ΤΟΠΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ Εγκυμοσύνη-θηλασμός (Προδημοσίευση από το νέο μου βιβλίο)

Εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη, είναι μια μοναδική περίοδος στην ζωή μιας γυναίκας. Η καλή στοματική της υγεία, είναι εξαιρετικά σημαντική για την συνολική της υγεία αυτής και του εμβρύου της. Η αρχική οδοντιατρική εξέταση ρουτίνας, είναι καλό να γίνεται πριν την εγκυμοσύνη. Ωστόσο και μετά είναι αρκετά συνηθισμένο, ο οδοντίατρος να αντιμετωπίζει εγκύους στην καθημερινή του πρακτική. Γενικά υπάρχει μια ανησυχία στην έγκυο και την οικογένεια της, για τον αν η οδοντιατρική θεραπεία είναι ασφαλής. Η απάντηση είναι ότι όχι μόνο είναι ασφαλής, αλλά και απαραίτητη. Η ιδανική περίοδος για πλήρη οδοντιατρική θεραπεία, είναι η αρχή του 2^ου τριμήνου (14^η με 20^η εβδομάδα)

Αν και δεν είναι στους σκοπούς του παρόντος συγγράμματος, για λόγους πληρότητας, πρέπει να πούμε ότι σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας, καμία απλή διαγνωστική ακτινογραφία, δεν έχει τέτοια δόση που να ενέχει κινδύνους για την ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου. Η πιο πρόσφατη μαρτυρία, λέει ότι μια δόση ιονίζουσας ακτινοβολίας μικρότερη των 5 rad, δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανώμαλης διάπλασης ή καθυστέρησης στην ανάπτυξη, από την στιγμή που λαμβάνονται τα προληπτικά μέτρα, δηλαδή μολύβδινη ποδιά και κολάρο για τον θυρεοειδή.

Όσον αφορά την χορήγηση φαρμάκων και ιδιαίτερα των τοπικών αναισθητικών, είναι γνωστό ότι τα φάρμακα διαχέονται μέσα από τον πλακούντα, αλλά δεν υπάρχει τεκμηρίωση ότι τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν τερατογενέσεις σε ανθρώπους. Ωστόσο όλα τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται με επιφυλάξεις κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γενικά καλό είναι, αν δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη, να αποφεύγεται η οδοντιατρική θεραπεία στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Για να βοηθηθούν οι λειτουργοί της υγείας, στην συνταγογράφηση φαρμάκων για την έγκυο γυναίκα, η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), έχει καθιερώσει έναν κώδικα κατηγοριοποίησης των φαρμάκων με βάση την δυνατότητα τους να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο. Η κατηγορία Α, περιλαμβάνει φάρμακα, που έχουν δοκιμαστεί σε ανθρώπους, και υπάρχει τεκμηρίωση ότι είναι 100% ασφαλή. Η λιδοκαΐνη και η Πριλοκαΐνη ανήκουν στην κατηγορία Β, το οποίο σημαίνει ότι μελέτες σε πειραματόζωα, δεν έχουν αποδείξει κάποιου είδους βλάβη στο έμβρυο, παρόλα αυτά δεν υπάρχουν επαρκώς και καλά τεκμηριωμένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε εγκύους. Από την στιγμή που οι μελέτες σε πειραματόζωα δεν είναι πάντα καθοριστικές για τερατογόνο δράση σε ανθρώπους, τα ανωτέρω φάρμακα, δεν πρέπει να χορηγούνται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, εκτός αν η δυνητική ωφέλεια στην μητέρα δικαιολογεί το ρίσκο για το έμβρυο. Η μεπιβακαΐνη, η αρτικαΐνη και η μπαπιβακαΐνη και η επινεφρίνη, ανήκουν στην κατηγορία C, το οποίο σημαίνει ότι είτε δεν έχουν γίνει μελέτες σε πειραματόζωα ή έχουν γίνει και έχει αποδειχτεί βλάβη στο έμβρυο και δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες. Τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη, εκτός αν το δυνητικό όφελος για την μητέρα δικαιολογεί το ρίσκο για το έμβρυο. Τέλος η κατηγορία D, περιλαμβάνει φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται στην εγκυμοσύνη.

