Σας γνωστοποιώ ότι ήδη είναι σε λειτουργία το site για την υποβολή εργασιών για το 28ο ΠΟΣ.
Σας υπενθυμίζω ότι η ημερομηνία λήξης υποβολής περιλήψεων των εργασιών είναι η 30 η Μαίου.
Η διεύθυνση με όλες τις πληροφορίες για το συνέδριο είναι:
Επιπλοκές της επέμβασης ανύψωσης
· Ποσοστό διατρήσεων 30 %
Παράγοντες επιβαρυντικοί για διατρήσεις:
· Στενό ιγμόρειο
· Λεπτή μεμβράνη
· Ύπαρξη διαφραγμάτων
·
· Το παράθυρο να γίνεται πιο κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα του ιγμόρειου ώστε να βλέπετε καλύτερα μια πιθανότερη διάτρηση που είναι πιο πιθανό να συμβεί εκεί.
· Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του πάχους της μεμβράνης και της πιθανότητας διάτρησης. Όταν το πάχος της μεμβράνης <1.5 mm η μεμβράνη είναι λεπτή.
Σχετικά με το διάφραγμα στο ιγμόρειο υπάρχει το άρθρο των Velasquez-Plata, D., L. R. Hovey, et al. (2002). «Maxillary sinus septa: a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis.» Int J Oral Maxillofac Implants 17(6): 854-60.
· Το διάφραγμα είναι στο πλάγιο τοίχωμα χαμηλό και αυξάνει προς το εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου. Στην πανοραμική φαίνεται σαν μια λευκή γραμμή. Η ύπαρξη πολλαπλών διαφραγμάτων είναι σπάνια. Σπάνια χωρίζουν το ιγμόρειο σε τμήματα.
· Ενέργειες επι υπάρξεως διαφράγματος: δημιουργία μεγαλύτερου οστικού παράθυρου, πλήρης οστεοτομία με αφαίρεση της οστικής νησίδας, σχήμα του παράθυρου νεφροειδές (kidney–bean shaped window)
Τροποποίηση του σχήματος της οστεοτομίας
· Όταν το χρώμα κάτω από την οστεοτομία είναι λευκό αυτό σημαίνει ότι βρίσκομαι κοντά σε διάφραγμα ή στην φατνιακή ακρολοφία
· Κάνοντας στο οστούν μικρές οπές για να φανεί το υποκείμενο μπλέ και συνδέοντας τις δίνω στο παράθυρο το σωστό σχήμα
Διόρθωση των πιθανών διατρήσεων
· Οι διατρήσεις στο ανώτερο τμήμα είναι και οι πιο δύσκολες επειδή κινούνται προς το εγγύς τοίχωμα του ιγμορείου
· Εφάρμοσε την μεμβράνη ώστε να δημιουργήσεις μια νέα οροφή.
· Η μεμβράνη να μην ακουμπάει στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου ώστε να υπάρχει αρκετή αιμάτωση
· Οι διευθετήσεις στην μεμβράνη να γίνουν πριν την τοποθέτηση του μοσχεύματος
· Αν γίνει διάτρηση συνεχίζεται η αποκόλληση πίσω από την διάτρηση
· Αλλαγή την θέσης του οστικού παράθυρου ώστε να παρακαμφθεί η διάτρηση
· Απωθείται η διάτρηση στην κορυφή και τοποθετείται μεμβράνη από κάτω
· Μερικές φορές η μεμβράνη γλιστράει και πρέπει να σταθεροποιηθεί. Τρόποι σταθεροποίησης: δίπλωμα (folding), αναστροφή (tacking), συρραφή (suturing)
Συρραφή μεμβράνης
· Δημιουργία οπών στο οστούν, ανάρτηση της μεμβράνης με ράμμα Vicryl 3/0, ουσιαστικά με τα ράμματα δεν κλείνουν πλήρως οι οπές αλλά δημιουργείται ένα ικρίωμα με τα ράμματα
· Στην παρακάτω εργασία αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας ανάλογα της ύπαρξης διάτρησης: Proussaefs, P., J. Lozada, et al. (2004). «Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study.» Int J Oral Maxillofac Implants 19(3): 413-20.
Η επιβίωση των εμφυτευμάτων ήταν ανώτερη στις περιοχές χωρίς διάτρηση (100%) σε σύγκριση με αυτές στις οποίες ε(69.56%)
· Άλλη εργασία των Schwartz-Arad, D., R. Herzberg, et al. (2004). «The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival.» J Periodontol 75(4): 511-6. Εδώ το ποσοστό επιτυχίας των εμφυτευμάτων ήταν 95,5 %.
Επιπλοκές
· Μετεγχειρητικό οίδημα
· Πιθανότητα φλεγμονής μέχρι 20 %
Προεγχειρητικά μέτρα προφύλαξης:
· Προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών
· Καλή επιλογή περιστατικών
· Καλή εγχειρητική τεχνική
· Άλλο χειρουργικό σετ για ιγμόρειο από αυτό της τοποθέτησης εμφυτευμάτων
Αιτιολογία φλεγμονής:
· Προυπάρχουσα φλεγμονή του ιγμόρειου
· Φλεγμονή περιακρορριζικής, περιοδοντικής αιτιολογίας
· Επιμόλυνση του χειρουργικού πεδίου λόγω και του αυξημένου χρόνου επέμβασης
Αντιβιοτική προφύλαξη:
· Augmentin 500 mg X 7-10 μέρες
· Amoxicillin 500 mg X 7-10 μέρες
· Clindamycin 300 mg X 7-10 μέρες
· Εργασία των Wagenberg & Froum JOMI 2005;21:71-80 έδειξε ότι υπάρχει 3,3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας λόγω αυξημένης πιθανότητας φλεγμονής σε ασθενείς που δεν μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν πενικιλίνη μετεγχειρητικά λόγω αλλεργίας.
Φλεγμονές (όταν στην πανοραμική υπάρχει μαύρη τρύπα)
3 επίπεδα θεραπείας:
· αλλαγή του σχήματος των αντιβιοτικών
· χορήγηση αντιβιοτικών + τομή και παροχέτευση στο σημείο του κλυδασμού (αν δεν αλλάξει κάτι σε 2 μέρες προχωρούμε στο επόμενο επίπεδο)
· αφαίρεση του υλικού του μοσχεύματος + χορήγηση αντιβιοτικών. Η διαδικασία είναι η ίδια με την διαδικασία ανύψωσης, δεν τοποθετείται ούτε μεμβράνη, ούτε μόσχευμα. Μετά από 4 μήνες μπορούμε να ξαναεπέμβουμε με κρημνό μερικού πάχους ώστε να έχουμε να κάνουμε με ένα παχύ μαλακό ιστό.
1. Wallace, S. S. and S. J. Froum (2003). «Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review.» Ann Periodontol 8(1): 328-43.
Η ανασκόπηση αυτή μελέτησε το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων στην οπίσθια άνω γνάθο μετά από ανύψωση ιγμορείου και χωρίς αυτήν. Στα κριτήρια που τέθηκαν ήταν εργασίες με τουλάχιστον 20 επεμβάσεις με μια περίοδο ελέγχου τουλάχιστον 1 χρόνο. Το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων σε ιγμόρεια ανυψωμένα με την τεχνική του παράθυρου και χρήση μεμβράνης κυμάνθηκε μεταξύ 61.7% και 100%, με έναν μέσο όρο 91.8%. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων σε ανύψωση ήταν παρόμοια με αυτά χωρίς. Τα αδρά εμφυτεύματα έχουν υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης από τα τορνευτά. Τα εμφυτεύματα σε ιγμόρεια ανυψωμένα με χρήση κοκκιωδών μοσχευμάτων είχαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από αυτά με τοποθέτηση μπλοκ. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν καλύτερα με την τοποθέτηση μεμβράνης στο οστικό παράθυρο. Η χρήση των αυτογενών μοσχευμάτων δεν επηρέασε ρα ποσοστά επιβίωσης. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στις διαδικασίες άμεσης και καθυστερημένης τοποθέτησης, και τον τύπο της αδρής επιφάνειας. Δεν υπάρχει αρκετή πληροφορία για να τεκμηριώσει τα αποτελέσματα της χρήσης των αιμοπεταλιακών PRP.
2. Del Fabbro, M., T. Testori, et al. (2004). «Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus.» Int J Periodontics Restorative Dent 24(6): 565-77.
Συστηματική μελέτη της βιβλιογραφίας από 1986 με 2002 για τα ποσοστά επιβίωσης των ριζόμορφων εμφυτευμάτων σε ανυψωμένα ιγμόρεια. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης σε 39 μελέτες ήταν 91.49%. Η βάση δεδομένων αφορούσε 6,913 εμφυτεύματα σε 2,046 ασθενείς με χρόνο ελέγχου της φόρτισής τους από 12 σε 75 μήνες. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων ήταν 87.70% με χρήση μοσχευμάτων 100% αυτογενούς οστού, 94.88% με σύνδεση αυτογενούς οστού με διάφορα υποκατάστατα του οστού και 95.98% με χρήση μόνο υποκατάστατων του οστού.
