διαδικασία της ένεσης, ο οποίος είναι προκαταβολικός ή μπορεί να ακολουθήσει μια τραυματική έγχυση. Συχνά, η σφοδρότητα των εκδηλώσεων από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, εμποδίζει την συνέχιση της θεραπείας. Ο ασθενής μπορεί επίσης να αναφέρει, ότι αισθάνεται άσχημα το υπόλοιπο της ημέρας. Η συστηματική αντίδραση λόγω του φόβου, συνήθως συμβαίνει ανεξάρτητα από τον τύπο του φαρμάκου, την δόση ή το χρησιμοποιούμενο αγγειοσυσπαστικό, αλλά μπορεί επίσης να ποικίλει ανάλογα με τη θέση της έγχυσης ή την τεχνική εφαρμογής αναισθησίας που χρησιμοποιείται. Ορισμένοι φοβισμένοι ασθενείς έχουν τέτοιες αντιδράσεις μόνο στην παρουσία πόνου.

Εντούτοις, δεν πρέπει να συμπεράνουμε, ότι όλες οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις ή οι αντιδράσεις στα τοπικά αναισθητικά σχετίζονται με τον φόβο. Η λανθασμένη επιλογή σκευάσματος αναισθητικού ή η λάθος τεχνική στην εφαρμογή της αναισθησίας, έχουν την δυνατότητα πρόκλησης σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Έτσι για να προσδιοριστεί σωστά η αιτία του προβλήματος και να γίνει η κατάλληλη θεραπεία, είναι σημαντικό να γίνει διαφοροδιάγνωση από την συστηματική τοξικότητα, όπου εκεί οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις δεν συνδέονται με συναισθηματική διέγερση, αλλά προκαλούνται από υπερβολικές συγκεντρώσεις του αναισθητικού στο πλάσμα, είτε από μεγάλη δόση του φαρμάκου, ή ανεπιθύμητη ενδοαγγειακή έγχυση. Τα συμπτώματα είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν μέσα σε 3 με 5 λεπτά και μπορεί να επιμείνουν από λεπτά έως ώρες, ανάλογα με την δόση που εφαρμόζεται, τον ρυθμό μεταβολισμού του ασθενή, ή την χρήση της κατάλληλης επείγουσας φαρμακευτικής θεραπείας. Οι σπασμοί, η αναπνευστική καταστολή, και η καρδιακή κατάρρευση, είναι τα περισσότερο σοβαρά προβλήματα που συνοδεύουν την συστηματική τοξικότητα. Επίσης, οπτικές και ακουστικές διαταραχές, όπως η ανικανότητα για συγκέντρωση και εμβοή μπορούν να συνοδεύουν μια διαταραχή του προσανατολισμού.

Συγγραφείς: Τσομπάνογλου Ανδρέας & Νταμπαράκης Νίκος

Ποια είναι η σημασία της τοπικής αναισθησίας στην παιδοδοντία;

Τοπική αναισθησία πρέπει να χορηγείται σε κάθε περίπτωση οδοντιατρικής πράξης κατά την οποία θα υπάρξει πόνος. Ακόμη και για επιφανειακές κοιλότητες η χρησιμοποίηση και μόνο του απομονωτήρα κατευθύνει στη χορήγηση τοπικής αναισθησίας. Σε αντίθετη περίπτωση θα υπάρξει ενόχληση ή και πόνος από τα ούλα. Από την ηλικία των 12 ετών και μετά και όταν υπάρχει πολύ υψηλός βαθμός συνεργασίας του παιδιού με τον οδοντίατρο τα παιδιά είναι ικανά να αναλάβουν και την ευθύνη για την απόφαση της τέλεσης ή όχι της τοπικής αναισθησίας, ενώ για παιδιά μικρότερα από την ηλικία αυτή την ευθύνη έχει ο οδοντίατρος. Για το θέμα μάλιστα αυτό, δηλαδή για το σε ποιες περιπτώσεις είναι αναγκαία η τοπική αναισθησία πριν την οδοντιατρική θεραπεία, έχουν αναπτυχθεί διάφορες απόψεις συχνά αντίθετες μεταξύ τους. Μερικά παιδιά φοβούνται την βελόνη ενώ άλλα τον τροχό. Λογικά, η προπαρασκευή δοντιού χωρίς αναλγησία σε ένα παιδί που φοβάται τον τροχό θα λειτουργήσει αρνητικά αυξάνοντας τον φόβο και την ανησυχία του, ενώ η προσεκτική εφαρμογή τοπικής αναισθησίας θα βοηθήσει στην απευαισθητοποίηση του και στην ανάπτυξη μιας σχέσης εμπιστοσύνης ανάμεσα σ’ αυτό και τον οδοντίατρο. Αντίθετα, σε ένα παιδί που έχει φοβία για την βελόνη, θα μπορούσε κανείς να προτείνει για τις πρώτες συνεδρίες απλές αποκαταστατικές εργασίες χωρίς τοπική αναισθησία. Αν όμως κατά τη διάρκεια αυτών το παιδί αισθανθεί πόνο θα δημιουργηθούν περαιτέρω αρνητικά συναισθήματα. Για το λόγο αυτό ορισμένοι κλινικοί προτείνουν να δίνεται η δυνατότητα ελέγχου στο παιδί να σταματήσει τη διαδικασία και να ζητήσει την τοπική αναισθησία. Αντίθετα άλλοι είναι υπέρμαχοι της τοπικής αναισθησίας σε όλες τις περιπτώσεις, στις οποίες υπάρχει έστω και η παραμικρή υποψία πως θα μπορούσε να ενοχληθεί το παιδί. Σε κάθε περίπτωση πάντως σημαντική σημασία στο θέμα αυτό έχει η ψυχολογική κατάσταση του παιδιού και η εξασφάλιση υψηλού βαθμού συνεργασίας με τον οδοντίατρο πριν την έναρξη της οδοντικής θεραπείας. Εργασία των Ram και Peretz (2001) πάντως έδειξε πως ακόμη και στις περιπτώσεις που τα παιδιά αντιδρούσαν με κλάμα ή μορφασμούς πόνου κατά τη διάρκεια της τοπικής αναισθησίας, στην πλειοψηφία τους αξιολογούσαν ως θετική την εμπειρία, ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης σχέσης εμπιστοσύνης με τον οδοντίατρο.

