Μεμβράνες πάνω από μετεξακτικά φατνία. Πειραματικές μελέτες

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση μη απορροφήσιμης μεμβράνης

Σε μια μελέτη σε πειραματόζωα από τους Warrer και συν. (COIR 1991) σε μετεξακτικά φατνία, αυτά καλύφτηκαν από μεμβράνη Teflon, ενώ αντίθετα η ομάδα ελέγχου έμεινε ακάλυπτη κάτω από την σύγκλειση του τραύματος. 3 μήνες μετά η ιστολογική ανάλυση των πειραματικών θέσεων έδειξε πλήρη οστική αναγέννηση στα υψηλότερα σημεία των εμφυτευμάτων και πλήρη οστεοενσωμάτωση των τελευταίων. Εντούτοις, όποτε συνέβαινε αποκάλυψη των μεμβρανών πριν την πλήρη επούλωση, παρατηρήθηκε μικρότερη ποσότητα οστικής αναγέννησης, και η μυλική περιοχή των εμφυτευμάτων δεν οστεοενσωματώθηκε. Η ομάδα ελέγχου, παρουσίασε ελλειπή οστεοενσωμάτωση. Οι συγγραφείς οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η οστεοενσωμάτωση μπορεί να επιτευχθεί με προγνωσιμότητα  γύρω από εμφυτεύματα σε μετεξακτικά φατνία, τα οποία προηγουμένως είχαν καλυφτεί από μεμβράνη, με την προϋπόθεση ότι αυτή δεν θα έλθει σε επικοινωνία με την στοματική κοιλότητα. Παρόμοια ακριβώς ευρήματα είχαν και οι Becker και συν. (JOP 1991), Gotfredsen και συν. (JOMS 1993), Caudi και Meffert (JPRD 1991) και Caudil και Lancaster (J Oral Impl 1993). Η χρήση του PDGF και του IGF σε συνδυασμό με μεμβράνες e-PTFE δεν είχε διαφορά. (Becker και συν. JOP 1992) Επίσης ο συνδυασμός μεμβράνης και DFDB δεν βοήθησε.

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση απορροφήσιμης μεμβράνης

Πειραματικές μελέτες με χρήση μεμβρανών κολλαγόνου σε συνδυασμό με άμεση εμφύτευση έγιναν όσον αφορά την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Σε μια από αυτές (Alliot και συν. JOMI 1999) δεν παρατηρήθηκε σημαντική οστική αναγέννηση γύρω από αποκαλυμμένες σπείρες των εμφυτευμάτων. Περιορισμένα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν επίσης στην εργασία των Brunel και συν. (COIR 1998). O Mao και συν. (Chin Med Sci J 1997) μελέτησε την οστική αναγέννηση σε άμεσα εμφυτεύματα τόσο με απορροφήσιμες όσο και μη απορροφήσιμες μεμβράνες. Το μεγαλύτερο κέρδος σε ύψος οστού το είχε σε 2 περιοχές που δέχτηκαν μεμβράνες Gore-Tex(μη απορροφήσιμες) και που έμειναν καλυμμένες για όλο το διάστημα ελέγχου.

Σε όλες τις περιπτώσεις τοποθέτησης μεμβράνης δεν αναφέρομαι σε μελέτες σε ανθρώπους, γιατί προσωπικά θεωρώ τις μελέτες σε πειραματόζωα περισσότερο αξιόπιστες με την έννοια ότι τα αποτελέσματά τους μπορούν καλύτερα να αναπαραχτούν αλλά και η ιστολογία να γίνει με περισσότερη ακρίβεια χωρίς τους περιορισμούς (ηθικούς και μη) που αναγκαστικά θέτει η έρευνα.

Βιβλιογραφική ανασκόπηση της χρήσης μεμβρανών στην άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Το βασικότερο πρόβλημα σε σχέση με την οστική επούλωση γύρω από άμεσα τοποθετημένα εμφυτεύματα, είναι ο σχηματισμός συνδετικού ιστού. Ο ινώδης ιστός αναπτύσσεται 15 φορές πιο γρήγορα από το νέο οστούν. Έτσι, είναι προφανές ότι ο ινώδης ιστός νικά στον συναγωνισμό σε σχέση με το όποιο περιεμφυτευματικό έλλειμμα. Ο μηχανισμός με τον οποίο λαμβάνει χώρα αυτή η κυριαρχία πάνω στο οστούν δεν είναι πλήρως κατανοητός. In vitro μελέτες έδειξαν ότι οι ινοβλάστες παράγουν 1 ή περισσότερους παράγοντες που εμποδίζουν την κυτταρική διαφοροποίηση και την οστεογένεση. Η χρήση των μεμβρανών σε συνδυασμό με τις διαδικασίες άμεσης εμφύτευσης απομονώνουν το μετεξακτικό φατνίο από το εξωτερικό περιβάλλον, βοηθούν στην σταθεροποίηση του θρόμβου και στην διατήρηση χώρου για την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Επιπλέον, η μεμβράνη θεωρείται ότι αποκλείει την βακτηριακή εισβολή και συγκρατεί το επιθήλιο από την διήθηση του ελλείμματος.