· Βλέπουμε σε αυτές τις εργασίες 3 παράγοντες που εμπλέκονται στα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων: το μόσχευμα (προτιμότερο το τεμαχισμένο-particulate), ο τύπος του εμφυτεύματος (προτιμότερη η τραχειά επιφάνεια με ποσοστό 94,6 %) και η τοποθέτηση η μη μεμβράνης. Σε σχέση με την τοποθέτηση μεμβράνης υπάρχουν εργασίες που τεκμηριώνουν την χρήση της όπως αυτές των:
· Tarnow 2000 (με μεμβράνη 100 %, χωρίς 92,6 % )
· Τawil 2001 ( με μεμβράνη 93,1%, χωρίς 78,1 % )
· Froum 1998 ( με μεμβράνη 99,2%, χωρίς 96,3 % )
· Wallace, S. S., S. J. Froum, et al. (2005). «Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses.» Int J Periodontics Restorative Dent 25(6): 551-9. Σε αυτήν την εργασία βρήκαν ότι ο συνδυασμός τεμαχισμένου οστού και μεμβράνης δίνει ποσοστά επιτυχίας 93,6 % (χωρίς μεμβράνη 88,7 %).
Τα ποσοστά επιτυχίας από τον συνδυασμό αδρής επιφάνειας εμφυτεύματος και τεμαχισμένου οστού και μεμβράνης ήταν 98,6 %.
Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ποσοστά επιτυχίας από την τοποθέτηση αυτόλογου οστού, συνθετικού (bone replacement graft), τύπου επιφάνειας εμφυτεύματος (πλήν των τορνευτών-machined), και του χρόνου στον οποίο έγινε η φόρτιση των εμφυτευμάτων (περίπου στον ένα χρόνο).
Τα χαρακτηριστικά του ξενομοσχεύματος είναι:
1. οστεοαγωγιμότητα (osteoconductive)
2. απορροφάται αργά (στους 6-12 μήνες παραμένει αναλλοίωτο το 28 %, η δημιουργία ζωτικού οστού με το Bio–Oss είναι 23 %)
3. δεν εμπλέκεται στην διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης (ο Τarnow έδειξε ότι δεν υπάρχει ξενομόσχευμα σε επαφή με την επιφάνεια του εμφυτεύματος)
Όταν υπάρχει 1 mm οστό στην φατνιακή απόφυση η διαφορά του αυτογενούς από το ξενομόσχευμα είναι στον χρόνο αναμονής που για το αυτογενές είναι 9 μήνες ενώ για το ξενομόσχευμα μπορεί να είναι 10-12 μήνες.
Τα πλεονεκτήματα των ξενομοσχευμάτων:
· σχηματισμός οστού 25 %
· το 25 % παραμένει μετά 1 χρόνο
· δεν εμπλέκεται στην διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης
· το μέγεθος των τεμαχίων του επιτρέπει την ανάπτυξη αγγειακής τροφοδοσίας
· Δεν υπάρχουν διαφορές από την χρήση του Bio–Oss στην ανύψωση ιγμορείου είτε με απορροφήσιμη ή μη μεμβράνη όπως φαίνεται από την εργασία των Wallace, S. S., S. J. Froum, et al. (2005). «Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses.» Int J Periodontics Restorative Dent 25(6): 551-9. Σε σχέση με την επιβίωση των εμφυτευμάτων δεν υπάρχουν επίσης διαφορές (97,6 % με 97,8 %)
· Το περιόστεο δεν είναι οστεογεννητικό
· Αν χρησιμοποιείς μπλόκ μοσχεύματος μπορείς και να μην χρησιμοποιήσεις μεμβράνη (ή και μπορείς)
· Μην χρησιμοποιείτε το αφαλατωμένο κατεξυγμένο και αποξηραμένο οστούν (demineralized freezed dried bone) διότι έχει αποδειχτεί ότι χάνεται το 30 % του όγκου του μοσχεύματος και εμείς στην οστική αναγέννηση χρειαζόμαστε το ανόργανο του οστού.
· Οι Cho et al σε εργασία που υποβλήθηκε για δημοσίευση το JPRD Sept 2005 βρήκαν ότι σε σχέση με την επιφάνεια του εμφυτεύματος τα ποσοστά επιτυχίας ήταν για την αδρή επιφάνεια 95,6 % και στην λεία επιφάνεια 70,2 %. Αναλυτικά σε σχέση με το είδος της επιφάνειας ήταν ΗΑ 90 %, SLA 96,1 %, TPS 94,7 %, Ti–blasted 96,4 %.
· Όλες οι διαδικασίες για την ανύψωση των ιγμόρειων μπορούν να γίνουν με 3 εργαλεία
· Έχουν προταθεί νέοι τρόποι για την αύξηση του οστού, το PRP και η βιομιμητική (biomimetics)
To PRP στην ανύψωση του ιγμόρειου
Η υπάρχουσα μαρτυρία δεν είναι επαρκής που να υποστηρίζει την χρήση του με επιτυχία
1. Froum, S. J., S. S. Wallace, et al. (2002). «Effect of platelet-rich plasma on bone growth and osseointegration in human maxillary sinus grafts: three bilateral case reports.» Int J Periodontics Restorative Dent 22(1): 45-53. Η ιστομορφομετρική μελέτη έδειξε ότι η προσθήκη platelet–rich plasma στα μοσχεύματα δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά είτε στην δημιουργία ζωντανού οστού .η στην επαφή οστού-εμφυτεύματος
2. Raghoebar, G. M., J. Schortinghuis, et al. (2005). «Does platelet-rich plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for augmentation of the maxillary sinus floor?» Clin Oral Implants Res 16(3): 349-56. Σε αυτήν την μελέτη δεν παρατηρήθηκε κανένα πλεονέκτημα της δράσης του PRP στην επούλωση και την αναδιοργάνωση του οστού. Η εργασία προτείνει ότι το PRP δεν έχει επιπρόσθετη συμβολή στην προώθηση της επούλωσης σε ελλείματα μη κρίσιμου μεγέθους.
· Η μεμβράνη που γίνεται από το PRP δεν αποτελεί έναν φραγμό για τις διαδικασίες της οστεογέννεσης
· Οι Boyne et al, εργασία υποβληθείσα στο JOMI 2005, υποστηρίζουν ότι μόνο το 83-88 % έχει την επαρκή πυκνότητα οστού για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων
· Άλλοι τρόποι που υπόσχονται πολλά για το μέλλον είναι το PDGF-β και τα μεσεγχυματικά κύτταρα (mesenchymal stem cells)
· Στην αισθητική ζώνη τοποθετούμε στενά κατά το δυνατόν εμφυτεύματα.
· Όταν η απόσταση του οστού από το μεσοδόντιο σημείο επαφής είναι <5 mm το πάχος της μεσοδόντιας θηλής είναι κατά μέσο όρο 3,4 mm.
· Στην αισθητική περιοχή για την διατήρηση της θηλής μην βάζετε εμφυτεύματα το ένα δίπλα στο άλλο αλλά είναι προτιμότερα τα κρεμαστά δόντια στα εμφυτεύματα για την αποκατάσταση.
Σχεδιασμός του κρημνού για την ανύψωση του ιγμορείου
Τομή στην κορυφή της φατνιακής απόφυσης ή ελαφρά υπερώια. Σε καμία περίπτωση η τομή δεν πρέπει να βρίσκεται κοντά ή πάνω στην οστεοτομία, την μεμβράνη ή το οστικό παράθυρο.
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι πρόσβασης στο ιγμόρειο:
· Ο μεντεσές πάνω (superior hinge)
· Πλήρης αφαίρεση της οστικής νησίδας (complete)
· Διόρθωση του ύψους αποκόλλησης προς τα πάνω (elevated)
· Με πιεζοχειρουργική
Hinge osteotomy
Περιγράφηκε από: Wood, R. M. and D. L. Moore (1988). «Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement.» Int J Oral Maxillofac Implants 3(3): 209-14.
· Με ένα μολύβι Νο 2 γίνεται το σχέδιο της οστεοτομίας
· Διαμάντι # 8 (diamond carbide) και φαίνεται από κάτω η σκιά της μεμβράνης. H εγγλυφίδα πηγαίνει μπρος-πίσω και όχι προς τα μέσα. Στο οπίσθιο τμήμα του παράθυρου το οστούν είναι παχύτερο και η αύλακα θέλει περισσότερο εύρος για καλύτερη ορατότητα.
· Στα μεμονωμένα δόντια δεν υπάρχει αρκετός χώρος για την δημιουργία του παράθυρου και υπάρχει και το πρόβλημα των ακρορριζίων των διπλανών δοντιών.
