Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Η ιστορία της αναισθησίας από την δημιουργία του ανθρώπου μέχρι σήμερα

local anesthesia history

Ο πόνος είναι συνυφασμένος με την πορεία του ανθρώπου από την πρώτη μέρα που βλέπει το φως του κόσμου αυτού. Προσθέτοντας την θεολογική στην επιστημονική προσέγγιση, ιστορικά η πρώτη πράξη αναισθησίας έλαβε χώρα στον κήπο της Εδέμ, όπου ‘επέβαλεν ο Θεός έκστασιν επί τον Αδάμ και ύπνωσεν και έλαβεν μιαν των πλευρών αυτού και ανεπλήρωσεν σάρκα αντ´αυτής῾ (Γεν. 2:21). Κάπως έτσι ξεκίνησε η ιστορία της ανθρωπότητας, με την πρώτη ιατρική πράξη να λαμβάνει χώρα με κάποιου είδους αναισθησία. Θερμά και ψυχρά επιθέματα, χυμοί από φυτά και βότανα, υπέρδοση αλκοόλ, εφαρμογή ισχαιμίας, όπιο.

Η πρώτη σύγχρονη πειραματική εργασία έγινε το 1799, όταν ο Sir Humphrey Davy, δημοσίευσε μια αναφορά των ερευνών του, με διάφορους ατμούς και αέρια. Ο Davy παρατήρησε ότι ο πόνος από τον σωφρονιστήρα, ανακουφίστηκε από την εισπνοή πρωτοξειδίου του αζώτου. Ακολουθήθηκε από τον Hill Hickman, που συνειδητοποίησε την χρήση αέριων ως αναισθητικών. Το 1824, είχε εκτελέσει αρκετές επεμβάσεις σε ζώα, τα οποία αναισθητοποίησε με διοξείδιο του άνθρακα. Ο όρος αναισθησία, που προέρχεται από την αρχαία ελληνική γλώσσα, επινοήθηκε από τον Oliver Wendell Holmes το 1846. Ο Crawford Long, αφαίρεσε έναν όγκο από τον αυχένα με την βοήθεια αιθέρα το 1842 και ένα χρόνο μετά, ο Sir James Simpson, ένας Άγγλος χειρουργός, απέδειξε τις αναισθητικές ιδιότητες του χλωροφορμίου. Αυτό το νέο αναισθητικό, γρήγορα έγινε δημοφιλές και αντικατέστησε τον αιθέρα για μερικά χρόνια.

Ο Horace Wells,   που ασκούσε χειρουργική στόματος, προβληματιζόταν από τον βασανισμό των ασθενών όταν τους έβγαζε δόντια. Έψαχνε για κάποιον παράγοντα, που θα έκανε τα βάσανα πιο ανεκτά στην χειρουργική επέμβαση, ειδικά στις εξαγωγές. Προσπαθώντας να διευρύνει τις γνώσεις του, στο πεδίο της ανακούφισης του πόνου, παρακολούθησε μια διάλεξη του  Gardener Colton,   ενός περιφερόμενου χημικού στις 10 Δεκεμβρίου του 1844. Ο Colton, είχε κατασκευάσει το πρωτοξείδιο του αζώτου, γνωστό ως αέριο που προκαλεί γέλιο. Το ακροατήριο εισέπνεε το αέριο και δεν παρουσίαζε σημεία πόνου και έτσι η ιδέα μιας εισπνεόμενης αναισθησίας του μπήκε στο μυαλό. Μετά την διάλεξη, ο Wells μίλησε στον Colton, και τον έπεισε να φέρει το αέριο στο ιατρείο του την επόμενη μέρα. Ο Wells είχε ένα δόντι που τον πονούσε, και ήθελε να το βγάλει ανώδυνα, με την εισπνοή του πρωτοξειδίου του αζώτου. Έπεισε τον Colton, παρά τις αντιρρήσεις του, για την πιθανότητα του μοιραίου, να εισπνεύσει το αέριο από μια σακούλα μέχρι που να χάσει τις αισθήσεις του. Στην συνέχεια ο συνεργάτης του και μαθητής του John Riggs, του έβγαλε τον φρονιμίτη ανώδυνα και έτσι γεννήθηκε η αναισθησία στην οδοντιατρική στις 11 Δεκεμβρίου του 1844.   Η Αμερικανική Οδοντιατρική ομοσπονδία το 1864 αλλά και η Αμερικανική Ιατρική Ομοσπονδία το 1870, αναγνώρισε την συμβολή του Horace Wells στην εισαγωγή και ανακάλυψη της αναισθησίας στις ΗΠΑ.

Το 1851, ένας Γάλος φυσικός, ο Charles Pravaz, ανακάλυψε την υποδερμική σύριγγα, ενώ ο Alexander Wood, φυσικός από το Εδιμβούργο, το 1853, ανακάλυψε την υποδερμική βελόνα, για υποβλεννογόνιες εγχύσεις για την ανακούφιση νευραλγικών πόνων. Το 1856, ο JB Francis, ανακάλυψε την χρήση του ηλεκτρισμού για την άμβλυνση του πόνου κατά την εξαγωγή των δοντιών.

Από το 1850-1890, το χλωροφόρμιο χρησιμοποιήθηκε τόσο για οδοντιατρικές αλλά και για μεγαλύτερες επεμβάσεις, σαν τοπικό αναισθητικό. Το 1867 χρησιμοποιήθηκε ναρκωτικό σπρέυ για τοπική αναισθησία. Στην συνέχεια, ένα νέο τοπικό αναισθητικό που αποδείχτηκε αρκετά σημαντικό ήταν η κοκαΐνη. Η τοπική αναισθητική της δράση, ανακαλύφτηκε από τον Schraff το 1862, όταν παρατήρησε ότι έχει τοπικές αναισθητικές ιδιότητες εφαρμοζόμενη στην γλώσσα (μάσημα φύλων κόκας). O von Anrep, το 1879, μελέτησε την φαρμακολογική δράση της κοκαΐνης και βρήκε ότι εγχεόμενη υποδόρια, η περιοχή του δέρματος, πάνω από την έγχυση αναισθητοποιείται. Στην συνέχεια το 1884, ο Carl Koller και ο Sigmud Freud, δύο γιατροί από την Βιέννη, μελέτησαν συστηματικά διάφορα αλκαλοειδή, με την ελπίδα να βρουν έναν αντικαταστάτη της μορφίνης. Στην πορεία αυτών των πειραμάτων, ο Koller τυχαία έσταξε διάλυμα κοκαΐνης στο μάτι του και αυτό αναισθητοποιήθηκε. Στην συνέχεια από την οφθαλμολογική πράξη, πέρασε η εφαρμογή στην λαρυγγολογική χειρουργική και από εκεί στην οδοντιατρική. Το ίδιο έτος, οι William Halsted και Hall, χρησιμοποίησαν αυτή την γνώση, για το αποκλεισμό του κάτω φατνιακού νεύρου, για την εξαγωγή δοντιών της κάτω γνάθου. Απέδειξαν, ότι η έγχυση στο νευρικό στέλεχος ενός διαλύματος κοκαΐνης 4%, σε οποιαδήποτε τμήμα της πορείας του (υποκόγχιο τρήμα), είχε σαν αποτέλεσμα, την απώλεια της αίσθησης σε ολόκληρη την διαδρομή. Ο Halsted έκανε την έγχυση και ο Hall ήταν ο ασθενής. Έτσι ο Halsted 40 χρόνια μετά το πρωτοξείδιο του αζώτου, έγινε ο πρώτος που έκανε τον αποκλεισμό του Κάτω φατνιακού νεύρου. Το 1894, οι χειρουργοί στόματος Carlson και Thiesing, προσπαθώντας να αναισθητοποιήσουν τοπικά με ψεκασμό αιθυλοχλωριδίου στα ούλα, παρατηρήσαν ότι αρκετοί ασθενείς απώλεσαν τις αισθήσεις τους. Αυτές οι παρατηρήσεις οδήγησαν στην εφαρμογή του χλωροαιθάνιου σαν γενικού αναισθητικού και έτσι το 1896 πέρασε από την οδοντιατρική καρέκλα στα νοσοκομεία.