Συγγραφείς: Δαυϊδοπούλου Σ, Γιάντσιου Β, Αραποστάθης Κ, Νταμπαράκης N

Ψυχολογική προσέγγιση του παιδιού πριν και κατά τη διάρκεια της τοπικής αναισθησίας

Πολλοί ερευνητές έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα πως τα κύρια αίτια του οδοντιατρικού φόβου είναι οι πρώιμες επώδυνες ή αρνητικές οδοντιατρικές εμπειρίες. Αυτές μπορεί να είναι είτε ο πόνος κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είτε μία μη επιθυμητή συμπεριφορά του οδοντιάτρου, είτε άλλα δυσάρεστα περιστατικά στο οδοντιατρείο. Η ανώδυνη οδοντιατρική θεραπεία επιτυγχάνεται με τον συνδυασμό των μεθόδων ελέγχου του φόβου και του άγχους και την τοπική αναισθησία. Η επίτευξη μιας όσο το δυνατόν πιο ευχάριστης οδοντιατρικής εμπειρίας θα συντελέσει στην διαμόρφωση μιας θετικής στάσης απέναντι τόσο στην πρόληψη των νόσων του στόματος όσο και στην αναζήτηση θεραπείας όταν αυτή είναι απαραίτητη. Επίσης, η όσο το δυνατόν πιο ανώδυνη τοπική αναισθησία παίζει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της συνεργασίας του παιδιού με τον οδοντίατρο και στη γενικότερη αντιμετώπιση της οδοντιατρικής θεραπείας από αυτό. Από τεχνικής άποψης η ανώδυνη τοπική αναισθησία είναι εφικτή, εξαρτάται όμως από ορισμένους παράγοντες όπως είναι η σωστή εκτίμηση του βαθμού ωριμότητας του παιδιού, η ψυχολογική προετοιμασία του παιδιού και η σωστή εφαρμογή της τοπικής αναισθησίας. Ο κλινικός πρέπει να προσέξει ιδιαίτερα κάποια σημεία της διαδικασίας όπως, η χρήση της σωστής βελόνης, η αργή έγχυση του αναισθητικού διαλύματος και ο περιορισμός του αριθμού των εμπάρσεων της βελόνης.

Μέθοδοι επίτευξης συνεργάσιμου ασθενή

Η επίτευξη ουσιαστικής επικοινωνίας με το παιδί σε συνδυασμό με την υιοθέτηση στάσης πραγματικού ενδιαφέροντος και φροντίδας από τον οδοντίατρο είναι το κλειδί για μία αρμονική σχέση συνεργασίας. Η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών μάλιστα απαιτεί ελάχιστη προσπάθεια ελέγχου της συμπεριφοράς εκτός από την πληροφόρηση για το τι πρόκειται να συμβεί (λέω-δείχνω-κάνω). Ο επεμβαίνων εξηγεί με άπλα λόγια, πάντα με βάση το νοητικό επίπεδο, το στάδιο της ανάπτυξης και την ικανότητα επικοινωνίας του παιδιού, τι πρόκειται να κάνει, το παρουσιάζει και στη συνέχεια το πραγματοποιεί. Η μέθοδος λέω-δείχνω-κάνω ανήκει στις μη-φαρμακολογικές μεθόδους και είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη. Άλλες μη-φαρμακολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται κατά τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας είναι (α) ο έλεγχος του τόνου της φωνής με τον οποίο επηρεάζεται και κατευθύνεται η συμπεριφορά του ασθενούς σε περίπτωση μη-συνεργασίας, (β) η θετική ενίσχυση, με την οποία σε κατάλληλο χρόνο ενισχύεται λεκτικά και επιβραβεύεται η επιθυμητή συμπεριφορά, (γ) η απόσπαση της προσοχής, ώστε αυτή να εστιαστεί σε κάποιο άλλο αντικείμενο ή θέμα και όχι στη διαδικασία της οδοντιατρικής πράξης και (δ) η μη λεκτική επικοινωνία, με την οποία πάλι ενισχύεται θετικά η συμπεριφορά τυ ασθενούς μέσω της επαφής ,της στάσης του σώματος και των εκφράσεων του προσώπου του οδοντιάτρου.