· Εργαλείο Hu–Friendy KRA-3 (currete) όχι το οξύ άκρο, πίεση με το πίσω μέρος του εργαλείου. Το εργαλείο πρέπει να είναι σε συνεχή επαφή με το οστούν. Αν βλέπεις ότι υπάρχει τάση στην μεμβράνη (tension lines) πρόσεχε μην σχιστεί η μεμβράνη
· Εργαλείο Hu-Friendy IMP7044K (wider, bigger, longer)
· Μέγεθος παράθυρου περίπου 10-20 mm. Δεν υπάρχει κανένα βραβείο για ένα μικρό παράθυρο. Υπάρχει καλύτερη πρόσβαση με μια ευρεία οστεοτομία
· Εργαλείο Hu–Friendy CS6562 K13 στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου.
· Τοποθέτηση του μοσχεύματος με σύριγγα, λίγο στεγνό-λίγο υγρό. Γεμίζουμε πρώτα το πρόσθιο τοίχωμα επειδή είναι στενό. Μετά αποδίδουμε το παρειακό περίγραμμα με την πλήρωση του υλικού. Η ύγρανση γίνεται με το αίμα του ασθενούς.
· Συρραφή. Προσοχή στην επαναφορά του κρημνού να μην φύγει από την θέση της η μεμβράνη.
Σχέδιο της οστεοτομίας
· Η απελευθέρωση της μεμβράνης γίνεται με το εργαλείο KRA-3
Complete osteotomy
· H πρώτη αναφορά: Boyne, P. J. and R. A. James (1980). «Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.» J Oral Surg 38(8): 613-6.
· Αφορά την πλήρη αφαίρεση του οστικού παράθυρου.
· Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις ύπαρξης διαφραγμάτων στο ιγμόρειο. Γενικά υπάρχει καλύτερη πρόσβαση, βλέπεις καλύτερα αυτό που κάνεις.
·
Elevated osteotomy
· Μπορώ να τοποθετήσω το μόσχευμα μου σε ψηλότερη θέση.
· Μια ένδειξη είναι η ύπαρξη της οπίσθιας φατνιακής αρτηρίας, όπου το αγγείο είναι στο πλάγιο τοίχωμα του ιγμόρειου.
· Για τις αναστομώσεις της αρτηρίας: Solar, P., U. Geyerhofer, et al. (1999). «Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures.» Clin Oral Implants Res 10(1): 34-44.
· Σε αιμορραγία από την διάτρηση της αρτηρίας συνεχίζουμε να δουλεύουμε αποκολλώντας την μεμβράνη του ιγμόρειου, βάζουμε το μόσχευμα και στην συνέχεια σταματά το αίμα. Δεν γνωρίζουμε αν αυτό οφείλεται στο μόσχευμα ή στο ότι μετά από 20 λεπτά που κρατά αυτή η διαδικασία αυτό θα συνέβαινε ούτως ή άλλως. Κανείς από τους ασθενείς πάντως δεν αιμορράγησε μετά την αποχώρησή του από το ιατρείο.
Αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμόρειου
· Ο σχηματισμός οστού στο ιγμόρειο είναι 1 mm το μήνα. Το ιγμόρειο μπορεί να έχει εύρος 30 mm, ιδιαίτερα στην οπίσθια περιοχή που είναι περισσότερο ευρύ. Ο όγκος του τοποθετούμενου μοσχεύματος για εμφύτευμα 15 mm είναι 5,46 cc.
· Τι πρέπει να προσέχουμε στην αποκόλληση της μεμβράνης: Η αναπνοή του ασθενούς σπρώχνει την μεμβράνη από την πίεση του αέρα και αυτό μειώνει τον ελεύθερο χώρο για την οστική αναγέννηση. Επειδή το ακρορρίζιο του εμφυτεύματος είναι κοντά στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου αν δεν σηκωθεί σωστά η μεμβράνη τρυπώντας για να βάλουμε το εμφύτευμα μπορεί να βρεθούμε στον αέρα. Χρειάζεται σε κάθε περίπτωση καλή αναρρόφηση μέσα στο ιγμόρειο για να έχουμε καλή ορατότητα.
· Δεν υπάρχουν από την διαδικασία της ανύψωσης του ιγμόρειου επιπτώσεις στην λειτουργία του ιγμόρειου όπως φαίνεται και από την εργασία τωνTimmenga, N. M., G. M. Raghoebar, et al. (2003). «Maxillary sinus floor elevation surgery. A clinical, radiographic and endoscopic evaluation.» Clin Oral Implants Res 14(3): 322-8.
· Δεν υπάρχουν επίσης επιπτώσεις στην φώνηση όπως φαίνεται από την εργασία των Tepper, G., R. Haas, et al. (2003). «Effects of sinus lifting on voice quality. A prospective study and risk assessment.» Clin Oral Implants Res 14(6): 767-74.
Μεγιστοποίηση της ωρίμανσης του μοσχεύματος
· Περιόρισε τον όγκου του απαιτούμενου μοσχεύματος
· Δημιουργία αρκετά μεγάλου παράθυρου για την χωρίς επιπλοκές ανύψωση της μεμβράνης του ιγμόρειου. Είναι καλύτερα να θυσιάζεις οστούν.
· Ανύψωσε την μεμβράνη από το εγγύς τοίχωμα
· Τοποθέτησε μεμβράνη πάνω από το οστικό παράθυρο.
Ο τάφος του Ιησού είναι άδειος!!! Το γεγονός αυτό που συνέβηκε πριν από 2000 χρόνια, στις μέρες μας, θα αποτελούσε μεγάλη είδηση αυτή σε όλα τα ειδησεογραφικά πρακτορεία. Δεν ήταν η πρώτη φορά που συνέβαινε αυτό. Ο ίδιος ο Ιησούς είχε αναστήσει μόλις πριν από 7 μέρες τον φίλο του Λάζαρο, αλλά και άλλους όπως την θυγατέρα του Ιάειρου, αλλά και τον γιό της χήρας της πόλης Ναίν. Όμως αυτήν την φορά τα πράγματα ήταν διαφορετικά. Όλοι αυτοί κάποια στιγμή στην συνέχεια πέθαναν, ενώ ο Ιησούς εξακολουθεί να ζει αναστημένος και επηρεάζει τις ζωές εκατομμυρίων ανθρώπων.
Πέρασε από την ιστορία της ανθρωπότητας και άφησε ανεξίτηλα τα σημάδια της παρουσίας του. Μίλησε όπως κανένας άλλος. Με εξουσία και απλότητα είπε, ότι αυτός και ο Θεός πατέρας του ήταν ένα και όποιος τον είχε δει, ήταν σαν να έχει δει τον πατέρα. Αν δεν ήταν παρανοϊκός, ή απατεώνας τότε θα πρέπει να ήταν αυτό που διακήρυττε. Προκάλεσε τους θεολόγους της εποχής του, κάνοντας παρέα με πόρνες και τελώνες, παραβιάζοντας όταν υπήρχε ανθρώπινη ανάγκη, συστηματικά τις εντολές του θρησκευτικού νόμου, ισχυριζόμενος ότι κανείς δεν μπορεί να τον ελέγξει σε τίποτα από ηθικής απόψεως. Στο τέλος για να τον καταδικάσουν το μόνο που μπόρεσαν να κάνουν, ήταν να επιστρατέψουν ψευδομάρτυρες σε μια δίκη παρωδία, όπου το αποτέλεσμα ήταν γνωστό πριν από την διεξαγωγή της.
Πέθανε γυμνός, βασανισμένος και εγκαταλειμμένος από όλους και πάνω στον σταυρό το μόνο που βρήκε να πει, ήταν να ζητήσει από τον πατέρα του να συγχωρήσει τους σταυρωτές του. Όλες οι λεπτομέρειες που αφορούσαν την ζωή του, είχαν ήδη προφητευθεί με εκπληκτική ακρίβεια, ήταν γραμμένες στην Παλαιά Διαθήκη και εκπληρώθηκαν κατά γράμμα. Από το ότι θα γεννηθεί από παρθένο στην πόλη Βηθλεέμ, θα ζήσει στην Γαλιλαία, μέχρι και με τι τρόπο θα πεθάνει ότι δηλαδή θα αποδοκιμαστεί, θα σταυρωθεί, θα μοιραστούν τα ρούχα του με κλήρο, θα πιεί ξύδι, θα τρυπηθεί η πλευρά του χωρίς να σπάσουν τα μέλη του και τέλος θα ταφεί στον τάφο ενός πλουσίου.