Το 1900 ο Legrand, χρησιμοποίησε ένα μίγμα ζελατίνης με το διάλυμα της κοκαίνης. Η ζελατίνη δρούσε ως αιμοστατικό. Είναι η πρώτη φορά, που χρησιμοποιείται χημική μέθοδος για την επίτευξη αιμόστασης. Μέχρι εκείνη την στιγμή άλλες μέθοδοι αφορούσαν την εφαρμογή ψυχρού για αγγειοσύσπαση και πίεσης που περιόριζε την κυκλοφορία και κατ επέκτασιν την απορρόφηση της κοκαΐνης. Εντούτοις, μια μεγάλη πρόοδος έλαβε χώρα όταν αποδείχτηκε η δράση της επινεφρίνης από τους Elsberg, Barber και Braun (1903), σε μίγμα με διάλυμα κοκαΐνης.

Το 1897, η ευκαίνη χρησιμοποιήθηκε στην θέση της κοκαΐνης και το 1901 η μπεταευκαίνη. Επειδή η κοκαΐνη είχε τοξικές και ερεθιστικές ιδιότητες, η έρευνα οδηγήθηκε στην κατεύθυνση των συνθετικών υποκατάστατων της κοκαΐνης, που θα διέθετε τις αναισθητικές ιδιότητες αυτής χωρίς όμως τα μειονεκτήματα. Ο Einhorn, διαπίστωσε ότι όλοι οι εστέρες αρωματικών οξέων προκαλούσαν μικρότερου ή μεγαλύτερου βαθμού τοπική αναισθησία. Όλες αυτές οι προσπάθειες, αλλά και άλλες που ακολούθησαν είχαν σαν αποτέλεσμα τοξικά και ερεθιστικά για τους ιστούς προϊόντα που κρίθηκαν ακατάλληλα για την τοπική αναισθησία.

Η νοβοκαίνη (υδροχλωρική προκαίνη), ήταν ένα από τα πιο δημοφιλή υποκατάστατα, ανακαλύφτηκε στην Γερμανία, από τον Alfred Einhorn to 1905. Από τότε αντικατέστησε την κοκαΐνη σαν τοπικό αναισθητικό. Στην αρχή ήταν διαθέσιμη εμπορικά με μορφή σκόνης, την οποία έκανε διάλυμα ο γιατρός ανάλογα με τις ανάγκες του. Αυτό απαιτούσε χρόνο και στερούνταν ακρίβειας και έτσι η ιδέα της χρήσης αναισθητικών διαλυμάτων σε φύσιγγες, αναπτύχθηκε από τον φυσικό Harvey Cook, το 1940. Το 1933 το κομπεφριν, ένας παράγοντας ισχαιμίας χρησιμοποιήθηκε στα διαλύματα των τοπικών αναισθητικών, από τον Gruettefien, με πρώτη χρήση σε έναν Γερμανό ασθενή το 1911. Οι ενδοοστικές εγχύσεις εισήχθησαν στην Αγγλία, με την υδροχλωρική προκαίνη σαν τοπικό αναισθητικό το 1910, με σύριγγα υψηλής πίεσης.

Η μονοκαίνη εισήχθηκε το 1936 στην οδοντιατρική από τον Mendel Nevin και στην συνέχεια στα μέσα του 20ου αιώνα, ένας αριθμός νεότερων τοπικών αναισθητικών εισήχθησαν και χρησιμοποιούνται μέχρι τις μέρες μας, με αφετηρία την λιδοκαίνη που Παρασκευάστηκε από τον Nils Lofgren το 1943, αλλά εισήχθηκε το 1948. Ακολουθούν η προποξυκαίνη το 1952 από τους Clinton και Laskowski, η μεπιβακαίνη το 1957 από τον Ekenstam, η πριλοκαίνη το 1953 από τους Lofgren και Tegner,     η αρτικαίνη το 1969 από τον Rusching, η μπαπιβακαίνη το 1957 από τον Ekenstam και η ετιδοκαίνη από τον Takman το 1971. Σήμερα η λιδοκαίνη και η αρτικαίνη, αποτελούν τα πιο δημοφιλἠ τοπικά αναισθητικά, ωστόσο η έρευνα συνεχίζεται, αν και οι δυνατότητες για μια γρήγορη, αποτελεσματική αλλά και ασφαλή αναισθητοποίηση των ασθενών έχει φτάσει στον υπέρτατο βαθμό τελειότητας που καθιστούν την οδοντιατρική μια ανώδυνη και ασφαλή διαδικασία.

Νίκος Νταμπαράκης

Ελλάδα ώρα μηδέν

moses-red-sea

Ελλάδα ώρα μηδέν

Ανεξάρτητα του αν ψηφίζουμε «ΝΑΙ» ή «ΟΧΙ», όλοι τουλάχιστον συμφωνούμε, ότι η πατρίδα μας βρίσκεται σε ένα οριακό επίπεδο. Όλοι συνειδητοποιούμε, ότι η επόμενη μέρα θα είναι διαφορετική, αλλά αυτό δεν σημαίνει τίποτα περισσότερο, από το ότι αναγκαστικά πρέπει να αλλάξουμε και εμείς. Συνήθειες, νοοτροπίες, πρακτικές. Δεν πρόκειται να κάνω κήρυγμα. Αν κοιτάξουμε τον εαυτό μας στον καθρέφτη, σίγουρα θα βρούμε την απάντηση, για το πώς πρέπει να πορευτεί από εδώ και πέρα ο καθένας μας.  Αν νομίζετε ότι είμαστε ο περιούσιος λαός, θα πρέπει να δείτε πως πέρασε πχ ο εκλεκτός λαός του Θεού, το εβραϊκό γένος, όταν μετά από 400 χρόνια σκλαβιά στην Αίγυπτο, κάποια στιγμή ο Θεός τους είπε να βγουν από εκεί και να περάσουν μέσα από μια έρημο, για να φτάσουν στην γη της επαγγελίας, ακολουθώντας μια διαδρομή, που αν κανείς την πάρει από την θάλασσα, δεν θα χρειαστεί πάνω από 11 μέρες. Τι θα έπρεπε να κάνουν; Έπρεπε να Τον εμπιστευτούν γιατί Αυτός τους είπε να βγουν και τους είχε δώσει υποσχέσεις για αυτό; Τι έκαναν; Το ακριβώς αντίθετο. Με κάθε δυσκολία τα έβαζαν με τον Μωυσή και τον Θεό, λαχταρούσαν τα αγγουράκια, τα σταφύλια και τα σύκα στην Αίγυπτο. Τους έθρεψε με μάνα στην έρημο και αυτό το βαρέθηκαν να το γεύονται και νοστάλγησαν το κρέας. Σε κάθε δυσκολία δεν έπαψαν να γκρινιάζουν και να ζητούν να γυρίσουν πίσω, γιατί προτιμούσαν την σκλαβιά από το να αφήσουν τα κόκκαλα τους στην έρημο, υπακούοντας στο θέλημα του Θεού που τους είπε να φύγουν για μια καλύτερη ζωή. Και έμειναν στην έρημο 40 χρόνια..