Ο έλεγχος της συμπεριφοράς επιτυγχάνεται επίσης με τις φαρμακολογικές μεθόδους επίτευξης συνεργάσιμου ασθενή. Με τη χορήγηση φαρμάκων εξασφαλίζεται χαλάρωση στον ασθενή και μείωση της έντασης και του άγχους του (χρήση πρωτοξειδίου του αζώτου, ενσυνείδητη χαλάρωση). Τέλος, σε ασθενείς με πολύ χαμηλό βαθμό συνεργασίας, άτομα με ειδικές ανάγκες, ή άτομα με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό αποτελεί ένδειξη η χορήγηση γενικής αναισθησίας.

Ο συνδυασμός όλων των παραπάνω μεθόδων αποτελεί πολύτιμο εργαλείο στα χέρια του οδοντιάτρου ώστε να μπορέσει να διαμορφώσει έναν συνεργάσιμο ασθενή. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι το λέω-δείχνω-κάνω. O τρόπος με τον οποίο ο οδοντίατρος θα παρουσιάσει την τοπική αναισθησία εξαρτάται κατ’ αρχάς από την ηλικία του παιδιού. Προτείνεται να ανακοινώνεται η τοπική αναισθησία από την προηγούμενη συνεδρία. Σε παιδιά 3–6 ετών είναι αρκετή μία απλή αναφορά. Πιο αναλυτικά η τοπική αναισθησία θα παρουσιασθεί ακριβώς πριν την τέλεσή της, λαμβάνοντας υπόψη πως στο παιδί δε θα πρέπει να δίνονται περισσότερες πληροφορίες από αυτές που μπορεί να αντιμετωπίσει θετικά. Λεπτομερείς πληροφορίες συχνά έχουν αντίθετα αποτελέσματα προκαλώντας ανησυχία και νευρικότητα. Σε κάθε περίπτωση πάντως η επικοινωνία με το παιδί θα πρέπει να γίνεται σε μία γλώσσα πλήρως κατανοητή από αυτό. Ο οδοντίατρος θα πρέπει να προσαρμόζει το λεξιλόγιό του σύμφωνα με το επίπεδο ωρίμανσης του παιδιού. Για παράδειγμα μπορεί να πει πως θα κοιμίσει το δοντάκι ή πως θα δώσει στο δοντάκι υπνωτικό χυμό ή σπρέι. Επιπρόσθετα, δε θα πρέπει να αρνηθεί την πιθανότητα ενόχλησης ή πόνου, ώστε να μην χαθεί η εμπιστοσύνη του παιδιού, αλλά να τηρήσει μία στάση συμπαράστασης και κατανόησης, μειώνοντας τις ανησυχίες και το άγχος του παιδιού.

Πρέπει να παρουσιάζεται η βελόνη στα παιδιά;

Η παρουσίαση της βελόνης στο παιδί αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας μεταξύ των κλινικών. Οι Μaragakis και Musselman (1996) σε παιδιά 5 και 6 ετών δεν κατάφεραν να συσχετίσουν τη συμπεριφορά των παιδιών με το αν είδαν ή όχι την βελόνη. Όταν το παιδί είναι μεγαλύτερο, 6-7 ετών, μπορεί να δεχθεί πιο λεπτομερείς οδηγίες, και ο οδοντίατρος μπορεί να του μάθει πώς να χαλαρώνει και να τονίσει τις θετικές συνέπειες της τοπικής αναισθησίας. Παρόλα αυτά όμως τα παιδιά διαφέρουν σημαντικά στην ικανότητα να αντιμετωπίσουν μία κατάσταση που τους προκαλεί άγχος και φόβο, μερικά επωφελούνται σημαντικά όταν παρακολουθούν με κάθε λεπτομέρεια κάθε βήμα της διαδικασίας ενώ άλλα όχι, οπότε είναι προτιμότερο να αποσπάται η προσοχή τους την στιγμή της ένεσης. Σε περιπτώσεις παιδιών με έντονη φοβία στη θέα της βελόνης αποδεικνύονται χρήσιμα τα συστήματα ψεκασμού με ειδικές σύριγγες χωρίς βελόνη.

Ο ρόλος του βοηθού

Ο ρόλος του βοηθού του οδοντιάτρου είναι πολύ σημαντικός στην μεταφορά της βελόνης, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο οδοντίατρος επιλέγει να μη γίνει αυτή ορατή από το παιδί. Ο ή η βοηθός του τη δίνει με τέτοιο τρόπο ώστε να μη χρειασθεί ο οδοντίατρος να πάρει τα μάτια του από το παιδί και αφαιρεί το καπάκι της βελόνης την τελευταία στιγμή. Η βοήθειά του βοηθού είναι απαραίτητη και στον έλεγχο των κινήσεων του παιδιού. Τοποθετώντας το χέρι απαλά πάνω στα χέρια του παιδιού μπορεί να τα κρατήσει ακίνητα σε περίπτωση που αυτό πάει να κάνει κάποια απότομη κίνηση ή να πιάσει τα χέρια του οδοντιάτρου.