Κανείς δεν μπορεί να αμφισβητήσει ότι ήταν από κάθε άποψη ξεχωριστός. Ενέπνευσε τις ζωές εκατομμυρίων ανθρώπων, πολλοί από τους οποίους έδωσαν την ζωή τους με μαρτυρικό τρόπο στο διάβα της ιστορίας. Θα μπορούσα να γράφω σελίδες ολόκληρες για αυτόν όμως θα σταματήσω για να πω κάτι που για μένα είναι περισσότερο σημαντικό. Παρά τις αναρίθμητες αποδείξεις, που είναι ιστορικές, θεολογικές, λογικές υπάρχει ένας τρόπος να προσεγγίσεις το μυστήριο της ενανθρώπισης του Θεού και του λόγου της παρουσίας του στον κόσμο και αυτό είναι η πίστη. Αν δεν πιστέψεις ότι ήρθε για σένα για να σε σώσει δεν μπορεί να εισέλθει με το ζόρι στην ζωή σου. Ο Θεός σέβεται την ελευθερία σου και την απόφαση σου για το πώς θα ζήσεις. Δεν ήρθα να καλέσω τους δίκαιους αλλά τους αμαρτωλούς σε μετάνοια είπε. Η αμαρτία εισήλθε με τον πρώτο άνθρωπο στην ανθρωπότητα, απλώθηκε σαν μια μολυσματική ασθένεια και το αποτέλεσμα της ήταν η αποξένωση από το πρόσωπο του Θεού και ο θάνατος. Αυτό που είναι σε μας ήταν ακατόρθωτο, η εκπλήρωση δηλαδή του θελήματος του Θεού, έγινε πραγματικότητα από τον Ιησού Χριστό. Η κατάρα της αμαρτίας και του θανάτου που ακολουθούσε το ανθρώπινο γένος, καρφώθηκε πάνω στον σταυρό και με την ανάσταση τώρα όποιος πιστέψει σε αυτόν που έπαθε για μας, αποτελεί παρελθόν γιατί πλέον έχει ανοίξει ο δρόμος για τον ουρανό.
Πάτησε τον θάνατο με τον θάνατο του. Μας συνανέστησε και μας συνεκάθησε στα δεξιά του Θεού. Πήρε την καταδίκη μας, μας συγχωρεί, μας ευλογεί και μας προστατεύει καθημερινά. Τι θέλει τελικά ο Θεός από την ζωή μας; Να την αφιερώσουμε σε αυτόν, αυτός άλλωστε την έδωσε. Να πιστέψουμε στον αναστημένο Χριστό, να του δώσουμε την άδεια να μπει στην ζωή μας και να μας αλλάξει, ώστε να του μοιάξουμε καθώς θα μας μεταμορφώνει καθημερινά. Να τον εμπιστευτούμε για τις επιλογές της ζωής μας και να τον αγαπήσουμε όπως μας αγάπησε αυτός και έδωσε την ζωή του για μας. Αν τον αγαπήσουμε πραγματικά, θα ακολουθήσουμε με την δύναμη του τις εντολές του, που δεν θα μας φανούν βαρειές. Εμείς θα κάνουμε την αρχή με μετάνοια, αυτός θα κάνει όλα τα υπόλοιπα μέσα από τον δρόμο που χαράζει η Εκκλησία.
Χρόνια πολλά και ο αναστημένος Χριστός ας φωτίζει τον δρόμο μας.
ΝΙΚΟΣ ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ
Οι νεώτερες εξελίξεις στα τοπικά αναισθητικά αφορούν:
Αναισθητικά Φάρμακα
Συσκευές
Αντιλήψεις
Τοπικά αναισθητικά που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική
(ανάλογα με το ιστορικό ασθενή) είναι:
Λιδοκαίνη 2% + επινεφρίνη 1:80000 ή 1:100000
Αρτικαίνη 4% +επινεφρίνη 1:100000 ή 1:200000
Μεπιβακαίνη 3%
Είναι η αρτικαίνη ένα νέο φάρμακο; Οχι
παρασκευάστηκε το 1969
πρωτοκυκλοφόρησε το 1976
η χρήση της εξαπλώθηκε σταδιακά, εισχωρώντας στον Καναδά το 1983, και το Ηνωμένο Βασίλειο το 1998
εγκρίθηκε στις Η.Π.Α. (Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων) μόλις τον Απρίλιο του 2000
στην Ελλάδα πήρε έγκριση για κυκλοφορία από τον Ε.Ο.Φ το 1993
Σε τι πλεονεκτεί η αρτικαίνη έναντι των υπόλοιπων τοπικών αναισθητικών ;
έχει ταχύτατη έναρξη (διάλυμα 4% αρτικαΐνης με 1:200,000 επινεφρίνη 1.5-1.8 λεπτά για αναισθησία με τοπική δι’ εμποτίσεως στην άνω γνάθο και 1.4-3.6 λεπτά για στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου)
διαθέτει ικανοποιητική διάρκεια δράσης (διάρκεια της αναισθησίας των μαλθακών ιστών είναι 2.25 ώρες για την τοπική δι’ εμποτίσεως και περίπου 4 ώρες για την στελεχιαία του κάτω φατνιακού)
συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος σε ποσοστό 95%, υψηλότερο από αυτό των περισσότερων τοπικών αναισθητικών
η ημίσεια ζωή της στο πλάσμα αναφέρεται στα 20 λεπτά . Δηλ. αν χρειασθεί επαναληπτική χορήγηση ύστερα από 30 λεπτά, είναι εφικτή αφού η πλειονότητα της αρχικής δόσης της αρτικαΐνης έχει μεταβολισθεί.
η πιθανότητα συστηματικής τοξικότητας φαίνεται να είναι χαμηλότερη, ιδιαίτερα στην περίπτωση επαναλαμβανόμενων δόσεων.
ακούσια ενδοαγγειακή έγχυση δεν προκαλεί τοξικά συμπτώματα σε υγιείς ασθενείς. Η σχετική τοξικότητα στο ΚΝΣ είναι 1.5 για την αρτικαΐνη (2 για την λιδοκαίνη) με μέτρο σύγκρισης την προκαΐνη.
η αρτικαΐνη αντενδείκνυται σε παιδιά μικρότερα των 4 ετών, και αυτό λόγω του ότι στο παρελθόν δεν υπήρχε σχετική τεκμηρίωση της ασφαλούς χρήσης της σε αυτή την ομάδα ασθενών. Όμως μία αναδρομική μελέτη των Wright και συν. 1989 (Anesth Progr) της χρήσης της σε 211 ασθενείς μικρότερους των 4 ετών με 240 συνολικά εγχύσεις χωρίς ανεπιθύμητες δράσεις υποστηρίζει την ασφαλή χορήγησή της σε αυτά.
Πλεονεκτεί επομένως η αρτικαίνη έναντι της λιδοκαίνης; Οχι
στην επιτυχία της στελεχιαίας του κάτω φατνιακού: καμία στατιστική διαφορά (Claffey και συν. J Endod 2004 )
στην διάρκεια της αναισθητοποίησης: διάλυμα λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη 1:100000 αναισθησία στα μαλακά μόρια: τοπική 170, στελεχιαία ΚΦΝ 190 min και διάλυμα αρτικαίνης 4% με επινεφρίνη 1:100000 αναισθησία στα μαλακά μόρια: τοπική 170, στελεχιαία ΚΦΝ 220 min)
πολλαπλές όμως κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι είναι το ίδιο δραστική με την λιδοκαίνη (Claffey και συν. J Endod 2004, Malamed και συν. Pediatr Dent 2000, Tofoli και συν. Anesth Progr 2003). Για παράδειγμα: η αρτικαίνη 4% με επινεφρίνη 1:100000 δεν διαφέρει από την λιδοκαίνη 2% με επινεφρίνη 1:100000 στην στελεχιαία του ΚΦΝ (Malamed και συν. JADA 2000, Mikesell και συν. J Endod 2005)
Μπορούμε να αποφύγουμε την βελόνα; Όχι ακόμα, για παράδεισμα με τις συσκευές ψεκασμού. Ακολουθεί μια κλινική εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της σύριγγας ψεκασμού Injex (RÖSCH AG) στην τοπική αναισθησία
( Needless local anesthesia: clinical evaluation of the effectiveness of the jet anesthesia INJEX in local anesthesia in dentistry. Dabarakis N, Veis A, Tsirlis A, Parissis N, Maroufidis N . Quintessence International 38(10): 881, 2007)
Στην εργασία αυτή μετά από χορήγηση μεπιβακαίνης 3 % με το σύστημα injex:
σε κανέναν ασθενή δεν είχε σαν αποτέλεσμα την αναισθητοποίηση του δοντιού του
ενώ ήταν επιτυχής η αναισθητοποίηση των μαλακών ιστών σε όλες τις περιπτώσεις (διάρκεια αναισθησίας 6 ± 4,69 min.)
Μετά την χορήγηση λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη με το σύστημα injex:
σε 12 ασθενείς είχαμε αναισθητοποίηση μόνο των μαλακών ιστών
και μόνο σε 10 ασθενείς είχαμε αναισθητοποίηση τόσο του δοντιού όσο και των μαλακών
Κατά την χορήγηση λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη με το σύστημα injex:
η έναρξη της πολφικής αναισθησίας: 3,9 ± 1,72 min.
η διάρκεια πολφ. αναισθησίας: 7,22 ± 10,44 min.