Βέβαια στην βιβλιογραφία για την χρήση των μεμβρανών σε συνδυασμό με την τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων υπάρχει συχνή διαμάχη. Το θέμα είναι να βάλει κανείς ή να μην βάλει μεμβράνη, και πότε και πως πρέπει να γίνει αυτό. Από την μια ιστολογικά ευρήματα πλήρους οστεοποίησης του χώρου ανάμεσα στο εμφύτευμα και το φατνίο αναφέρονται μόνο σε έρευνες με χρήση μεμβρανών. Από την άλλη, άλλοι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι λόγω της πιθανότητας αποκάλυψης ή φλεγμονής της μεμβράνης, η χρήση αυτών δεν θα πρέπει να γίνεται ρουτίνα στην άμεση εμφύτευση. Έτσι, για παράδειγμα μπορούμε να αποκλείσουμε την χρήση τους σε περιπτώσεις με παχιά οστικά τοιχώματα ή περιπτώσεις με ελάχιστο κενό ανάμεσα στο εμφύτευμα και το γύρω οστούν. Παρ’όλα αυτά μέχρι σήμερα δεν υπάρχει τεκμηριωμένη ιστολογική εργασία, ότι η χρήση οστικού μοσχεύματος και μόνο οδηγεί σε πλήρη οστεοενσωμάτωση σε όλη της περιοχή γύρω από το άμεσο εμφύτευμα. Το αντίθετο, δηλ. τοποθέτηση μεμβράνης   χωρίς μόσχευμα έχει προταθεί από μερικούς συγγραφείς.

Περισσότερα όμως για το θέμα αυτό στο αυριανό άρθρο…

Αντιμετώπιση οστικών ελλειμμάτων με μόσχευμα και χωρίς μεμβράνη

Ένα αρκετά ενδιαφέρον υλικό, που ανήκει στην κατηγορία β-TCP με εφαρμογές στην διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου αλλά και στην αντιμετώπιση των μεσοριζικών θυλάκων είναι το Easy graft. Έχει το πλεονέκτημα ότι είναι εγχεόμενο αλλά και ότι τα κοκκία του μοσχεύματος στερεοποιούνται στην θέση τοποθέτησης και έτσι δεν χρειάζεται η τοποθέτηση μεμβράνης. Βέβαια χρειάζομαι την άποψη αυτών που το έχουν ή θα το χρησιμοποιήσουν.

Περισσότερες πληροφορίες:

http://www.degradable.ch/dental/pdf/EasyGraft_e.pdf, αλλά και στον έλληνα προμηθευτή

http://www.dentalmarket.gr/view.php?id=428&page=3&cat=3&subcat=0&subsubcat=0

 

 

Επιλογή του κατάλληλου τύπου μοσχεύματος για την διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου

Η επιτυχής τοποθέτηση και επιβίωση των εμφυτευμάτων στα μετεξακτικά φατνία που έχουν δεχθεί κάποιο είδος μοσχεύματος εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την ενσωμάτωση/απορρόφηση του μοσχεύματος και δημιουργία νέου ώριμου οστού ικανού να εξασφαλίσει την οστεοενσωμάτωση.
Υπάρχουν ιστομορφομετρικές μελέτες πο δείχνουν ότι το τοποθετηθέν μόσχευμα(ανόργανο ξενομόσχευμα) έχει απορροφηθεί πλήρως και έχει αντικατασταθεί από ώριμο οστούν. Η απορρόφηση ή μη του μοσχεύματος εξαρτάται από το είδος αυτού. Αν για παράδειγμα χρησιμοποιήσουμε ένα κεραμικό μόσχευμα,π.χ. υδροξυαπατίτη ο οποίος έχει προκύψει με την διαδικασία sintering(θέρμανση σε πολύ υψηλή θερμοκρασία,συνήθως 1100 βαθμούς κελσίου), τότε αυτός δεν θα απορροφηθεί και το φατνίο είναι “ακατάλληλο” για τοποθέτηση μοσχεύματος.Προκύπτει αυτό που ο συνάδελφος ονόμασε ως “μπετόν αρμέ”. Αυτό το είδος μοσχεύματος είναι κατάλληλο για αποκατάσταση του όγκου φατνιακής ακκρολοφίας ή ακόμη και ενός φατνίου, όταν όμως δεν πρόκειται να γίνει τοποθέτηση εμφυτευμάτων στο μέλλον.
Γίνεται αντιληπτό λοιπόν ότι η επιλογή ενός τύπου μοσχεύματος για διατήρηση του όγκου ενός μετεξακτικού φατνίου με σκοπό την τοποθέτηση εμφυτεύματος είναι πολύ σημαντικός παράγοντας.

Διατήρηση του όγκου του μετεξακτικού φατνίου. Υλικά και διαδικασίες

Η απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από μια εξαγωγή είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται συχνά με επιπτώσεις στην μετέπειτα δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτεύματος ή στην αισθητική. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εξαγωγή του δοντιού σημαίνει απώλεια σε ύψος 40 % και σε εύρος 60 % τους πρώτους 6 μήνες. Συστηματικές καταστάσεις όπως οστεοπόρωση, παθήσεις των νεφρών, αγγειακές και ενδοκρινικές διαταραχές, μπορούν να επιταχύνουν την απώλεια οστού. Επιπρόσθετα ασκούμενες δυνάμεις από βρουξισμό, κινητές προσθετικές εργασίες,  και  υπερφόρτιση από μασητικές δυνάμεις συμβάλλουν και αυτές σε περαιτέρω απώλεια οστού. Μεγάλο ενδιαφέρον έτσι για εμάς τους κλινικούς παρουσιάζουν όλες οι τεχνικές για την διατήρηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης και κατ’επέκταση του περιγράμματος των μαλακών ιστών. Οι διάφορες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια οστού είναι σε μεγαλύτερο βαθμό στο οριζόντιο επίπεδο πράγμα που επηρεάζει δυσμενώς της αισθητική ειδικά σε άτομα με λεπτό βιότυπο ούλων. Έτσι ειδικά στην αισθητική περιοχή όπου υπάρχει και απώλεια θηλών δεν μας ενδιαφέρει μόνο η επιτυχής οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος αλλά και η αισθητική.