Συγγραφείς:  Δαυϊδοπούλου Σ, Γιάντσιου Β, Αραποστάθης Κ, Νταμπαράκης Ν

Αντιμετώπιση των φοβισμένων ασθενών από τον Οδοντίατρο

Οι οδοντίατροι μπορούν να βοηθήσουν ασθενείς με φόβο για τον οδοντίατρο με αρκετούς τρόπους, αλλά πρώτα πρέπει να προσδιορίσουν ποιοι ασθενείς είναι αρκετά ανήσυχοι. Ακολουθώντας την προσέγγιση του Corah, πιθανά ο καλύτερος τρόπος να προσδιορίσουν τον ανήσυχο ασθενή είναι να πραγματοποιήσουν ερώτηση όπως «Πόσο ανήσυχος γίνεσαι όταν ο οδοντίατρος σε τροχίζει ή σου κάνει ένεση;» Ένας άλλος εύκολος τρόπος να εκτιμήσουμε τα επίπεδα ανησυχίας του ασθενή, είναι να ελέγξουμε τον σφυγμό του ασθενή. Οι ασθενείς με μεγάλη ανησυχία για τον οδοντίατρο, έχουν καρδιακό ρυθμό περίπου 10 με 15 παλμούς ταχύτερο από τον καρδιακό ρυθμό ενός φυσιολογικού ασθενή. Επίσης πρέπει να εκτιμηθεί, η ταχύτητα και ο ρυθμός της αναπνοής, η τάση ή η χαλάρωση των μυών και να παρατηρηθούν το πρόσωπο και τα χέρια του ασθενή.

Παραδοσιακά η ανησυχία αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή, όπως για παράδειγμα με ηρεμιστικά (π.χ. διαζεπάμη) , με τη μέθοδο της ενσυνείδητης νάρκωσης (sedation) με εισπνοή Ν₂Ο/Ο₂ ή με ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων, που όμως οι δύο τελευταίες δεν χρησιμοποιούνται στην Ελλάδα λόγω της έλλειψης κατάλληλης νομοθετικής ρύθμισης. Υπάρχουν όμως και εναλλακτικές τεχνικές αντιμετώπισης της ανησυχίας στο οδοντιατρείο, όπως ο περισπασμός, η ατομική αίσθηση ελέγχου, η χαλάρωση, η βηματιστή και η βαθιά διαφραγματική αναπνοή, ακόμη και η ύπνωση.

Ο περισπασμός (απόσπαση προσοχής) του ασθενή με οπτικοακουστικά μέσα, έχει συχνά αναφερθεί σαν μέσο ανακούφισης της ανησυχίας και του πόνου. Πραγματοποιείται με ακρόαση μουσικής ή μαγνητοφωνημένης ιστορίας, με παρακολούθηση τηλεόρασης ή με ένα video game στο οποίο ο ασθενής καθοδηγείται να παίζει σε ολόκληρη την οδοντιατρική διαδικασία καθώς και με γυαλιά-τηλεόραση. Η επιτυχία του περισπασμού μπορεί να αυξηθεί αν συνδυασθεί με άλλες τεχνικές, όπως η υποβολή ή ο έλεγχος της αντίληψης.

Ο Lazarus έχει προτείνει την ατομική αίσθηση του ελέγχου πάνω σε μια κατάσταση που δημιουργεί αποστροφή, όπως είναι το stress. Ο έλεγχος πραγματοποιείται με ένα κουμπί με φως και βομβητή, το οποίο κρατά στο χέρι του ο ασθενής στην διάρκεια της οδοντιατρικής διαδικασίας και επιτρέπει την επικοινωνία με τον οδοντίατρο ή σταματά τον οδοντίατρο αν αισθανθεί την ανάγκη να αναπαυτεί.

Η μέθοδος της χαλάρωσης έχει προταθεί σαν μια χρήσιμη μέθοδος στην μείωση του stress στο οδοντιατρείο. Οι ασθενείς φορούν ακουστικά και ακούν ηχογραφημένες οδηγίες για χαλάρωση. Οι οδηγίες τείνουν την χαλάρωση διάφορων μυϊκών ομάδων με εξαίρεση τους μύες της γνάθου. Η παρουσίαση αρχίζει 3 με 4 λεπτά πριν να εφαρμοστεί ή και συνεχίζεται μέχρι να ολοκληρωθεί η οδοντιατρική διαδικασία. Η βάση για αυτές τις μεθόδους, βρίσκεται στην αρχή ότι είναι αδύνατο να είσαι χαλαρωμένος και ανήσυχος ταυτόχρονα.Η χαλάρωση στο γενικό πλαίσιο της θεραπείας απευαισθητοποίησης έχει φανεί ότι είναι αρκετά αποτελεσματική σε αυτούς που έχουν φοβία με τον οδοντίατρο. Εντούτοις, αυτή η διαδικασία διεξάγεται χρησιμοποιώντας την φαντασία του ασθενή και απαιτεί αρκετές συνεδρίες για να είναι επιτυχής.

Ο Norman και συν. εκτίμησαν τις τρεις παραπάνω μεθόδους μείωσης της ανησυχίας του ασθενή κατά την διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας και οι μετρήσεις τους έδειξαν μειωμένη δυσφορία στις μεθόδους της χαλάρωσης και του περισπασμού και μεγαλύτερη προτίμηση από τους ασθενείς για στη μέθοδο του περισπασμού.