Ενώ η διάρκεια αναισθησίας μαλακών ιστών: 39,77 ± 9,81min.
Ποια είναι όμως η εμπειρία των ασθενών από την τεχνική injex;
17,6 % ανέφερε πόνο κατά τον ψεκασμό από την εκτόξευση του διαλύματος
32,3 % ανέφερε τρόμο ή φόβο από τον ήχο της εκτόξευσης του αναισθητικού
14,6 % μικρής έκτασης αιμορραγία στην περιοχή του βλεννογόνου όπου έγινε ο ψεκασμός
11,8 % έντονος πόνος στην περιοχή ψεκασμού μετά την αποδρομή της αναισθησίας
Όταν οι ασθενείς ερωτήθηκαν για την μελλοντική τους προτίμηση τεχνικής αναισθητοποίησης:
μόνο 17,6 % προτίμησαν στην μέθοδο injex
ενώ 52,8 % προτιμά την κλασσική τεχνική σύριγγα-βελόνη
29,6 % δεν αναφέρει διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών
Στα συμπεράσματα η χρήση της μεθόδου injex περιορίζεται:
στη χορήγηση τοπικών αναισθητικών με αγγειοσυσπαστικό
στην αναισθητοποίηση των βλεννογόνων του στόματος και όχι των σκληρών οδοντικών ιστών
Σχετικά με την αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών ασθενών:
μπορούν να δοθούν με ασφάλεια μέχρι 2 φύσιγγες λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη 1:100000 (36 μg επινεφρίνης)
πρέπει αυστηρά να αποφεύγεται η χρήση νορεπινεφρίνης σε ασθενείς με υπέρταση
απαραίτητη είναι η μείωση του stress που συνοδεύει την οδοντιατρική θεραπεία με τη δημιουργία μίας ειλικρινούς σχέσης συμπαράστασης του ασθενή από τον γιατρό του
στους πολύ ανήσυχους ασθενείς μπορεί να δοθεί μια μικρή δόση διαζεπάμης (5 mg) την προηγούμενη νύκτα και μία ώρα πριν την οδοντιατρική θεραπεία
τα μεγάλης διάρκειας ραντεβού θα πρέπει να γίνουν μικρότερης διάρκειας στην αντιμετώπιση των ειδικών ασθενών
Παίζει ρόλο η συγκέντρωση της επινεφρίνης στην στελεχιαία του ΚΦΝ; Μελετήθηκε η δράση της λιδοκαίνης (3.6 ml) με διαφορετικές συγκεντρώσεις επινεφρίνης και συγκεκριμένα 1:50000, 1:80000 και 1:100000 στην στελεχιαία του ΚΦΝ: δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στην ένταση και την διάρκεια της πολφικής αναισθησίας σε μια χρονική περίοδο 50 min μετά την έγχυση (Dagher και συν. J Endod 1997)
O ρόλος της ποσότητας & της συγκέντρωσης του αναισθητικού & της επινεφρίνης στην στελεχιαία ΚΦΝ: Έγινε σύγκριση της δραστικότητας στην στελεχιαία του ΚΦΝ διαφορετικών ποσοτήτων & συγκεντρώσεων αναισθητικού & αγγειοσυσπαστικού και παρατηρήθηκε ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των:
1.8 ml λιδοκαίνη 2%+επινεφρ 1:100000
3.6 ml λιδοκαίνη 2%+επινεφρ 1:200000
1.8 ml λιδοκαίνη 4%+επινεφρ 1:100000
Έτσι η ποσότητα & η συγκέντρωση του αναισθητικού καθώς και η συγκέντρωση του αγγειοσυσπαστικού δεν παίζει ρόλο στην επιτυχία της στελεχιαίας του ΚΦΝ (Nustein και συν. Gen Dent 2002, Vreeland και συν. J Endod 1989)
Χρειάζεται η στελεχιαία ΚΦΝ το αγγειοσυσπαστικό; Η μεπιβακαίνη 3 % είναι το ίδιο αποτελεσματική με την λιδοκαίνη 2 % με επινεφρίνη 1:100000 στην επίτευξη πολφικής αναισθησίας στους κάτω γομφίους στην στελεχιαία του κάτω φατνιακού (Cohen et al. 1993 J Enodod). Κατά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας δεν χρειάζεται η παρουσία του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού αλλά όταν υπάρχει το αγγειοσυσπαστικό σε πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, η κυκλοφοριακή οδός λόγω της αγγειοσύσπασης μπλοκάρει από τα εντός πράγμα που καθυστερεί την κατανομή του φαρμάκου και τον μεταβολισμό.
Τι βλάπτει περισσότεροσε ένα διάλυμα τοπικού αναισθητικού η αναισθητική ουσία ή το αγγειοσυσπαστικό; Στην εργασία των Araujo και συν. (Rharmacol Res 2002) διαπιστώθηκε ότι η σκέτη λιδοκαίνη (Λ) μειώνει την μέση ΑΠ (MAP) λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής και μειώνει την διεγερσιμότητα & συσταλτότητα της καρδιάς. Μέσα στα αγγεία η Λ δρα πριν από την νορεπινεφρίνη (ΝΕ). Ο μεταβολισμός της ΝΕ (προηγείται της Λ). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι επιδράσεις των αναισθητικών ουσιών στα διαλύματα των τοπικών αναισθητικών είναι περισσότερο επικίνδυνες από αυτές των αγγειοσυσπαστικών τα οποία μπορούν να προστατέψουν το καρδιαγγειακό σύστημα όταν τα αναισθητικά φτάσουν σε μεγάλες συγκεντρώσεις στο αίμα
Επίσης στην εργασία των Dabarakis και συν. (Oral Biosci Med 2004) διαπιστώθηκε ότι η ελαφρώς αυξημένη καρδιακή σύσπαση από την λιδοκαίνη με επινεφρίνη είναι προτιμότερη της καταστολής για το υγιές μυοκάρδιο.
Παίζει ρόλο η συγκέντρωση του αγγειοσυσπαστικού στην αιμόσταση; Η αιμόσταση είναι σημαντικά καλύτερα σε επεμβάσεις όπου η συγκέντρωση του αναισθητικού σε επινεφρίνη ήταν 1:100000 σε σύγκριση με αυτά που περιέχουν 1:200000 (Crout και συν. Anesth Prog 1990). Επιπλέον η χρήση λιδοκαίνης με επινεφρίνη 1:50000 βελτίωσε περισσότερο από 50% την αιμόσταση σε σχέση με την 1:100000 (Buckley και συν. J Periodontol 1984)
Α) Αποτυχίες σχετιζόμενες με τον γιατρό:
1) Λανθασμένη είδους ή ποσότητας του αναισθητικού διαλύματος
Σε ενήλικες ασθενείς είναι ότι 1.8 ml αναισθητικού (μία φύσιγγα), είναι αρκετή για την επιτυχή αναισθητοποίηση στα πλαίσια μιας συνεδρίας ρουτίνας.
2) Λανθασμένη επιλογή ή εκτέλεση τεχνικής
· τοποθέτηση της βελόνης σε λάθος σημείο
· μη εκτέλεση αναρρόφησης πριν την στελεχιαία αναισθησία
· βιαστική ή γρήγορη έγχυση, οδηγεί το αναισθητικό μακριά από το στέλεχος ή τις νευρικές απολήξεις του νεύρου που στοχεύουμε
3) Ενδοαγγειακή έγχυση
Κατά την στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου, πρέπει να είναι σε γνώση του επεμβαίνοντος, ότι υπάρχει πιθανότητας στενής προσέγγισης της γναθιαίας αρτηρίας, η οποία είναι δυνατό να κάνει μια θηλιά (loop) λίγο πάνω από το έσω γναθιαίο τρήμα.
Η εμπλοκή του αυλού της βελόνης στο αγγειακό τοίχωμα, κάνει ψευδώς αρνητική την δοκιμασία αναρρόφησης γι’αυτό και χρειάζεται μικρή έγχυση για την επαναφορά του αγγειακού τοιχώματος στην αρχική του θέση και εκ νέου δοκιμασία αναρρόφησης.
Κατά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας, δεν χρειάζεται η παρουσία του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού, παρ’όλα αυτά όταν υπάρχει το αγγειοσυσπαστικό σε πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, η κυκλοφοριακή οδός λόγω της αγγειοσύσπασης μπλοκάρει από τα εντός, πράγμα που καθυστερεί την κατανομή του φαρμάκου και τον μεταβολισμό του. Γι’αυτό συστήνεται μικρή έγχυση αναισθητικού κατά την διείσδυση της βελόνης. Η λογική αυτής της σύστασης είναι ότι η έγχυση μηχανικά εκτοπίζει τα αγγεία.