Ο καθένας μπορεί να κάνει τους συνειρμούς του, μπορείς να χλευάσεις και να θεωρήσεις αυτά που γράφω σαν μια παρωχημένη θεολογία, ή ένα καλό παραμύθι. Το θέμα είναι ότι πολλές φορές ο εύκολος δρόμος είναι σίγουρα ο πιο ευχάριστος. Και εύκολο είναι να συνεχιστεί η νοοτροπία του κακομαθημένου παιδιού που συνέχεια ζητά χαρτζιλίκι, γιατί θα κάνει ζημιά στο μαγαζί του μπαμπά. Έχουμε γεμίσει οικονομολόγους, πολιτικούς αναλυτές, αγανακτισμένους κλπ. Το θέμα είναι αν έχουμε υπεύθυνους ανθρώπους, που θα αναγνωρίσουν σε αυτήν την δύσκολη κατάσταση και το δικό τους μερίδιο ευθύνης, που θα βάλουν πλάτη αύριο ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα, ώστε αυτή η χώρα να πάει μπροστά. Την λύση δεν θα την δώσουν οι πολιτικοί. Θα την δώσουν όμως άνθρωποι, που θα έχουν λίγο Θεό μέσα τους και θα προσεύχονται για τον τόπο τους, γιατί Αυτός κάνει την διαφορά. Διαφορά ή διαφθορά, αυτό είναι το δημοψήφισμα, που ποτέ   βέβαια δεν θα πραγματοποιηθεί, γιατί όλοι μας λειτουργούμε ατομοκεντρικά και όχι συλλογικά και τον Θεό τον θυμόμαστε μόνο όταν τον έχουμε ανάγκη ή για να τον κατηγορήσουμε.

Αυτή η χώρα που έδωσε, όχι μόνο τα φώτα του πολιτισμού αλλά και τον ξεχασμένο Θεό, δεν έχει τελειώσει την αποστολή της, ότι και να λένε, ότι και να σχεδιάζουν, όσο και να εκφοβίζουν-εκβιάζουν. Δεν θα μας τελειώσουν αυτοί, δεν μπορούν, αλλά μπορούμε όμως κάλλιστα να αυτοκτονήσουμε αν ξεχάσουμε την παράδοση, τις αξίες μας και όλα αυτά που μας έκαναν τουλάχιστον μέχρι τώρα διαφορετικούς. Σε τελική ανάλυση το πρόβλημα δεν είναι ούτε οικονομικό ούτε πολιτικό. Είναι κατά βάση πνευματικό-ηθικό. Η τύχη είναι μόνο στα δικά μας χέρια. Ένας μόνο μπορεί να μας σώσει, ας Τον θυμηθούμε έστω και την ύστατη στιγμή.

ΤΟΠΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ Εγκυμοσύνη-θηλασμός (Προδημοσίευση από το νέο μου βιβλίο)

pregnant

Εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη, είναι μια μοναδική περίοδος στην ζωή μιας γυναίκας. Η καλή στοματική της υγεία, είναι εξαιρετικά σημαντική για την συνολική της υγεία αυτής και του εμβρύου της. Η αρχική οδοντιατρική εξέταση ρουτίνας, είναι καλό να γίνεται πριν την εγκυμοσύνη. Ωστόσο και μετά είναι αρκετά συνηθισμένο, ο οδοντίατρος να αντιμετωπίζει εγκύους στην καθημερινή του πρακτική. Γενικά υπάρχει μια ανησυχία στην έγκυο και την οικογένεια της, για τον αν η οδοντιατρική θεραπεία είναι ασφαλής. Η απάντηση είναι ότι όχι μόνο είναι ασφαλής, αλλά και απαραίτητη. Η ιδανική περίοδος για πλήρη οδοντιατρική θεραπεία, είναι η αρχή του 2ου τριμήνου (14η με 20η εβδομάδα)

Αν και δεν είναι στους σκοπούς του παρόντος συγγράμματος, για λόγους πληρότητας, πρέπει να πούμε ότι σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας, καμία απλή διαγνωστική ακτινογραφία, δεν έχει τέτοια δόση που να ενέχει κινδύνους για την ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου. Η πιο πρόσφατη μαρτυρία, λέει ότι μια δόση ιονίζουσας ακτινοβολίας μικρότερη των 5 rad, δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανώμαλης διάπλασης ή καθυστέρησης στην ανάπτυξη, από την στιγμή που λαμβάνονται τα προληπτικά μέτρα, δηλαδή μολύβδινη ποδιά και κολάρο για τον θυρεοειδή.

Όσον αφορά την χορήγηση φαρμάκων και ιδιαίτερα των τοπικών αναισθητικών, είναι γνωστό ότι τα φάρμακα διαχέονται μέσα από τον πλακούντα, αλλά δεν υπάρχει τεκμηρίωση ότι τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν τερατογενέσεις σε ανθρώπους. Ωστόσο όλα τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται με επιφυλάξεις κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γενικά καλό είναι, αν δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη, να αποφεύγεται η οδοντιατρική θεραπεία στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Για να βοηθηθούν οι λειτουργοί της υγείας, στην συνταγογράφηση φαρμάκων για την έγκυο γυναίκα, η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), έχει καθιερώσει έναν κώδικα κατηγοριοποίησης των φαρμάκων με βάση την δυνατότητα τους να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο. Η κατηγορία Α, περιλαμβάνει φάρμακα, που έχουν δοκιμαστεί σε ανθρώπους, και υπάρχει τεκμηρίωση ότι είναι 100% ασφαλή. Η λιδοκαΐνη και η Πριλοκαΐνη ανήκουν στην κατηγορία Β, το οποίο σημαίνει ότι μελέτες σε πειραματόζωα, δεν έχουν αποδείξει κάποιου είδους βλάβη στο έμβρυο, παρόλα αυτά δεν υπάρχουν επαρκώς και καλά τεκμηριωμένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε εγκύους. Από την στιγμή που οι μελέτες σε πειραματόζωα δεν είναι πάντα καθοριστικές για τερατογόνο δράση σε ανθρώπους, τα ανωτέρω φάρμακα, δεν πρέπει να χορηγούνται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, εκτός αν η δυνητική ωφέλεια στην μητέρα δικαιολογεί το ρίσκο για το έμβρυο. Η μεπιβακαΐνη, η αρτικαΐνη και η μπαπιβακαΐνη και η επινεφρίνη, ανήκουν στην κατηγορία C, το οποίο σημαίνει ότι είτε δεν έχουν γίνει μελέτες σε πειραματόζωα ή έχουν γίνει και έχει αποδειχτεί βλάβη στο έμβρυο και δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες. Τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη, εκτός αν το δυνητικό όφελος για την μητέρα δικαιολογεί το ρίσκο για το έμβρυο. Τέλος η κατηγορία D, περιλαμβάνει φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται στην εγκυμοσύνη.