Τοπική αναισθησία με αγγειοσυσπαστικό στην εγκυμοσύνη

Συνήθως οι οδοντίατροι προτιμούν να χορηγούν τοπική αναισθησία χωρίς αγγειοσυσπαστικό (μεπιβακαΐνη 3%). Εντούτοις, σύμφωνα με την παραπάνω ταξινόμηση της FDA, η μεπιβακαΐνη, ανήκει στην κατηγορία C, που σημαίνει φάρμακο που πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, ζυγίζοντας πάντα τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους. Η λιδοκαΐνη και η Πριλοκαΐνη, που ανήκουν στην κατηγορία Β σε συνδυασμό με αγγειοσυσπαστικά μπορούν να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη. Δόσεις επινεφρίνης μέχρι 0.1 mg (δηλαδή 10 ml τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100000), χορηγούμενες στην υγιή έγκυο, δεν επηρεάζουν δυσμενώς την ροή του αίματος στον πλακούντα αλλά και την κυκλοφορία του εμβρύου. Από την άλλη είναι γνωστό ότι η επινεφρίνη καταστρέφεται μέσα από την δίοδό της από την γαστροεντερική οδό.

Θηλασμός

Το έμβρυο εκτίθεται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση φαρμάκων κατά την διάρκεια της κύησης σε σχέση με αυτά που λαμβάνει μέσω του θηλασμού. Κατά συνέπεια, αν ένα φάρμακο θεωρείται αποδεκτό κατά την εγκυμοσύνη, είναι λογικό να συνεχιστεί η χρήση του και μετά κατά την διάρκεια του θηλασμού.

Η απέκκριση των φαρμάκων στο μητρικό γάλα, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου, δηλαδή μοριακό βάρος, λιποδιαλυτότητα, την pKa, την δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Από την στιγμή που τα τοπικά αναισθητικά είναι αδύνατες βάσεις (pKa 7.7 με 8.1) και το γάλα είναι ελαφρώς όξινο (pH 7.0), το γάλα μπορεί να λειτουργήσει σαν ιοντική παγίδα για τα τοπικά αναισθητικά.  Ωστόσο η πρακτική να σταματούν οι μητέρες τον θηλασμό και να απορρίπτουν το γάλα τους, από την στιγμή που λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα, είναι λανθασμένη και περισσότερο παραπέμπει στην άγνοια του θεράποντος γιατρού της για το πώς λειτουργούν τα φάρμακα που χορηγεί.

ΗΘΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ στην άσκηση της οδοντιατρικής (προδημοσίευση από το βιβλίο μου)

Η άσκηση της ιατρικής στην σύγχρονη κοινωνία, με τις αξίες που διαμορφώνονται, εγείρει σημαντικά ηθικά ζητήματα, που δεν πρέπει να περνάνε απαρατήρητα. Η πρόοδος του πολιτισμού και της τεχνολογίας, αλλά και η βελτίωση του επιπέδου ζωής στις αναπτυγμένες χώρες, η βελτίωση της πληροφόρησης και της συνειδητοποίησης των ασθενών, μέσα από τον τεράστιο όγκο δεδομένων μέσα από το διαδίκτυο, επιβάλλει στους λειτουργούς υγείας την απαίτηση για καλύτερες υπηρεσίες υγείας. Επιπρόσθετα, το νομοθετικό πλαίσιο, η μείωση της εμπιστοσύνης σε θεσμούς και αξίες, αλλά και η νομική διεκδίκηση από τον ασθενή των δικαιωμάτων του για μια καλύτερη περίθαλψη, κάνει την άσκηση της ιατρικής υπεύθυνη και ανθρωποκεντρική.

Πριν από 30 χρόνια, υπήρχε μικρός προβληματισμός για ηθικά ζητήματα στην άσκηση της ιατρικής, και η σχετική βιβλιογραφία ήταν περιορισμένη. Για παράδειγμα, ο αριθμός των αναφορών στο Medline γύρω από ηθικά ζητήματα ήταν 313, και αυξήθηκε σε 780 το 1989. Η πιο λογική εξήγηση, για αυτήν την αύξηση του ενδιαφέροντος, έχει να κάνει με τις τεχνολογικές εξελίξεις, που με πολύ μεγάλο κόστος, προσφέρουν μεγαλύτερη και καλύτερη ποιότητα ζωής. Έτσι, αναπόφευκτα τίθενται τα ερωτήματα, ποιος λαμβάνει τις υπηρεσίας υγείας, ποιος πληρώνει για αυτές και πως λαμβάνονται οι σχετικές αποφάσεις. Η τεράστια αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας είναι ένα άλλο μεγάλο θέμα. Αρκεί μόνο να πούμε, ότι στην Αμερική ενώ το 1960 τα χρήματα που ξοδεύονταν σε υπηρεσίες υγείας, ήταν το 5.9% του εθνικού προϊόντος, το 1990, διπλασιάστηκαν σε 12.2%. Έτσι, μπορούμε να καταλάβουμε, ότι όσο αυξάνεται η δαπάνη για τις υπηρεσίες υγείας, τόσο αυξάνεται και το ενδιαφέρον για ηθικά ζητήματα, που έχουν να κάνουν με την άσκηση της ιατρικής και το αν αξίζει τελικά όλη αυτή η δαπάνη. Για παράδειγμα, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες ξοδεύονται περίπου 2,5 φορές περισσότερα χρήματα ανά πολίτη, σε σχέση με την Μεγάλη Βρετανία, το προσδόκιμο ζωής και άλλοι παράμετροι υγείας, είναι περίπου ίδιοι. Στις αναπτυγμένες χώρες, μεγάλο μέρος των δαπανών για την υγεία καλύπτεται από το ασφαλιστικό σύστημα. Το ασφαλιστικό σύστημα από μόνο του, δημιουργεί ηθικά ζητήματα, σχετικά με το πόσο λογικές είναι οι δαπάνες υγείας και αν υπάρχει υπό- ή υπερθεραπεία. Στην χώρα μας δυστυχώς, δεν εκπαιδεύονται οι λειτουργοί υγείας επαρκώς σε θέματα που έχουν να κάνουν με την ηθική στην άσκηση της ιατρικής, με αποτέλεσμα να είναι απροετοίμαστοι να διαπραγματευθούν τα ηθικά διλλήματα, που μπαίνουν στην καθημερινότητα άσκησης της ιατρικής. Επιπλέον, η οικονομική κρίση με την μείωση των χρημάτων που είναι διαθέσιμα για την υγεία, αλλά και η συνακόλουθη μείωση  των εισοδημάτων των ιατρών, δημιουργεί πρόσθετα ηθικά προβλήματα στην καθημερινή πράξη.