Β) Αποτυχίες σχετιζόμενες με τον ασθενή:
1) Φαρμακευτικοί παράγοντες
Υπάρχουν δύο κυρίως φαρμακευτικοί λόγοι για τους οποίους το τοπικά αναισθητικά διαλύματα μπορεί να χάσουν την δραστικότητά τους:
α) Αν τα τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιηθούν μετά την ημερομηνία λήξης
β) Αν οι συνθήκες αποθήκευσής τους δεν είναι οι κατάλληλες (οι φύσιγγες να αποθηκεύονται στο σκοτάδι και σε θερμοκρασία δωματίου).
2) Θεραπευτικοί παράγοντες
Η αποτελεσματικότητα της αναισθησίας, διαφέρει από εργασία σε εργασία, καθώς οι απαιτήσεις επίτευξης ανάλογου βάθους διαφέρουν. (π.χ. αυξημένες είναι οι απαιτήσεις της ενδοδοντικής θεραπείας σ’ αντίθεση με τις εξαγωγές)
3) Ανατομικοί παράγοντες
α) Ανατομικοί φραγμοί που εμποδίζουν την διάχυση του αναισθητικού διαλύματος
· στην κάτω γνάθο, το πυκνό φλοιώδες πέταλο
· το παχύ οστούν της ζυγωματικής αντηρίδας γύρω από τον πρώτο άνω γομφίο (έγχυση εγγύς και άπω της αντηρίδας, είτε με τη χρήση της στελεχιαίας αναισθησίας (οπισθίων άνω φατνιακών ή υποκογχίου) ή στην περίπτωση εξαγωγής του δοντιού, ενδοσυνδεσμική αναισθησία)
β) Διαφοροποίηση της θέσης του έσω γναθιαίου τρήματος
γ) Η θέση του δοντιού στη γνάθο
Η αποτελεσματικότητα της στελεχιαίας αναισθησίας ποικίλει από δόντι σε δόντι.
δ) Επικουρική νεύρωση
Πέρα από τα οπίσθια άνω φατνιακά νεύρα στην άνω γνάθο και το κάτω φατνιακό στην κάτω γνάθο, υπάρχουν και άλλα νεύρα που συμμετέχουν στη νεύρωση των δοντιών.
Εναλλακτικές τεχνικές αναισθητοποίησης για την αντιμετώπιση της επικουρικής νεύρωσης
1) Τεχνική Gow – Gates
Η μέθοδος βασίζεται στην εναπόθεση του τοπικού αναισθητικού κοντά στην κεφαλή του κονδύλου της κάτω γνάθου. Αναισθητοποιείται το νευρικό στέλεχος πριν αυτό χωριστεί σε 3 κλάδους, τον γλωσσικό, τον παρειακό και αυτόν που εισέρχεται στο σώμα της γνάθου. Ο ασθενής ανοίγει διάπλατα το στόμα του ώστε ο κόνδυλος να πλησιάσει περρισσότερο το στοχευόμενο νευρικό στέλεχος. Το σημείο εισόδου της βελόνης, είναι άπω και ακρορριζικά του 2ου γομφίου. Το δάκτυλο του γιατρού ακουμπά την μεσοτράγειο εντομή, η βελόνη έρχεται από το επίπεδο των προγομφίων της αντίθετης πλευράς, κατά μήκος της γραμμής που συνδέει την γωνία του στόματος και τον τράγο του ωτός άπω του γναθιαίου κυρτώματος, στοχεύει εκεί που βρίσκεται το δάκτυλο, η βελόνη προχωρά μέχρι να συναντήσει το οστούν, γίνεται αναρρόφηση και έγχυση του αναισθητικού. Μόλις η βελόνα έλθει σε επαφή με τον αυχένα του κονδύλου, αποσύρεται περίπου 1 mm και μετά την αναρρόφηση γίνεται η έγχυση. Μετά την απόσυρση της βελόνης ζητείται από τον ασθενή να παραμείνει για ένα λεπτό με το στόμα ανοικτό.
2) Τεχνική Akinosi – Varizani
Είναι απλούστερη της τεχνικής Gow–Gates και δεν απαιτεί επαφή με το οστούν. Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής, είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που λόγω τρισμού δεν μπορούν να ανοίξουν το στόμα τους καθώς και σε ασθενείς με έντονα αντανακλαστικά, ότι προκαλεί λιγότερο φόβο λόγω της μη διάνοιξης, ότι είναι λιγότερο οδυνηρή λόγω της μη διάτασης των ιστών, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ογκώδη ή μακριά γλώσσα. Ο ασθενής έχει το στόμα του κλειστό και η βελόνη είναι παράλληλη με το μασητικό επίπεδο των δοντιών της άνω γνάθου στο επίπεδο της ουλοβλεννογόνιας ένωσης. Η βελόνη έχει λυγίσει περίπου 15-20ο και η κάμψη της βλέπει πλάγια προς τον λοβό του αυτιού της περιοχής έγχυσης. Γίνεται αναρρόφηση και έγχυση του τοπικού αναισθητικού.
3) Ενδοσυνδεσμική και ενδοοστική αναισθησία
4) Ενδοπολφική αναισθησία
4) Παθολογικοί παράγοντες
Δόντια με φλεγμαίνοντες πολφούς είναι πιο δύσκολο να αναισθητοποιηθούν απ’ ότι δόντια χωρίς φλεγμονή, ενώ δόντια με μη αναστρέψιμη φλεγμονή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να μην αναισθητοποιηθούν σε σύγκριση με δόντια χωρίς πολφίτιδα . Αυτό οφείλεται στην αλλαγή του pH των ιστών (όξινο) και στην αυξημένη αιμάτωση που οδηγεί στη γρήγορη απορρόφηση του αναισθητικού διαλύματος.
5) Ψυχολογικοί παράγοντες
Η επιτυχία της τοπικής αναισθησίας, είναι δύσκολη σ’ έναν ανήσυχο ασθενή. Σε αυτούς τους ασθενείς το αναποτελεσματικό της αναισθησίας, οφείλεται περισσότερο στην δική τους υποκειμενική ερμηνεία του πόνου. Οι προηγούμενες τραυματικές εμπειρίες τους από μια ανεπιτυχή αναισθητοποίηση, επηρεάζουν τις μελλοντικές τους αντιδράσεις αυξάνοντας τον φόβο και τα επίπεδα ανησυχίας τους.
Συγγραφείς: Ολγα Συντάκη & Γιώργος Μαρίνης
Έγινε μια συστηματική μελέτη στην βιβλιογραφία, για να εκτιμηθεί το αν η οστεοενσωμάτωση των εμφυτευμάτων ζιρκονίου, ήταν συγκρίσιμη με αυτήν του τιτανίου που είναι το σταθερό υλικό εμφυτευμάτων. Η μελέτη έγινε σε δημοσιευμένες εργασίες μέσα από βάσεις δεδομένων στις 31/1/2007, βρέθηκαν 96 σχετικά άρθρα, αλλά δεν υπήρχαν κλινικές μελέτες σε ανθρώπους αναφορικά με την κλινική έκβαση ή την οστεοενσωμάτωση. Οι κλινικές έρευνες περιορίστηκαν σε αναφορές περιστατικών. Από τις πειραματικές μελέτες σε ζώα, μόνο 7 μελέτες εκπλήρωναν τα κριτήρια που είχαν μπει. Η οστεοενσωμάτωση μελετήθηκε 4 εβδομάδες με 24 μήνες από την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε διαφορετικά μοντέλα ζώων και θέσεις και κάτω από διαφορετικές συνθήκες φόρτισης. Η μέση επαφή οστού-εμφυτεύματος ήταν πάνω από 60 % σε όλες σχεδόν τις πειραματικές ομάδες. Σε μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν εμφυτεύματα τιτανίου σαν ομάδες ελέγχου, τα εμφυτεύματα ζιρκονίου ήταν συγκρίσιμα ή ακόμα και καλύτερα από τα αντίστοιχα τιτανίου. Το συμπέρασμα στο οποίο καταλήγει η μελέτη των δημοσιευμένων εργασιών είναι, ότι τα εμφυτεύματα ζιρκονίου έχουν την δυναμική να γίνουν μια εναλλακτική προσέγγιση των εμφυτευμάτων τιτανίου, αλλά σήμερα δεν μπορούν να προταθούν για κλινική χρήση ρουτίνας, καθώς δεν υπάρχει διαθέσιμη μεγάλης διάρκειας κλινική πληροφορία.
Wenz HJ, Bartsch J, Wolfart S, Kern M. Int J Prosthodont. 2008 Jan-Feb;21(1):27-36)
Το αγγειοσυσπαστικό προστίθενται στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού για να αυξήσει την διάρκεια δράσης του αλλά και για να προσφέρει επαρκή έλεγχο του αίματος στην περιοχή της επέμβασης. Η αιμόσταση έχει αποδειχτεί ότι είναι σημαντικά καλύτερη σε επεμβάσεις όπου η συγκέντρωση του αναισθητικού σε επινεφρίνη είναι 1:100000 σε σύγκριση με αυτά που περιέχουν 1:200000 . Επιπλέον η χρήση λιδοκαίνης με επινεφρίνη 1:50000 βελτίωνει περισσότερο από 50% την αιμόσταση σε σχέση με την 1:100000 . Έχει επίσης προταθεί ότι ένας αργός ρυθμός έγχυσης (1-2 ml/min) προσφέρει χρόνο για την διάχυση του φαρμάκου στο χειρουργικό πεδίο προσφέροντας βελτιωμένη σύσπαση των αγγείων σε όλη την έκτασή του.