Μία ακόμη μέθοδος είναι η βηματιστή αναπνοή. Σε αυτήν τη μέθοδο, ζητείται από τους ασθενείς να αναπνεύσουν με έναν ρυθμό 8 αναπνοών το λεπτό. Αυτό έχει διπλή επίδραση στο να πιέσει την προσοχή των ασθενών σε έναν έργο και να εισάγει την ανάπαυση με την ελάττωση του αναπνευστικού ρυθμού. Σε μια πρόσφατη μελέτη, ο Clark και ο Hirschman βρήκαν ότι μια τέτοια μέθοδος ελάττωσε τα υποκειμενικά επίπεδα της ανησυχίας του ασθενή για τον οδοντίατρο, όταν αυτοί έρχονταν σε επαφή με μία απομίμηση της οδοντιατρικής διαδικασίας. Τάση μείωσης της ανησυχίας παρατηρήθηκε και με την μέθοδο της βαθιάς διαφραγματικής αναπνοής με ταυτόχρονη συγκέντρωση.

Μία εναλλακτική λύση προς την ενσυνείδητη νάρκωση ή τη γενική αναισθησία αποτελεί και η ύπνωση. Αν και ορισμένες αναφορές που υπάρχουν για την αποτελεσματικότητά της στην μείωση της ανησυχίας ακόμη και στον έλεγχο του πόνου είναι εντυπωσιακές, υπάρχουν τρεις δυσκολίες σε αυτήν την διαδικασία. Πρώτον, μόνο λίγοι ασθενείς αισθάνονται αρκετά άνετα. Δεύτερον, δεν ενδιαφέρεται γι’ αυτήν ο κάθε οδοντίατρος ή δεν είναι άνετος στην χρησιμοποίησή της. Τρίτον, αυξάνει το χρόνο απασχόλησης του οδοντιάτρου και αυτό περιορίζει την χρήση της από τους ιδιώτες οδοντιάτρους. Εντούτοις, για εκείνους του κλινικούς που είναι επιδέξιοι, η ύπνωση μπορεί να είναι μια δυναμική ψυχολογική παρέμβαση για τη μείωση της ανησυχίας σε ορισμένους ασθενείς.

Σε ορισμένες περιπτώσεις τα επίπεδα ανησυχίας του ασθενή είναι τόσο υψηλά, που δεν είναι σε θέση να επωφεληθεί από τα πλεονεκτήματα της βοήθειας που ο γενικός οδοντίατρος μπορεί να του προσφέρει. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ένας ψυχολόγος μπορεί να βοηθήσει.

Τέλος, έχουν προταθεί διάφορες συσκευές μείωσης του πόνου κατά την πραγματοποίηση της αναισθησίας (π.χ. manual stimulating distraction device, computerized system, computerized local anesthetic injection system), συσκευή μείωσης της δυσφορίας από τους ήχους των χειρολαβών, γυαλιά εικονικής πραγματικότητας, αρωματικό χώρου με οσμή πορτοκαλιού στο χώρο αναμονής, εσωτερική διακόσμηση, ελαφρώς χαμηλή θερμοκρασία, μουσική, βιβλία και περιοδικά.

Εκτός από τις παραπάνω τεχνικές, εκείνο που κυρίως πρέπει να υπάρχει, είναι η καλή επικοινωνία μεταξύ οδοντιάτρου και ασθενή, η δημιουργία μιας σχέσης εμπιστοσύνης με τον γιατρό να είναι φιλικός και ομιλητικός.Τέλος η τελειοποίηση της τεχνικής της τοπικής αναισθησίας και στην περίπτωση αποτυχίας της αναισθησίας η ικανότητα δημιουργίας στον ασθενή της προσδοκίας ότι μια νέα έγχυση θα επιφέρει το επιθυμητό βάθος αναισθησίας που θα επιτρέψει την ανώδυνη και απρόσκοπτη ολοκλήρωση της οδοντιατρικής διαδικασίας.