Στην οδοντιατρική, η σχετική βιβλιογραφία πάνω σε ηθικά θέματα, είναι σχεδόν 15 χρόνια πίσω από αυτήν της ιατρικής. Ο μεγαλύτερος προβληματισμός, είναι περιορισμένος, αποκλειστικά σε μερικά άρθρα σε επιστημονικά περιοδικά, ενώ ένα βιβλίο είχε γραφτεί μόνο για το θέμα της έγγραφης συγκατάθεσης του ασθενή για την θεραπεία που πρόκειται να δεχτεί. Στην κλινική άσκηση της οδοντιατρικής, το ενδιαφέρον για ζητήματα ηθικής, είναι αρκετά διαφορετικό από την ιατρική και έχουν να κάνουν κυρίως με την ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης.

Σε σχέση με την τοπική αναισθησία, για παράδειγμα, η χρήση ή όχι αναισθησίας για την παρασκευή μιας κοιλότητας, είναι ένα θέμα που έχει και ηθικές διαστάσεις, όσον αφορά την λήψη μιας κλινικής απόφασης. Εκείνο που οι οδοντίατροι διδάσκονται, είναι να χορηγούν τοπική αναισθησία ως διαδικασία ρουτίνας, στην προετοιμασία μιας κοιλότητας, για να κάνουν το ασθενή να νιώθει άνετα. Η χρήση τοπικών αναισθητικών, μειώνει επίσης και το άγχος του οδοντιάτρου, γιατί μπορεί να εργαστεί χωρίς να νοιάζεται για το αν ο ασθενής πονάει. Έχει επίσης σαν αποτέλεσμα, καλύτερη ποιότητα περίθαλψης, διότι γίνεται καλύτερη αφαίρεση της τερηδόνας, κάτω από μια καλή τοπική αναισθησία. Οι οδοντίατροι εκτιμώντας όλα τα παραπάνω οφέλη, μπορεί να αρνηθούν να αναλάβουν ένα ασθενή, που είτε ζητάει να μην του γίνει τοπική αναισθησία, ή από την άλλη να πιέσει έναν απρόθυμο ασθενή να δεχτεί.

Έτσι λοιπόν με το παραπάνω παράδειγμα, μπορούμε να καταλάβουμε τα διλήμματα που τίθενται στην καθημερινή άσκηση της οδοντιατρικής, ανάμεσα σε αξίες όπως αυτή της μείωσης του πόνου και άλλες αξίες που μπορεί να ισχυριστεί ο ασθενής. Για παράδειγμα, ο ασθενής μπορεί να ισχυριστεί ότι φοβάται πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από το τοπικό αναισθητικό, μπορεί να τον ενοχλεί η διάρκεια που θα είναι μουδιασμένος, ή να είναι και ψυχολογικά έτοιμος να αντέξει τον πόνο. Η σύγκρουση αυτών των αξιών γιατρού και ασθενούς, μπορεί να καταλήξει σε παραβίαση της αυτονομίας ή αυτοβουλίας του ασθενή.