Η χορήγηση τοπικών αναισθητικών με την προσθήκη αγγειοσυσπαστικού είναι εφικτή ακόμα και σε ειδικές κατηγορίες ασθενών. Για παράδειγμα, δεν αναφέρθηκαν σημαντικές καρδιαγγειακές αλλαγές μετά την έγχυση μιας φύσιγγας αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100000 (18 μg) ή ακόμη και 2 φυσιγγών σε μια επίσκεψη σε ασθενείς με σοβαρό καρδιαγγειακό νόσημα. Ακόμη και 5 ml λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη 1:50000 δεν προκάλεσε ισχαιμικές αλλαγές σε ασθενείς με καρδιακό νόσημα. Για την ίδια ποσότηττα αναισθητικού οι Knoll-Kohler και συν. με επινεφρίνη 1:100000 είχαν σαν αποτέλεσμα μια σημαντική αύξηση τόσο στον καρδιακό ρυθμό όσο και στην συστολική πίεση αλλά χωρίς δυσμενή συμπτώματα. Εγχυση επινεφρίνης σε συγκέντρωση 1:50000 προκαλεί παροδική ταχυκαρδία που επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα μέσα σε 4 min από την έγχυση. Ετσι η πρόσφατη κλινική πράξη έχει σιωπηρά αποδεχτεί την ασφαλή χρήση της επινεφρίνης σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα στους οποίους μπορούν να δοθούν με ασφάλεια μέχρι 2 φύσιγγες λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη 1:100000 (36 μg επινεφρίνης). Καλό είναι να αποφεύγεται η χρήση νορεπινεφρίνης σε ασθενείς με υπέρταση και παράλληλα να δίνεται έμφαση στην μείωση του stress που συνοδεύει την οδοντιατρική θεραπεία με τη δημιουργία μίας ειλικρινούς σχέσης συμπαράστασης του ασθενή από τον γιατρό του. Στους πολύ ανήσυχους ασθενείς μπορεί να δοθεί μια μικρή δόση διαζεπάμης (5 mg) την προηγούμενη νύκτα και μία ώρα πριν την οδοντιατρική θεραπεία ενώ τα μεγάλης διάρκειας ραντεβού θα πρέπει να γίνουν μικρότερης διάρκειας στην αντιμετώπιση των ειδικών ασθενών.
Ωστόσο υπάρχουν και αντενδείξεις στην χορήγηση του αγγειοσυσπαστικού οι οποίες κατατάσσονται σε απόλυτες και σχετικές. Στις απόλυτες περιλαμβάνονται σοβαρές καρδιακές ασθένειες και συγκεκριμένα η μη ελεγχόμενη στηθάγχη, το πρόσφατο μυοκαρδιακό έμφραγμα, πρόσφατο bypass σε στεφανιαία αρτηρία, και η αθεράπευτη ή μη ελεγχόμενη υπέρταση. Απόλυτη αντένδειξη αποτελούν και ο υπερθυρεοειδισμός, ο μη ελεγχόμενος διαβήτης, το φαιοχρωμοκύττωμα και η ευαισθησία στα θειώδη. Σχετική αντένδειξη αποτελούν ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν φάρμακαπου μπορούν να ενισχύσουν τις ανεπιθύμητες επιδράσεις των αγγειοσυσπαστικών.
Η χορήγηση τοπικών αναισθητικών με νορεπινεφρίνη πρέπει να αποφεύγεται διότι πέραν του ότι διαθέτει μικρή αγγειοσυσπαστική ικανότητα και κατά συνέπεια πρέπει να χρησιμοποιείται σε αυξημένες συγκεντρώσεις σε σχέση με την επινεφρίνη, υπάρχουν και οι βλαπτικές αλληλεπιδράσεις της με διάφορα φάρμακα. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά, επειδή αυτά εμποδίζουν την δέσμευση των αγγειοσυσπαστικών στα άκρα των συμπαθητικών, ενισχύουν την δράση της νορεπινεφρίνης 5-10 φορές, ενώ κλινικά δεν αποδείχτηκε ότι υπάρχει πρόβλημα με την επινεφρίνη. Τα αντιυπερτασικά φάρμακα δρούν μειώνοντας την αποδέσμευση της νορεπινεφρίνης από τα συμπαθητικά νευρικά άκρα. Ετσι η παρατεταμένη χρήση αντιυπερτασικών οδηγεί σε υπερευαισθησία νευρικών υποδοχέων στην νορεπινεφρίνη με σημαντική αύξηση της δράσης της νορεπινεφρίνης του αναισθητικού διαλύματος.
Η συγκέντρωση της επινεφρίνης δεν επηρρεάζει την ένταση και την διάρκεια της πολφικής αναισθησίας σε μια χρονική περίοδο 50 min μετά την έγχυση. Αυτό τουλάχιστον απέδειξε η μελέτη της δράσης της λιδοκαίνης (3.6 ml) με διαφορετικές συγκεντρώσεις επινεφρίνης και συγκεκριμένα 1:50000, 1:80000 και 1:100000 στην στελεχιαία του ΚΦΝ (κάτω φατνιακού νεύρου). Όταν συγκρίθηκε η δραστικότητα στην στελεχιαία του ΚΦΝ διαφορετικών ποσοτήτων & συγκεντρώσεων αναισθητικού & αγγειοσυσπαστικού διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των: 1.8 ml λιδοκαίνη 2%+επινεφρ 1:100000, 3.6 ml λιδοκαίνη 2%+επινεφρ 1:200000 καΙ 1.8 ml λιδοκαίνη 4%+επινεφρ 1:100000. Συμπερασματικά η ποσότητα & η συγκέντρωση του αναισθητικού καθώς και η συγκέντρωση του αγγειοσυσπαστικού δεν παίζει ρόλο στην επιτυχία της στελεχιαίας του ΚΦΝ επομένως κατά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας δεν χρειάζεται η παρουσία του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού. Όταν όμως υπάρχει το αγγειοσυσπαστικό σε πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, η κυκλοφοριακή οδός λόγω της αγγειοσύσπασης μπλοκάρει από τα εντός πράγμα που καθυστερεί την κατανομή του φαρμάκου και τον μεταβολισμό. Αλλωστε η σκέτη μεπιβακαίνη 3 % είναι το ίδιο αποτελεσματική με την λιδοκαίνη 2 % με επινεφρίνη 1:100000 στην επίτευξη πολφικής αναισθησίας στους κάτω γομφίους στην στελεχιαία του κάτω φατνιακού .
Στο ερώτημα τι βλάπτει περισσότερο σε ένα διάλυμα τοπικού αναισθητικού η αναισθητική ουσία ή το αγγειοσυσπαστικό προσπαθεί να απαντήσει μια ενδιαφέρουσα εργασία των Araujo και συν. Τα συμπεράσματα αυτής της μελέτης είναι ότι η σκέτη λιδοκαίνη μειώνει την μέση Α.Π λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής και μειώνει την διεγερσιμότητα & συσταλτότητα της καρδιάς. Μέσα στα αγγεία η λιδοκαίνη δρα πριν από την νορεπινεφρίνη της οποίας ο μεταβολισμός προηγείται της λιδοκαίνης. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι επιδράσεις των αναισθητικών ουσιών στα διαλύματα των τοπικών αναισθητικών είναι περισσότερο επικίνδυνες από αυτές των αγγειοσυσπαστικών τα οποία μπορούν να προστατέψουν το καρδιαγγειακό σύστημα όταν τα αναισθητικά φτάσουν σε μεγάλες συγκεντρώσεις στο αίμα. Σε μια άλλη εργασία των Dabarakis και συν. όπου συγκρίθηκαν η δράση της μεπιβακαίνης με την λιδοκαίνη με αγγειοσυσπαστικό στον καρδιακό μυ διαπιστώθηκε ότι η προκαλούμενη αυξημένη καρδιακή σύσπαση από την λιδοκαίνη με επινεφρίνη είναι προτιμότερη της καταστολής για το υγιές μυοκάρδιο. Το συμπέρασμα από όλες αυτές τις εργασίες είναι ότι τα αγγειοσυσπαστικά που σε τελική ανάλυση είναι ορμόνες που φυσικά εκκρίνει ο οργανισμός έχουν ενοχοποιηθεί στο παρελθόν για δράσεις που δεν έχουν αλλά και έχουν χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις που δεν είναι απαραίτητη η παρουσία τους.