Τοπική αναισθησία με αγγειοσυσπαστικό στην εγκυμοσύνη

Συνήθως οι οδοντίατροι προτιμούν να χορηγούν τοπική αναισθησία χωρίς αγγειοσυσπαστικό (μεπιβακαΐνη 3%). Εντούτοις, σύμφωνα με την παραπάνω ταξινόμηση της FDA, η μεπιβακαΐνη, ανήκει στην κατηγορία C, που σημαίνει φάρμακο που πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, ζυγίζοντας πάντα τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους. Η λιδοκαΐνη και η Πριλοκαΐνη, που ανήκουν στην κατηγορία Β σε συνδυασμό με αγγειοσυσπαστικά μπορούν να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη. Δόσεις επινεφρίνης μέχρι 0.1 mg (δηλαδή 10 ml τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100000), χορηγούμενες στην υγιή έγκυο, δεν επηρεάζουν δυσμενώς την ροή του αίματος στον πλακούντα αλλά και την κυκλοφορία του εμβρύου. Από την άλλη είναι γνωστό ότι η επινεφρίνη καταστρέφεται μέσα από την δίοδό της από την γαστροεντερική οδό.

Θηλασμός

Το έμβρυο εκτίθεται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση φαρμάκων κατά την διάρκεια της κύησης σε σχέση με αυτά που λαμβάνει μέσω του θηλασμού. Κατά συνέπεια, αν ένα φάρμακο θεωρείται αποδεκτό κατά την εγκυμοσύνη, είναι λογικό να συνεχιστεί η χρήση του και μετά κατά την διάρκεια του θηλασμού.

Η απέκκριση των φαρμάκων στο μητρικό γάλα, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου, δηλαδή μοριακό βάρος, λιποδιαλυτότητα, την pKa, την δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Από την στιγμή που τα τοπικά αναισθητικά είναι αδύνατες βάσεις (pKa 7.7 με 8.1) και το γάλα είναι ελαφρώς όξινο (pH 7.0), το γάλα μπορεί να λειτουργήσει σαν ιοντική παγίδα για τα τοπικά αναισθητικά.  Ωστόσο η πρακτική να σταματούν οι μητέρες τον θηλασμό και να απορρίπτουν το γάλα τους, από την στιγμή που λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα, είναι λανθασμένη και περισσότερο παραπέμπει στην άγνοια του θεράποντος γιατρού της για το πώς λειτουργούν τα φάρμακα που χορηγεί.

ΗΘΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ στην άσκηση της οδοντιατρικής (προδημοσίευση από το βιβλίο μου)

law and medicine

Η άσκηση της ιατρικής στην σύγχρονη κοινωνία, με τις αξίες που διαμορφώνονται, εγείρει σημαντικά ηθικά ζητήματα, που δεν πρέπει να περνάνε απαρατήρητα. Η πρόοδος του πολιτισμού και της τεχνολογίας, αλλά και η βελτίωση του επιπέδου ζωής στις αναπτυγμένες χώρες, η βελτίωση της πληροφόρησης και της συνειδητοποίησης των ασθενών, μέσα από τον τεράστιο όγκο δεδομένων μέσα από το διαδίκτυο, επιβάλλει στους λειτουργούς υγείας την απαίτηση για καλύτερες υπηρεσίες υγείας. Επιπρόσθετα, το νομοθετικό πλαίσιο, η μείωση της εμπιστοσύνης σε θεσμούς και αξίες, αλλά και η νομική διεκδίκηση από τον ασθενή των δικαιωμάτων του για μια καλύτερη περίθαλψη, κάνει την άσκηση της ιατρικής υπεύθυνη και ανθρωποκεντρική.

Πριν από 30 χρόνια, υπήρχε μικρός προβληματισμός για ηθικά ζητήματα στην άσκηση της ιατρικής, και η σχετική βιβλιογραφία ήταν περιορισμένη. Για παράδειγμα, ο αριθμός των αναφορών στο Medline γύρω από ηθικά ζητήματα ήταν 313, και αυξήθηκε σε 780 το 1989. Η πιο λογική εξήγηση, για αυτήν την αύξηση του ενδιαφέροντος, έχει να κάνει με τις τεχνολογικές εξελίξεις, που με πολύ μεγάλο κόστος, προσφέρουν μεγαλύτερη και καλύτερη ποιότητα ζωής. Έτσι, αναπόφευκτα τίθενται τα ερωτήματα, ποιος λαμβάνει τις υπηρεσίας υγείας, ποιος πληρώνει για αυτές και πως λαμβάνονται οι σχετικές αποφάσεις. Η τεράστια αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας είναι ένα άλλο μεγάλο θέμα. Αρκεί μόνο να πούμε, ότι στην Αμερική ενώ το 1960 τα χρήματα που ξοδεύονταν σε υπηρεσίες υγείας, ήταν το 5.9% του εθνικού προϊόντος, το 1990, διπλασιάστηκαν σε 12.2%. Έτσι, μπορούμε να καταλάβουμε, ότι όσο αυξάνεται η δαπάνη για τις υπηρεσίες υγείας, τόσο αυξάνεται και το ενδιαφέρον για ηθικά ζητήματα, που έχουν να κάνουν με την άσκηση της ιατρικής και το αν αξίζει τελικά όλη αυτή η δαπάνη. Για παράδειγμα, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες ξοδεύονται περίπου 2,5 φορές περισσότερα χρήματα ανά πολίτη, σε σχέση με την Μεγάλη Βρετανία, το προσδόκιμο ζωής και άλλοι παράμετροι υγείας, είναι περίπου ίδιοι. Στις αναπτυγμένες χώρες, μεγάλο μέρος των δαπανών για την υγεία καλύπτεται από το ασφαλιστικό σύστημα. Το ασφαλιστικό σύστημα από μόνο του, δημιουργεί ηθικά ζητήματα, σχετικά με το πόσο λογικές είναι οι δαπάνες υγείας και αν υπάρχει υπό- ή υπερθεραπεία. Στην χώρα μας δυστυχώς, δεν εκπαιδεύονται οι λειτουργοί υγείας επαρκώς σε θέματα που έχουν να κάνουν με την ηθική στην άσκηση της ιατρικής, με αποτέλεσμα να είναι απροετοίμαστοι να διαπραγματευθούν τα ηθικά διλλήματα, που μπαίνουν στην καθημερινότητα άσκησης της ιατρικής. Επιπλέον, η οικονομική κρίση με την μείωση των χρημάτων που είναι διαθέσιμα για την υγεία, αλλά και η συνακόλουθη μείωση  των εισοδημάτων των ιατρών, δημιουργεί πρόσθετα ηθικά προβλήματα στην καθημερινή πράξη.