Μερικές φορές, δεν μπορεί κανείς εύκολα να διακρίνει το ηθικό από το νόμιμο. Από μια μεριά αυτά δεν φαίνεται να συγκρούονται. Το νομικό σύστημα πρέπει, από την μια να σεβαστεί το οδοντιατρικό λειτούργημα και από την άλλη να αφουγκραστεί  τις αξίες της κοινωνίας, ώστε το τελικό αποτέλεσμα να είναι η καλύτερη περίθαλψη. Όταν δεν υπάρχει αυτή η ισορροπία, είναι μερικές φορές δύσκολο να διακρίνει που αρχίζει η υπερβολή και τι τελικά ορίζεται σαν κακή άσκηση του λειτουργήματος μας. Για παράδειγμα, είναι νόμιμο ένας γενικός οδοντίατρος να προσφέρει μια άρτια ενημέρωση γύρω από θέματα ορθοδοντικά και να κατευθύνει με αυτόν τον τρόπο τον ασθενή του, αλλά είναι ανήθικο να το κάνει αυτό αν δεν έχει την απαραίτητη γνώση και εκπαίδευση. Ή πόση εκπαίδευση πρέπει να έχει ένας οδοντίατρος πριν ξεκινήσει να βάζει εμφυτεύματα στους ασθενείς του;

Εκείνο που κάνει ανήθικη την άσκηση της ιατρικής, είναι μια χαμηλή ποιότητα παροχής υγείας, χωρίς την σωστή ενημέρωση του ασθενή, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι προσδοκίες του ασθενή, χωρίς να συνεκτιμώνται οι ψυχολογικές, κοινωνικές, οικονομικές του περιστάσεις, με μόνο κίνητρο το οικονομικό όφελος. Ένα σημαντικό θέμα είναι και η πρόγνωση της παρεχόμενης θεραπείας και η δυνατότητα του ασθενή να διατηρήσει το αποτέλεσμα, την στιγμή που δεν έχει ενημερωθεί. Υπάρχουν και άλλα ζητήματα, που έχουν να κάνουν με την προβολή των υπηρεσιών υγείας, ένα νέφος γύρω από το τι πραγματικά γνωρίζει, σε τι έχει ειδικευτεί ο κάθε γιατρός, η υπερπληθώρα γιατρών σε ένα ιδιαίτερα ανταγωνιστικό περιβάλλον οικονομικής κρίσης, με φτωχοποιημένο μεγάλο μέρος του πληθυσμού, που είναι έξω από τους σκοπούς αυτού του σημειώματος.

Ένα θέμα που έχει να κάνει με τον σεβασμό της αυτονομίας του ασθενή, είναι αυτό της έγγραφης συγκατάθεσης. Αυτό έχει σαν λογική, ότι μπαίνει πρώτα απ’όλα η επιθυμία του ασθενή, να επιλέξει αυτός για την τεχνική ή το υλικό που θα χρησιμοποιηθεί σε αυτόν. Το σε ποιο επίπεδο πρέπει να είναι η πληροφόρηση που πρέπει να έχει, σε σχέση με την πιθανότητα να του συμβεί κάτι,  είναι ένα ζήτημα. Ένα άλλο ζήτημα, είναι η απαίτηση από τον ασθενή να βγάλει γερά δόντια, την στιγμή που τα οικονομικά του δεν του επιτρέπουν τίποτα περισσότερο από μια οδοντοστοιχία. Ή τι γίνεται όταν ο ασθενής ζητάει φαρμακευτική αγωγή, όταν ο γιατρός του κρίνει ότι δεν του είναι απαραίτητη; Τι γίνεται με την αντιμετώπιση  ασθενών που πάσχουν από AIDS, τι κάνουμε με αυτούς που στην μέση της θεραπείας δεν είναι τακτοποιημένοι οικονομικά, πρέπει ο γενικός οδοντίατρος να αντιμετωπίζει ειδικούς ασθενείς (ηλικιωμένους, άτομα με ειδικές ανάγκες, κλινήρεις κλπ);

Σκοπός του παρόντος σημειώματος ήταν να θέσει ηθικά διλήμματα που αντιμετωπίζουμε καθημερινά στην άσκηση του λειτουργήματος μας. Σίγουρα υπάρχουν τεράστια θέματα που δεν συζητήθηκαν, αλλά και οι λύσεις δεν είναι ούτε απλές, ούτε μοναδικές. Ωστόσο είναι καιρός να αρχίσει ένας προβληματισμός μέσα από τον ακαδημαϊκό χώρο που γίνεται η εκπαίδευση των οδοντιάτρων και από εκεί και πέρα μέσα στα συλλογικά όργανα. Συνήθως οι λύσεις που δρομολογούνται, έχουν να κάνουν με πειθαρχικές διώξεις των γιατρών, έχουν καθαρά τιμωρητικό χαρακτήρα, λειτουργούν κατασταλτικά και δεν βάζουν υποθήκες για οικοδόμηση γνώσεων, πρακτικών και χαρακτήρων που θα ανεβάσουν το ήθος το επαγγέλματος αλλά και την κοινωνική του προσφορά.