Μια τελευταία παράμετρος που πρέπει να συζητηθεί είναι το θέμα της εξωγενούς χορήγησης με την τοπική αναισθησία και της ενδογενούς απελευθέρωσης των κατεχολαμινών. Πρέπει κατ’ρχήν να απαντηθεί το ερώτημα του πόση κατεχολαμίνη χορηγούμε εμείς με την τοπική αναισθησία και πόση απελευθερώνεται ενδογενώς με το stress και τον πόνο από την πιθανή ανεπαρκή αναισθητοποίηση από την απουσία αγγειοσυσπαστικού. Είναι γνωστό ότι η ψυχογενής παραγωγή κατεχολαμίνης ως αποτέλεσμα της ανησυχίας πριν και κατά την διάρκεια της διαδικασίας αναισθησίας παίζει έναν επιπρόσθετο ρόλο στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης και μερικοί συγγραφείς ισχυρίζονται ότι αυτοί οι ψυχικής φύσης παράγοντες έχουν περισσότερο σοβαρή επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα απ’ότι η κατεχολαμίνη που περιέχεται στα τοπικά αναισθητικά. Βέβαια είναι δύσκολο να διακρίνεις αν οι υπερτασικές αντιδράσεις που καταγράφονται αποδίδονται στο αγγειοσυσπαστικό ή στις ψυχογενείς αντιδράσεις ή και στα δύο. Από τις πειραματικές μελέτες του Persson προκύπτει ότι η επίδραση των εξωγενών κατεχολαμινών έχει μια καθυστέρηση 3 με 5 λεπτών. Οι Tolas και συν. βρήκαν ότι η έγχυση τοπικών αναισθητικών με αδρεναλίνη είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης της αδρεναλίνης 3 με 5 λεπτά μετά την έγχυση αύξηση πιθανώς όχι ψυχογενούς προέλευσης αλλά ως αποτέλεσμα της απορρόφησης του αγγειοσυσπαστικού από την θέση έγχυσης. Ετσι, όταν συμβαίνουν υπερτασικές αντιδράσεις κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά μια έγχυση είναι πιθανό ότι έχουν προκληθεί από την ανησυχία (ενδογενής έκκριση) ενώ όταν συμβαίνουν ορισμένα λεπτά αργότερα πρέπει να θεωρούνται προέλευσης (ενδογενούς και εξωγενούς).
Η στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου (ΚΦΝ) στην εμφυτευματολογία εξασφαλίζει επαρκές βάθος αναισθησίας δίνοντας την ευκαιρία στον οδοντίατρο να εκτελέσει τις απαραίτητες χειρουργικές διαδικασίες σε ένα πεδίο πλήρως απαλλαγμένο από την αίσθηση του πόνου. Παρά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας υπάρχει η αίσθηση κατά την προσέγγιση στο κανάλι και έτσι με μια προσεκτική χειρουργική αντιμετώπιση ο ασθενής θα δώσει ένδειξη της προσέγγισης. Εκείνοι που αμφισβητούν την αναγκαιότητα της στελεχιαίας υποστηρίζουν ότι τo ΚΦΝ δεν είναι μεμονωμένο αλλά πλέγμα ποικίλης διαμόρφωσης και έτσι η στελεχιαία αναισθητοποιεί όλα τα πλέγματα ενώ μόνο η τοπική δι’έμποτίσεως επιτρέπει στον ασθενή να ειδοποιήσει τον γιατρό αν κατά την χειρουργική διαδικασία υπάρχει προσέγγιση του πλέγματος. Ο πιθανός τραυματισμός του ΚΦΝ ή του γενειακού είναι μη αντιληπτός από τον γιατρό ή τον ασθενή μέχρι να υποχωρήσει η αναισθησία. Επιπρόσθετα αρνητικά συμβάλλει και η παρατεινόμενη πέραν της επέμβασης αναισθησία με πιθανό αυτοτραυματισμό από τον ασθενή του χείλους ή της γλώσσας.
Στην περίπτωση που επιλεγεί η τοπική δι’εμποτίσεως στην κάτω γνάθο προτείνεται να ακολουθείται το παρακάτω προτόκολο: Έγχυση μιας φύσιγγας αναισθητικού (1.8 ml) γλωσσικά, έγχυση μιας φύσιγγας αναισθητικού παρειακά, αναμονή 5 min. Η έγχυση της φύσιγγας αναισθητικού πρέπει να γίνεται με τρόπο ώστε το αναισθητικό να εναποτεθεί κάτω από το παρειακό και γλωσσικό περιόστεο με εφαρμογή πίεσης ώστε ο ιστός να εγερθεί υπό μορφή φυσαλιδώδους διόγκωσης, η δε βελόνη πρέπει να εισέρχεται ανά 15 με 20 mm .
Στην σύγχρονη εμφυτευματολογία με την άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων χωρίς κρημνό με την βοήθεια ειδικού λογισμικού επεξεργασίας των πληροφοριών που προκύπτουν από τομογραφικές ακτινογραφικές τεχνικές υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτευμάτων με τόση ακρίβεια που δεν επιτρέπει κανένα συμβιβασμό στο βάθος της αναισθησίας.
Είναι γενικά παραδεκτό ότι τα σημερινά τοπικά αναισθητικά αμιδικού τύπου στερούνται τοξικότητας αλλά και με προσεκτική και ελεγχόμενη από μέρους του γιατρού χορήγηση, τα όποια συμβάματα λαμβάνουν χώρα, οφείλονται αποδεδειγμένα στο αυξημένο stress του ασθενή από την διαδικασία της τοπικής αναισθησίας και όχι στην δράση του τοπικού αναισθητικού καθαυτού. Έτσι βασική φροντίδα του οδοντίατρου πρέπει να είναι η προσπάθεια ελέγχου και μετριασμού με κάθε τρόπο της ψυχικής υπερέντασης των ασθενών. Τα τοπικά αναισθητικά διαφέρουν μεταξύ τους με βάση τις φυσικοχημικές τους ιδιότητες, που είναι η λιποδιαλυτότητα (καθορίζει την δραστικότητα δηλ. το βάθος της αναισθησίας), η ικανότητα δέσμευσης με τις πρωτείνες (καθορίζει την διάρκεια δράσης της αναισθησίας) και ο βαθμός ιονισμού (καθορίζει την ταχύτητα έναρξης αναισθησίας.
Στην επιλογή του είδους του τοπικού αναισθητικού ο οδοντίατρος οδηγείται από το ιστορικό απαντώντας στο ερώτημα δηλ. για το αν ο ασθενής που καλείται να αναισθητοποιήσει είναι: υγιής ή με επιβαρημένη υγεία. Σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση (>190/ 11 mmHg), οξύ καρδιαγγειακό νόσημα (πρόσφατο έμφραγμα, εγκεφαλικό ), συχνά στηθαγχικά επεισόδια και μια έντονη μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά καρδιακή αρρυθμία αναβάλλεται η όποια επέμβαση.
Τοπικά αναισθητικά στην χειρουργική στόματος τα οποία προσφέρουν άριστο έλεγχο του πόνου κατά την επέμβαση αλλά και έλεγχο της αιμόστασης είναι η λιδοκαίνη 2% με επινεφρίνη 1:80000 ή 1:100000 και η αρτικαίνη 4% με επινεφρίνη 1:100000 ή 1:200000. Αυτά τα δύο είδη διαλυμάτων (λιδοκαίνη και αρτικαίνη) δεν διαφέρουν ουσιαστικά μεταξύ τους. Πολλαπλές κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η αρτκαίνη είναι το ίδιο δραστική με την λιδοκαίνη. Ειδικότερα στην στελεχιαία του ΚΦΝ έχει αποδειχτεί ότι η δραστικότητα της μεπιβακαίνης 3% είναι συγκρίσιμη με αυτήν της πριλοκαίνης 4% και της λιδοκαίνης 2% με επινεφρίνη 1:100000 τόσο σε σχέση με την έναρξη, όσο και την διάρκεια ή την επιτυχία της πολφικής αναισθησίας.
Σε σχέση με τον τρόπο χορήγησης της αναισθησίας προτείνεται ο μεν ρυθμός χορήγησης να είναι αργός, να γίνεται δοκιμασία αναρρόφησης πριν την στελεχιαία αναισθησία και η δόση του χορηγούμενου αναισθητικού να είναι η μικρότερη αποτελεσματική. Τα τοπικά αναισθητικά συμβάλουν σημαντικά και στον έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου αυτό όμως λαμβάνει χώρα με αναισθητικά μεγάλης διάρκειας δράσης (μπαπιβακαίνη 0.5%).
 | implantnet στη Τραυματισμός του κάτω φατνιακο… |
 | Stathis στη Τραυματισμός του κάτω φατνιακο… |
 | Nikos Denislis στη Οι δέκα εντολές στην εμφυτευμα… |
| implantnet στη Επιπλοκές κατά την ανύψωση του… |
| Nikos Denislis στη Επιπλοκές κατά την ανύψωση του… |
Implantnet 