Συγγραφείς: Τσομπάνογλου Ανδρέας & Νταμπαράκης Νίκος

Η αποτυχία της τοπικής αναισθησίας και ο φόβος του ασθενή

Η ανησυχία και ο φόβος του ασθενή μπορούν να αποδοθούν και σε μια αποτυχία της τοπικής αναισθησίας. Για παράδειγμα, σε έρευνα της οδοντιατρικής ομοσπονδίας της πολιτείας της Washington, βρέθηκε ότι τον 90% των οδοντιάτρων ανέφερε κάποιου είδους αποτυχία στην αναισθησία. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε γενικούς οδοντιάτρους στους οποίους δόθηκε ένα ερωτηματολόγιο, που ζητούσε να αναφέρουν τις αποτυχημένες προσπάθειες αναισθησίας τις τελευταίες 5 ημέρες (αριθμό ασθενών που εξετάστηκαν, αριθμό ασθενών με αποτυχημένη αναισθησία, τεχνική αναισθησίας), καθώς και την χρήση πρόσθετων εγχύσεων, προφαρμακευτικής αγωγής και ενσυνείδητης νάρκωσης. Επίσης ανέφεραν αν η επίσκεψη αναστατώθηκε, ή αν η θεραπεία δεν ολοκληρώθηκε σαν αποτέλεσμα της αποτυχίας επίτευξης της αναισθησίας. Οι γενικοί οδοντίατροι που ανταποκρίθηκαν στην έρευνα ανέφεραν 13,1% αποτυχία σε ένα μέσο όρο 36 επισκέψεων για επανορθωτικές εργασίες. Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, ο οδοντίατρος έκανε πρόσθετη έγχυση μετά την αρχική αποτυχία. Το 44% των οδοντιάτρων που αναφέρουν αποτυχία της αρχικής αναισθησίας, σημειώνουν διαταραχές στο πρόγραμμα ή μεγάλης διάρκειας επίσκεψη. Οι οδοντίατροι είχαν αναστάτωση στο πρόγραμμά τους στο 3-36% ασθενών με αποτυχία της αρχικής αναισθησίας. Το 11% των οδοντιάτρων που αναφέρουν αποτυχία αναισθησίας τέτοια, που δεν είναι σε θέση να ολοκληρώσουν τη διαδικασία που έχουν αρχίσει. Για τους μεμονωμένους οδοντιάτρους, το ποσοστό των θεραπειών που τερματίστηκαν πρόωρα ήταν από 2 έως 10%. Η αναστάτωση στο πρόγραμμα από ένα τέτοιο γεγονός, μπορεί να προκαλέσει πρόσθετη ανησυχία στους άλλους ασθενείς που βρίσκονται στην αναμονή του ιατρείου, στον οδοντίατρο και το προσωπικό του. Περισσότεροι από το 10% των οδοντιάτρων ανέφεραν ότι η αποτυχία αναισθησίας, είχε σαν αποτέλεσμα ακόμα και μετά από μια δεύτερη έγχυση, τη μη ολοκλήρωση τουλάχιστον μίας θεραπείας.

Τέτοια γεγονότα απογοητεύουν τον οδοντίατρο και το προσωπικό του, με αντίστοιχες συνέπειες και στον ασθενή. Οι ασθενείς που δεν καταφέρνουν τελικά να ολοκληρώσουν την θεραπεία λόγω αποτυχίας της αναισθησίας τους, όχι μόνο χάνουν την εμπιστοσύνη τους στον οδοντίατρο, αλλά επίσης αμφισβητούν την ικανότητα της σύγχρονης οδοντιατρικής να ελέγξει τον πόνο.

Αν και θεωρήθηκε ότι οι έμπειροι οδοντίατροι θα είχαν λιγότερη αποτυχία, δεν βρέθηκε κάποια σχέση ανάμεσα στα χρόνια εμπειρίας και το ποσοστό της αποτυχίας που αναφέρθηκε. Το 80% των οδοντιάτρων που είχαν αποτυχίες ανέφεραν τουλάχιστον μία αποτυχία στην στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού τις τελευταίες 5 ημέρες. Η αναλογία για τις άλλες εγχύσεις ήταν: οπίσθιοι άνω (42%), πρόσθιοι άνω (26,2%), γενειακό (9,5%), και ενδοσυνδεσμική (10,7%). Αν και μια άμεση σύγκριση είναι αδύνατη, τα ποσοστά αποτυχίας που ανέφεραν οι οδοντίατροι βρίσκονταν μέσα στο εύρος που ανέφεραν τα κλινικά εγχειρίδια. Το 47% των ασθενών που δεν εμφάνισαν κλινικά σημεία αναισθητικού αποτελέσματος, αναφέρθηκαν σαν φοβισμένοι ή ανήσυχοι. Το 44% των οδοντιάτρων που είχαν αποτυχία σημείωσαν ότι ένας τουλάχιστον ασθενής ήταν φοβισμένος. Το ποσοστό των ασθενών που δεν κατέστη δυνατή η επίτευξη αναισθησίας και ήταν ανήσυχοι στους μεμονωμένους οδοντιάτρους, κυμαίνονταν από 2.8% έως 32%.

Λίγα αναφέρονται στην οδοντιατρική βιβλιογραφία για στους πολλούς ψυχολογικούς παράγοντες, που πιθανά να επηρεάζουν την επιτυχία της αναισθησίας. Αν και παλιότερα εγχειρίδια τεχνικών και ερευνητές όπως ο Rood, αναφέρουν ψυχολογικούς παράγοντες σαν πιθανές αιτίες αναφοράς πόνου από τον ασθενή ακόμα και όταν τα σημεία αναισθητοποίησης των μαλακών ιστών (δηλ. μούδιασμα του χείλους) υπάρχουν, καμιά όμως μελέτη δεν έχει μέχρι σήμερα ερευνήσει, την σχέση διαφορών στην ψυχολογία του ασθενή και αποτυχίας των τοπικών αναισθητικών.

Υπάρχει σημαντική ερευνητική βιβλιογραφία πάνω στους φυσιολογικούς παράγοντες της αντίληψης του πόνου. Παράγοντες, όπως η προσδοκία και ο προκαταβολικός φόβος, η επικοινωνία και ο έλεγχος, η προσωπικότητα, η πολιτιστική εκπαίδευση και η υποβολή, επηρεάζουν την αντίληψη του πόνου. Η προηγούμενη λίστα παραγόντων και αναφορών είναι μόνο μια εικόνα.