Στην οδοντιατρική, η σχετική βιβλιογραφία πάνω σε ηθικά θέματα, είναι σχεδόν 15 χρόνια πίσω από αυτήν της ιατρικής. Ο μεγαλύτερος προβληματισμός, είναι περιορισμένος, αποκλειστικά σε μερικά άρθρα σε επιστημονικά περιοδικά, ενώ ένα βιβλίο είχε γραφτεί μόνο για το θέμα της έγγραφης συγκατάθεσης του ασθενή για την θεραπεία που πρόκειται να δεχτεί. Στην κλινική άσκηση της οδοντιατρικής, το ενδιαφέρον για ζητήματα ηθικής, είναι αρκετά διαφορετικό από την ιατρική και έχουν να κάνουν κυρίως με την ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης.

Σε σχέση με την τοπική αναισθησία, για παράδειγμα, η χρήση ή όχι αναισθησίας για την παρασκευή μιας κοιλότητας, είναι ένα θέμα που έχει και ηθικές διαστάσεις, όσον αφορά την λήψη μιας κλινικής απόφασης. Εκείνο που οι οδοντίατροι διδάσκονται, είναι να χορηγούν τοπική αναισθησία ως διαδικασία ρουτίνας, στην προετοιμασία μιας κοιλότητας, για να κάνουν το ασθενή να νιώθει άνετα. Η χρήση τοπικών αναισθητικών, μειώνει επίσης και το άγχος του οδοντιάτρου, γιατί μπορεί να εργαστεί χωρίς να νοιάζεται για το αν ο ασθενής πονάει. Έχει επίσης σαν αποτέλεσμα, καλύτερη ποιότητα περίθαλψης, διότι γίνεται καλύτερη αφαίρεση της τερηδόνας, κάτω από μια καλή τοπική αναισθησία. Οι οδοντίατροι εκτιμώντας όλα τα παραπάνω οφέλη, μπορεί να αρνηθούν να αναλάβουν ένα ασθενή, που είτε ζητάει να μην του γίνει τοπική αναισθησία, ή από την άλλη να πιέσει έναν απρόθυμο ασθενή να δεχτεί.

Έτσι λοιπόν με το παραπάνω παράδειγμα, μπορούμε να καταλάβουμε τα διλήμματα που τίθενται στην καθημερινή άσκηση της οδοντιατρικής, ανάμεσα σε αξίες όπως αυτή της μείωσης του πόνου και άλλες αξίες που μπορεί να ισχυριστεί ο ασθενής. Για παράδειγμα, ο ασθενής μπορεί να ισχυριστεί ότι φοβάται πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από το τοπικό αναισθητικό, μπορεί να τον ενοχλεί η διάρκεια που θα είναι μουδιασμένος, ή να είναι και ψυχολογικά έτοιμος να αντέξει τον πόνο. Η σύγκρουση αυτών των αξιών γιατρού και ασθενούς, μπορεί να καταλήξει σε παραβίαση της αυτονομίας ή αυτοβουλίας του ασθενή.

Μερικές φορές, δεν μπορεί κανείς εύκολα να διακρίνει το ηθικό από το νόμιμο. Από μια μεριά αυτά δεν φαίνεται να συγκρούονται. Το νομικό σύστημα πρέπει, από την μια να σεβαστεί το οδοντιατρικό λειτούργημα και από την άλλη να αφουγκραστεί  τις αξίες της κοινωνίας, ώστε το τελικό αποτέλεσμα να είναι η καλύτερη περίθαλψη. Όταν δεν υπάρχει αυτή η ισορροπία, είναι μερικές φορές δύσκολο να διακρίνει που αρχίζει η υπερβολή και τι τελικά ορίζεται σαν κακή άσκηση του λειτουργήματος μας. Για παράδειγμα, είναι νόμιμο ένας γενικός οδοντίατρος να προσφέρει μια άρτια ενημέρωση γύρω από θέματα ορθοδοντικά και να κατευθύνει με αυτόν τον τρόπο τον ασθενή του, αλλά είναι ανήθικο να το κάνει αυτό αν δεν έχει την απαραίτητη γνώση και εκπαίδευση. Ή πόση εκπαίδευση πρέπει να έχει ένας οδοντίατρος πριν ξεκινήσει να βάζει εμφυτεύματα στους ασθενείς του;

Εκείνο που κάνει ανήθικη την άσκηση της ιατρικής, είναι μια χαμηλή ποιότητα παροχής υγείας, χωρίς την σωστή ενημέρωση του ασθενή, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι προσδοκίες του ασθενή, χωρίς να συνεκτιμώνται οι ψυχολογικές, κοινωνικές, οικονομικές του περιστάσεις, με μόνο κίνητρο το οικονομικό όφελος. Ένα σημαντικό θέμα είναι και η πρόγνωση της παρεχόμενης θεραπείας και η δυνατότητα του ασθενή να διατηρήσει το αποτέλεσμα, την στιγμή που δεν έχει ενημερωθεί. Υπάρχουν και άλλα ζητήματα, που έχουν να κάνουν με την προβολή των υπηρεσιών υγείας, ένα νέφος γύρω από το τι πραγματικά γνωρίζει, σε τι έχει ειδικευτεί ο κάθε γιατρός, η υπερπληθώρα γιατρών σε ένα ιδιαίτερα ανταγωνιστικό περιβάλλον οικονομικής κρίσης, με φτωχοποιημένο μεγάλο μέρος του πληθυσμού, που είναι έξω από τους σκοπούς αυτού του σημειώματος.

Ένα θέμα που έχει να κάνει με τον σεβασμό της αυτονομίας του ασθενή, είναι αυτό της έγγραφης συγκατάθεσης. Αυτό έχει σαν λογική, ότι μπαίνει πρώτα απ’όλα η επιθυμία του ασθενή, να επιλέξει αυτός για την τεχνική ή το υλικό που θα χρησιμοποιηθεί σε αυτόν. Το σε ποιο επίπεδο πρέπει να είναι η πληροφόρηση που πρέπει να έχει, σε σχέση με την πιθανότητα να του συμβεί κάτι,  είναι ένα ζήτημα. Ένα άλλο ζήτημα, είναι η απαίτηση από τον ασθενή να βγάλει γερά δόντια, την στιγμή που τα οικονομικά του δεν του επιτρέπουν τίποτα περισσότερο από μια οδοντοστοιχία. Ή τι γίνεται όταν ο ασθενής ζητάει φαρμακευτική αγωγή, όταν ο γιατρός του κρίνει ότι δεν του είναι απαραίτητη; Τι γίνεται με την αντιμετώπιση  ασθενών που πάσχουν από AIDS, τι κάνουμε με αυτούς που στην μέση της θεραπείας δεν είναι τακτοποιημένοι οικονομικά, πρέπει ο γενικός οδοντίατρος να αντιμετωπίζει ειδικούς ασθενείς (ηλικιωμένους, άτομα με ειδικές ανάγκες, κλινήρεις κλπ);

Σκοπός του παρόντος σημειώματος ήταν να θέσει ηθικά διλήμματα που αντιμετωπίζουμε καθημερινά στην άσκηση του λειτουργήματος μας. Σίγουρα υπάρχουν τεράστια θέματα που δεν συζητήθηκαν, αλλά και οι λύσεις δεν είναι ούτε απλές, ούτε μοναδικές. Ωστόσο είναι καιρός να αρχίσει ένας προβληματισμός μέσα από τον ακαδημαϊκό χώρο που γίνεται η εκπαίδευση των οδοντιάτρων και από εκεί και πέρα μέσα στα συλλογικά όργανα. Συνήθως οι λύσεις που δρομολογούνται, έχουν να κάνουν με πειθαρχικές διώξεις των γιατρών, έχουν καθαρά τιμωρητικό χαρακτήρα, λειτουργούν κατασταλτικά και δεν βάζουν υποθήκες για οικοδόμηση γνώσεων, πρακτικών και χαρακτήρων που θα ανεβάσουν το ήθος το επαγγέλματος αλλά και την κοινωνική του προσφορά.