Συγγραφείς: Τσομπάνογλου Ανδρέας & Νταμπαράκης Νίκος

Φόβος ασθενή για τον οδοντίατρο. Αιτίες

Στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη οι οδοντίατροι συχνά αντιμετωπίζουν παιδιά αλλά και ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι καταβάλλονται από ανησυχία ή φοβία. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες προσέγγισης της φύσης και της αιτιολογίας της ανησυχίας καθώς και της πρόληψης αλλά και της αντιμετώπισής της. Αυτή η ανησυχία μπορεί να κυμαίνεται σε ένταση από ασθενή σε ασθενή. Το μέγεθος του προβλήματος μπορεί να κατανοηθεί μετά από απαντήσεις που δίνουν οι ασθενείς σε ερωτηματολόγια με κλιμάκωση στο βαθμό της ανησυχίας, όπου βρέθηκε, ότι η συντριπτική πλειονότητα είναι κάπως ανήσυχοι, ενώ και ένα σημαντικό μέρος αυτών είναι αρκετά ανήσυχοι. Υπάρχει τέλος και ένα μικρό ποσοστό, το οποίο λόγω της πολύ υψηλής ανησυχίας, αποφεύγει εντελώς την οδοντιατρική θεραπεία με επακόλουθες επιπτώσεις στη στοματική του υγεία. Οι ασθενείς που πάσχουν από οδοντιατρική φοβία, παρουσιάζουν σημαντικά περισσότερες τερηδονισμένες επιφάνειες και δόντια. Κάποιες μελέτες αναφέρουν ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν περισσότερη ανησυχία απ’ ότι οι άνδρες, όπως και τα άτομα νεαρής ηλικίας, με χαμηλό μορφωτικό και οικονομικό επίπεδο και με διανοητική υστέρηση. Αναφορικά με τον παράγοντα είδος θεραπείας, οι δύο περισσότερο γενεσιουργικές αιτίες ανησυχίας είναι οι ενδοστοματικές ενέσεις και το τρόχισμα με την χειρολαβή υψηλών ταχυτήτων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΦΟΒΟΥ-ΑΝΗΣΥΧΙΑΣ

Η οδοντιατρική φοβία κυρίως αποδίδεται σε προηγούμενες επώδυνες εμπειρίες των ασθενών από επισκέψεις τους σε οδοντιάτρους. Σε μια μελέτη, οι ασθενείς με φοβίες, είχαν την εμπειρία τουλάχιστον μιας τραυματικής συνεδρίας. Από αυτούς, αρκετοί είχαν και δεύτερη τραυματική εμπειρία. Τέλος υπήρχαν και ασθενείς με τέτοια δυσάρεστη εμπειρία την πρώτη φορά, που δεν επέστρεψαν για άλλη οδοντιατρική επίσκεψη. Αν και αυτές οι τραυματικές εμπειρίες δεν έχουν περιγραφεί με λεπτομέρειες, οι ασθενείς ανέφεραν ότι δοκίμασαν φυσικό πόνο, αίσθημα τρόμου, και τον φόβο μιας επαπειλούμενης βλάβης. Η ομάδα ελέγχου (χωρίς φοβίες) ανέφεραν μικρότερο βαθμό τραύματος.

Οι Molin και Seeman αναφέρθηκαν στις οδοντιατρικές εμπειρίες ενός δείγματος 19 ασθενών με σοβαρές φοβίες από την Σκανδιναβία. Σχεδόν 80% του δείγματος, ανέφεραν ότι οι εμπειρίες τους από τους οδοντιάτρους «προκάλεσαν ή σημαντικά συνέβαλαν» στην ανησυχία τους για τον οδοντίατρο. Τα υποκείμενα συμπεριέλαβαν στις περιγραφές τους αυτό που νομίζουν ότι είναι ακατάλληλη οδοντιατρική θεραπεία και την «βάρβαρη μεταχείριση» από τους οδοντιάτρους. Ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού, αναφέρει τουλάχιστον μια τραυματική εμπειρία κατά την διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας. Επιπρόσθετη υποστήριξη για την σημαντικότητα του προηγούμενου οδοντιατρικού τραύματος βρέθηκε από τον Kleinknecht και τους συνεργάτες του, που υπέβαλαν μια σειρά από ερωτήσεις σε 487 ασθενείς για τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις τους από την οδοντιατρική πράξη. Στο δείγμα τους, το 8% ανέφερε αυτό που τους φαίνεται σαν ιατρικό σφάλμα του οδοντιάτρου και το 7% είχε την εμπειρία αυτού που πίστευαν ως λάθος μεταχείριση, όπως για παράδειγμα την άρνηση του οδοντιάτρου να χρησιμοποιήσει αναισθητικό όταν το ζητούσε ο ασθενής.