Κοντά εμφυτεύματα. Η εμπειρία μας από την τοποθέτησή τους. Ομιλία στο 34ο ΠΟΣ, Θεσσαλονίκη, Σάββατο 15/11/2014, ώρα 4:50 μ.μ.

thumb_thumb_bicon-gorsel_yeni

Κοντά εμφυτεύματα. Η εμπειρία μας από την τοποθέτησή τους

Εισαγωγή
Τα εμφυτεύματα αποτελούν μια αξιόπιστη και λειτουργική λύση, για την αποκατάσταση της μερικής ή ολικής νωδότητας, με ποσοστά επιτυχίας που αγγίζουν το 100%. Στην πορεία του χρόνου, απλοποιήθηκε το χειρουργικό πρωτόκολλο, μειώθηκε ο χρόνος αναμονής της οστεοενσωμάτωσης και σε συνδυασμό με την βελτίωση της επιφάνειας αλλά και του μακροσχεδιασμού τους, είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια του γενικού οδοντιάτρου. Ωστόσο η απώλεια των δοντιών, συνοδεύεται και με την απορρόφηση του οστού που τα στηρίζει και έτσι συχνά έχουμε ασθενείς, που πληρούν μεν τις προϋποθέσεις από το ιατρικό ιστορικό για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, αλλά δεν έχουν επαρκές οστούν σε εύρος και ύψος. Όσον αφορά τα εμφυτεύματα συμβατικού μήκους, ένα ύψος οστού 10 mm, θεωρείτο στο παρελθόν το ελάχιστο, για να τοποθετηθούν με καλή πρόγνωση. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος ανεπάρκειας σε ύψος του οστού, έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορες τεχνικές οστικής αναγέννησης όπως :
1. η ανύψωση του ιγμορείου
2. η κατακόρυφη οστική αναγέννηση με διατατική οστεογέννεση ή με μπλοκ οστού
3. η μετατόπιση του κάτω φατνιακού νεύρου
4. τα ζυγωματικά εμφυτεύματα
Ωστόσο οι διαδικασίες αυτές, απαιτούν επιδέξιους χειρισμούς, που ξεφεύγουν από τις δυνατότητες του γενικού οδοντιάτρου, είναι δαπανηρές, χρονοβόρες και προκαλούν μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως πόνο, οίδημα ή απορρόφηση του μοσχεύματος. Η ανύψωση του ιγμορείου έχει την καλύτερη πρόγνωση, από όλες τις υπόλοιπες τεχνικές κατακόρυφης οστικής αναγέννησης. Η μετάθεση του νεύρου μπορεί να προκαλέσει νευροαισθητικές διαταραχές. Το ερώτημα λοιπόν είναι αν υπάρχει μια εναλλακτική, αξιόπιστη και λιγότερο επεμβατική λύση για την αποφυγή όλων αυτών των διαδικασιών οστικής αναγέννησης που προαναφέρθηκαν. Τα κοντά εμφυτεύματα έχουν προταθεί από το 1985 ως εναλλακτική λύση για να αποφευχθούν τα παραπάνω προβλήματα. Στην αρχή με τα εμφυτεύματα μήκους 8 mm, το 1997 το εμφύτευμα 5.7 mm, και το 2008 το εμφύτευμα των 5 mm. Ανάγνωση του υπολοίπου…

Αντιμετώπιση προβλημάτων πήξης του αίματος στο φατνίο με χρήση της γάζας surgicel. Πηγή Θ. Λιλλής

Picture1Picture2

Picture4  Picture3

Τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική. Μια επανάληψη των τεχνικών …

Τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική. Μια επανάληψη των τεχνικών που χρειάζονται για κάθε εργασία στην οδοντιατρική. Για μικρούς και μεγάλους οδοντιάτρους . Προσέξτε τις οι μικροί…
Εκείνο που πάνω απ’όλα χρειάζεται είναι:
• Σωστή επιλογή του αναισθητικού (με βάση το ιστορικό ή την διάρκεια της αναισθησίας ή την φύση της εργασίας)
• Σωστή επιλογή της τεχνικής (με βάση τις ενδείξεις-αντενδείξεις-έκταση-διάρκεια αναισθησίας)
• Σωστή εκτέλεση της τεχνικής
• Σωστή ποσότητα του αναισθητικού
Τι είδους αναισθησία χρειάζεται σε κάθε εργασία; Για να απαντήσω σε αυτό το ερώτημα θα πρέπει να κάνω πρώτα διάκριση του είδους της αναισθησίας που χρειάζομαι. Δηλ. για:
• Εμφράξεις, παρασκευές δοντιών, ενδοδοντικές θεραπείες→ ΠΟΛΦΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
• Εξαγωγές & χειρουργικές επεμβάσεις→ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΟ ΟΣΤΟΥΝ, αναισθησία στον ΠΑΡΕΙΑΚΟ & ΥΠΕΡΩΙΟ ( ή ΓΛΩΣΣΙΚΟ) ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟ
• Επεμβάσεις στα μαλακά μόρια→ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΠΕΡΙΟΧΗΣ επέμβασης
1. ΠΟΛΦΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟ
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά ή χειλικά αντίστοιχα προς το δόντι ή τα δόντια στα οποία θα εργαστούμε
2. ΕΞΑΓΩΓΕΣ ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά (ή χειλικά)
ΚΑΙ
• Τοπική δι’εμποτίσεως υπερώια (αυτή είναι η ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ)
Μπορεί επίσης να γίνει και:
• Ενδοσυνδεσμική αναισθησία (στην εξαγωγή αλλά όχι σε νεογιλά) ή
• Στελεχιαία υποκογχίου ( σε εκτεταμένες επεμβάσεις στην περιοχή των προσθίων με ανάγκη βάθους αναισθησίας)
3. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΜΑΛΑΚΑ ΜΟΡΙΑ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά ή υπερώια ή
• Στελεχιαία ρινουπερωίου (εκτεταμένη περιοχή από κυνόδοντα έως κεντρικό τομέα ή
• Στελεχιαία μείζονος υπερωίου (εκτεταμένη περιοχή από προγόμφιο έως σωφρονιστήρα)
4. ΠΟΛΦΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟ
Σε Τομείς & κυνόδοντες:
• Τοπική δι’εμποτίσεως χειλικά (ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ)
Σε Προγόμφιους & γομφίους
• Στελεχιαία του κάτω φατνιακού ή
• Στελεχιαία του γενειακού ( για κυνόδοντες & προγόμφιους)
5. ΕΞΑΓΩΓΕΣ ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ
ΣΕ Τομείς & κυνόδοντες:
• Τοπική δι’εμποτίσεως χειλικά & γλωσσικά (ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ)
Σε Προγόμφιους:
• Στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού
Σε Γομφίους
• Στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού & Στελεχιαία του βυκανητικού ή τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά
Σε όλες οι ομάδες δοντιών συμπληρωματικά αν δεν πιάσει η αναισθησία
• Ενδοσυνδεσμική αναισθησία (στην εξαγωγή)
6. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΜΑΛΑΚΑ ΜΟΡΙΑ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ
ΣΕ τομείς, κυνόδοντες & προγόμφιοι:
• Τοπική δι’εμποτίσεως χειλικά ή γλωσσικά
• Στελεχιαία γενειακού ( μόνο χειλικά)
• Στελεχιαία κάτω φατνιακού (χειλικά & γλωσσικά)
Σε Γομφίους ή παρειά
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά ή γλωσσικά
• Στελεχιαία βυκανητικού (παρειακά)

Οστεονέκρωση των γνάθων από χορήγηση διφωσφονικών. Διάγνωση, πρόληψη και αντιμετώπιση. Κούρτη & Νταμπαράκης . Εγκρίθηκε για δημοσίευση περιοδικό ΤΟ ΣΤΟΜΑ 2014

Οστεονέκρωση των γνάθων από χορήγηση διφωσφονικών. Διάγνωση,  πρόληψη και αντιμετώπιση

Περίληψη

Τα διφωσφονικά  είναι αντιοστεοπενικά φάρμακα καθώς αυτά προλαμβάνουν την οστική απορρόφηση και αυξάνουν την οστική μάζα. H φαρμακολογική δράση των διφωσφονικών οφείλεται στην αναστολή της δραστηριότητας των οστεοκλαστών, που αυτή θα οδηγήσει σε απορρόφηση και μείωση της ενασβεστίωσης του οστού. Χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση νόσων, όπως η οστεοπόρωση-μετεμμηνοπαυσιακή ή οφειλόμενη σε κορτικοστεροειδή-, η νόσος Paget, η ατελής οστεογένεση, η οστεοπενία, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων νεοπλασμάτων και το πολλαπλό μυέλωμα. Με τον όρο οστεονέκρωση των γνάθων χαρακτηρίζεται η νέκρωση τμήματος του οστού της άνω ή κάτω γνάθου, το οποίο παραμένει απογυμνωμένο, χωρίς να καλύπτεται από βλεννογόνο και χωρίς να παρουσιάζει σημεία αυτόματης επούλωσης. Η οστεονέκρωση ως παρενέργεια των διφωσφονικών καταγράφηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία το 2003 και σχετίζεται κυρίως με τη δεύτερη γενιά διφωσφονικών, τα αμινοδιφωσφονικά. Ο ακριβής μηχανισμός της οστεονέκρωσης από διφωσφονικά δεν είναι ακόμα κατανοητός. Υπάρχουν αναφορές για ασθενείς που λαμβάνουν δισφωσφονικά συστηματικά και που είναι δυνατόν να εμφανίσουν οστεονέκρωση των γνάθων, κυρίως μετά από μια εργώδη οδοντιατρική πράξη, όπου διαγιγνώσκεται και το μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών με οστεονέκρωση, ενώ σπάνια γίνεται αντιληπτό σε ασυμπτωματικούς ασθενείς1. Για να θεωρηθεί ότι ένας ασθενής έχει υποστεί οστεονέκρωση από τα διφωσφονικά θα πρέπει α) να λαμβάνει αγωγή με διφωσφονικά ή να έχει λάβει στο παρελθόν, β) να έχει αποκαλυφθεί το οστό σε διάστημα μικρότερο των 8 εβδομάδων και γ) να μην υπάρχει ιστορικό ακτινοβόλησης  περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου3,4,5. Η οστεονέκρωση παρατηρείται αποκλειστικά στις γνάθους σε σχέση με άλλα οστά του σκελετού. Το γεγονός ερμηνεύεται από (α) τις αυξημένες ανάγκες αναδιαμόρφωσης στην περιοχή, λόγω συχνών επεμβάσεων, τραυματισμών ή μασητικών φορτίσεων, (β) την ύπαρξη φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας στο στόμα, (γ) την εγγύτητα του φατνιακού οστού στο στοματικό περιβάλλον μέσω της ουλοδοντικής σχισμής και (δ) την αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στην περιοχή των γνάθων λόγω αυξημένης αιματικής ροής. Η διακοπή των διφωσφονικών δε φαίνεται να αναστρέφει ή να βελτιώνει την κατάσταση, δεδομένου ότι η οστεονέκρωση μπορεί να συμβεί παρά τη διακοπή. Οπότε θα πρέπει να τονιστεί πως η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να περιορίσει τις καταστρεπτικές αλλοιώσεις των οστών της γνάθου. Η πλήρης προστασία από την πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης των γνάθων είναι προς το παρόν αδύνατη.

      Η καλύτερη μέχρι στιγμής θεραπεία ασθενών με οστεοπόρωση, είτε λαμβάνουν διφωσφονικά είτε πρόκειται να λάβουν, είναι η οδοντιατρική προσέγγισή τους σε τακτά χρονικά διαστήματα, με σκοπό να μειωθεί ή να μηδενιστεί η πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης, και οι μη χειρουργικοί, αλλά συντηρητικοί οδοντιατρικοί χειρισμοί κατά τη διάρκεια θεραπείας με διφωσφονικά.

Λέξεις κλειδιά: οστεονέκρωση γνάθων, διφωσφονικά, θεραπευτική αντιμετώπιση

Summary

Bisphosphonates are antiosteoclastic drugs as they prevent bone resorption and increase bone mass. The pharmacological action of bisphosphonates is to inhibit osteoclast activity, leading to absorption and reducing calcification of bone. . Bisphosphonates are used to treat diseases, such as osteoporosis or postmenopausal-due-to corticosteroids, disease Paget, the osteogenesis imperfecta, osteopenia, bone metastasis of various tumors and multiple myeloma. Osteonecrosis of jaws is characterized by necrosis portion of the bone of the upper or lower jaw, which remains bare, not covered by a mucosa and without showing signs automatic healing. Osteonecrosis, as a side effect of bisphosphonates , was first recorded in literature in 2003 and primarily related to the second generation bisphosphonate, the aminobisphosphonates. The intravenous administering bisphosphonates are implicated much more compared with the oral administration of bisphosphonates for display osteonecrosis. The exact mechanism of osteonecrosis of bisphosphonates is not yet understood. There are reports of patients taking bisphosphonates regularly and can develop osteonecrosis of the jaw, especially after a compoicated dental practice, which is diagnosed and the majority of cases with osteonecrosis, while rarely seen in asymptomatic patients. To think that a patient has suffered osteonecrosis of bisphosphonates should a) receive treatment with bisphosphonates or have received in the past, b) have revealed the bone in less than 8 weeks and c) there is no history of irradiation area head and trachilou. Osteonecrosis is observed exclusively in jaws  more than other bones of the skeleton. The fact is explained by (a) the increased needs in remodeling due to frequent interventions, trauma or chewing loads, (b) the existence of the normal microbial flora in the mouth, (c) the proximity of the alveolar bone in the oral environment through the gingival slot and (d) the increased concentration of the drug in the jawbone due to increased blood circulation. The interruption of bisphosphonates does not appear to reverse or improve the situation since the osteonecrosis can occur despite the interruption. So it should be stressed that early diagnosis can reduce the destructive lesions of bone in the jaw. Complete protection of the incidence of osteonecrosis of the jaws is currently impossible. The best so far treat patients with osteoporosis or bisphosphonates either going to take is to approach dentistry at regular intervals in order to reduce or eliminated the incidence of osteonecrosis, and non-surgical, conservative dental treatments but when bisphosphonate therapy.