Μερικοί ασθενείς είναι περισσότερο ευαίσθητοι σε οδυνηρές διαδικασίες απ’ ότι άλλοι, αν και δεν είναι ξεκάθαρο κατά πόσο είναι υπερευαίσθητοι μόνο στον οδοντικό πόνο ή και σε πόνο άλλης προέλευσης. Ο Klepac και οι συνεργάτες του, βρήκαν αρκετά επιχειρήματα στην υπόθεση ότι αυτοί οι ασθενείς είναι υπερευαίσθητοι στον πόνο γενικά. Εφάρμοσαν ηλεκτρική διέγερση στα δόντια και το αντιβράχιο των υποκειμένων βάζοντάς τους σε κατηγορίες είτε σαν υψηλά ανήσυχους για την οδοντιατρική θεραπεία ή σε λιγότερο ανήσυχους. Αν και μέσα σε κάθε ομάδα, το υποκείμενα δοκίμασαν παρόμοια επίπεδα στην ουδό του πόνου και αντοχής και για τους δύο τύπους οδυνηρής διέγερσης, η ομάδα των υψηλά ανήσυχων υποκειμένων βαθμολογούσε αυτές τις εντυπώσεις σαν περισσότερο έντονες. Άλλη μία μαρτυρία που υποστηρίζει την υπόθεση της γενικής υπερευαισθησίας δίνεται από τους Shoden και Borland, οι οποίοι διεξήγαγαν συνεντεύξεις σε βάθος με πολύ ανήσυχους ασθενείς και με φυσιολογικούς (ομάδα ελέγχου). Βρήκαν ότι περίπου οι μισοί από τους ανήσυχους ασθενείς (47%), ανέφεραν χαμηλή γενικά αντοχή στον πόνο, ενώ αντιθέτως μόνο το 8% των φυσιολογικών της ομάδας ελέγχου ανέφεραν χαμηλή αντοχή στον πόνο. Μερικές μελέτες, εντούτοις, δείχνουν ότι αρκετά φοβισμένοι ασθενείς στο οδοντιατρείο έχουν χαμηλή αντοχή ειδικά στον οδοντιατρικό πόνο. Οι Molin και Seeman βρήκαν από τις συνεντεύξεις τους σε ασθενείς με φοβία για τον οδοντίατρο, ότι το 63% ανέφεραν μικρή ανησυχία και για άλλες μορφές ιατρικής θεραπείας.

Μερικοί ερευνητές έχουν προτείνει, ότι η ανησυχία στο οδοντιατρείο είναι απλά μία όψη μιας υψηλής γενικής ανησυχίας και δυσθυμίας, πολλαπλών φοβιών και κρίσεων πανικού που υπάρχει στο γενικό πληθυσμό. Σε ένα δείγμα, το 84% (11 στους 13) των υψηλά οδοντιατρικά ανήσυχων ασθενών θεωρήθηκαν ότι είναι «υπερβολικά ανήσυχοι» γενικά. Σε ένα άλλο δείγμα, το πορτρέτο της προσωπικότητας των ασθενών με φοβίες στο οδοντιατρείο ήταν παρόμοιο με ένα κοινά αποδεκτό δείγμα των ανήσυχων νευρωτικών.

Μία άλλη αντίληψη για την προέλευση της ανησυχίας στο οδοντιατρείο, είναι ότι οι γονείς (ιδιαίτερα μια υπερβολικά εμπλεκόμενη μητέρα) κάνουν το παιδί ανήσυχο για την οδοντιατρική, και αυτή του η αντίδραση διατηρείται μέχρι την ενηλικίωση. Σε άλλες μελέτες, σημαντικά περισσότεροι ασθενείς με φοβίες στο οδοντιατρείο είχαν ένα μέλος της οικογένειάς τους με μια μη ευνοϊκή συμπεριφορά προς την οδοντιατρική απ’ ότι συνέβαινε σε φυσιολογικούς ασθενείς. Άλλη επίσης εργασία δείχνει ότι περισσότερο από το 1/3 των ασθενών με φοβίες στο οδοντιατρείο είχαν τουλάχιστον ένα μέλος της οικογένειάς τους το οποίο φοβόταν την οδοντιατρική, συνήθως, το φοβισμένο μέλος ήταν η μητέρα. Εκτός της μητέρας, άλλα μέλη της οικογένειας, φίλοι αλλά και τα μέσα μαζικής ενημέρωσης συμβάλλουν σ’ αυτή την ανησυχία διαδίδοντας ανεπιθύμητες όψεις της οδοντιατρικής θεραπείας και διάφορες ιστορίες «τρόμου».

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του οδοντιάτρου και του προσωπικού του, συμβάλουν επίσης στην αύξηση της ανησυχίας του ασθενή ή στον περιορισμό της. Η ανησυχία των ασθενών αυξάνεται με τις προσβολές των οδοντιάτρων ή με τον φόβο της προσβολής, και είναι το ίδιο σημαντική παράμετρος τόσο σε ασθενείς με φοβίες όσο και χωρίς. Για παράδειγμα, ο Gale ρώτησε ασθενείς με μικρή και μεγάλη ανησυχία για τον οδοντίατρο, να ταξινομήσουν 25 αντικείμενα της οδοντιατρικής, με την σειρά που αυξάνουν την ανησυχία τους. Τρίτο στην κατάταξη ανάμεσα στα 25 ήταν η δήλωση: » Ο οδοντίατρος σου λέει ότι έχεις άσχημα δόντια, » και έβδομο ήταν: » Ο οδοντίατρος γελά όταν κοιτά τα δόντια σου. » Επίσης σε έρευνά τους οι D. S. Scott and R. Hirschman βρήκαν ότι το 10% θα δοκίμαζε τρόμο αν ο οδοντίατρος τους έλεγε ότι είχαν άσχημα δόντια.

Συγγραφείς: Τσομπάνογλου Ανδρέας & Νταμπαράκης Νίκος