Key words: osteonecrosis of jaws, biphosphonates,  treatment

Εισαγωγή

   Η πιθανή οστεονέκρωση των γνάθων από την χορήγηση διφωσφονικών (ΟΓΧΔ) είναι ένα δυσαρεστο σύμβαμα, καθώς ένας πολύ μεγάλος αριθμός ασθενών υφίσταται τις επιπτώσεις απο την χορήγηση αυτής της κατηγορίας φαρμάκων. Για να γίνει κατανοητό το μέγεθος του πιθανού προβλήματος αρκεί να αναφερθεί ότι υπολογίζεται οτι στην Αμερική, δέκα εκατομμύρια άτομα, άνω των 50 ετών, πάσχουν από οστεοπόρωση ενώ περισσότερο από 3 εκατομμύρια λαμβάνουν διφωσφονικά1. Στην Αυστραλία περίπου το 5% του πληθυσμού λαμβάνει διφωσφονικά (Goss et 2010) ενώ σε παγκόσμιο επίπεδο συνταγογραφούνται 190 εκατομύρια συνταγές διφωσφονικών με αποτέλεσμα ο αριθμός ασθενών με ΟΓΧΔ να αυξηθεί δραματικά (Saia et al 2010). H πρώτη αναφορά συσχέτισης της λήψης διφωσφονικών και οστεονέκρωσης των γνάθων πρωτοαναφέρθηκε στην βιβλιογραφία το 2003 (Wang et al)  με τρείς περιπτώσεις οστεονέκρωσης σε γυναίκες ασθενείς που έκαναν χημειοθεραπεία για μεταστατικό καρκίνο του μαστού. (Wiliamson et al 2010)

Τα διφωσφονικά φάρμακα, συνταγογραφούνται συνήθως για την θεραπεία της  μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης και οστεοπόρωσης απο κορτικοστεροειδή, καθως επίσης και για την καταπολέμηση ποικίλων άλλων ασθενειών, όπως η παραμορφωτική οστείτιδα (νόσος Paget), η ινώδης δυσπλασία, η ατελής οστεογέννεση, το πολλαπλούν μυέλωμα, η υπερασβεσταιμία, οστικές μεταστάσεις κακοήθων νεοπλασμάτων του προστάτη και του μαστού, και άλλες παθογενείς καταστάσεις όπου παρουσιάζεται κακή ποιότητα οστού (Ηλιάδης και συν. ΣΤΟΜΑ 2011) .

     Για να θεωρηθεί ότι ένας ασθενής έχει υποστεί οστεονέκρωση από τα   χορηγούμενα διφωσφονικά θα πρέπει α) να λαμβάνει αγωγή με διφωσφονικά ή να έχει λάβει στο παρελθόν, β) να έχει αποκαλυφθεί το οστό σε διάστημα μικρότερο των 8 εβδομάδων και γ) να μην υπάρχει ιστορικό ακτινοβόλησης  περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου3,4,5. Με το ιστορικό λήψης διφωσφονικών γίνεται η διαφοροδιάγνωση της οστεονέκρωσης από την οστεομυελίτιδα. Η τελευταία δεν εμφανίζει πάντοτε περιοχές αποκάλυψης νεκρωμένου οστεονέκρωσης. Παράλληλα, το ιστορικό της ακτινοβόλησης βοηθά στη διάκριση μεταξύ της οστεονέκρωσης και οστεοακτινονέκρωσης. Το ιστορικό, η κλινική και η ακτινολογική εικόνα όπως επίσης και η ιστολογική εικόνα και βιοψία θα θέσει τη διαφορική διάγνωση από τις καρκινικές βλάβες23.

Ο ακριβής μηχανισμός της παθογένειας δεν έχει ακόμη  πλήρως διευκρινιστεί και η αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης αποτελεί ένα εξαιρετικά δύσκολο έργο γι’ αυτό η πρόληψη είναι ιδιαίτερα σημαντική2.

Χημική δομή  και ταξινόμηση των διφωσφονικών

     Τα διφωσφονικά  είναι φάρμακα που δεσμεύονται άμεσα στα οστά, λόγω της συγγένειας τους με τον υδροξυαπατίτη7,8. Η χημική τους δομή μοιάζει με αυτή των ανόργανων πυροφωσφορικών αλάτων, που είναι ενδογενείς ρυθμιστές της  οστικής εφαλάττωσης και, επομένως, έχουν παρόμοια φαρμακοκινητική. Τα διφωσφονικά προκύπτουν από την αντικατάσταση του οξυγόνου, που συνδέει τα δύο άτομα φωσφόρου, από άνθρακα9. Η διαφορά έγκειται στον δεσμό των δύο ομάδων φωσφορικού άλατος. Στα  διφωσφονικά είναι φωσφοαιθερικός (-P-C-P-), ενώ στα πυροφωσφορικά είναι φωσφοανυδριτικός (-P-O-P-). O φωσφοαιθερικός δεσμός είναι απαραίτητος για την ενσωμάτωση στον υδροξυαπατίτη, ενώ οι πλευρικές αλυσίδες του κεντρικού μορίου άνθρακα είναι μεταβλητές και αυξάνουν την αντιοστεοκλαστική ισχύ του φαρμάκου10..

      Τα διφωσφονικά αποτελούν ουσίες οι οποίες αναστέλλουν τη συνθετάση του διφωσφονικού φαρνεσυλίου κατά προτίμηση στον οστίτη ιστό. Η αναστολή του ενζύμου οδηγεί σε ισχυρή αναστολή της οστικής απορρόφησης αλλά και της οστικής αναδιαμόρφωσης11.

      Η δραστικότητα των διαφόρων διφωσφονικών καθορίζεται από τη μακρά R πλευρική αλυσίδα. Όταν η πλευρική αλυσίδα περιέχει μια αμινοτελική ομάδα ή μια κυκλική αζωτούχα αλυσίδα, παρατηρείται λογαριθμική αύξηση της δραστικότητας7. Τα διφωσφονικά πρώτης γενιάς αποτελούνται από αλκυλικές πλευρικές αλυσίδες, τα δεύτερης γενιάς περιλαμβάνουν αμινοδιφωσφονικά με αμινοτελική πλευρική αλυσίδα ενώ τα τρίτης γενιάς έχουν κυκλικές πλευρικές αλυσίδες9. Χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: αυτά που περιέχουν άζωτο, και αυτά που δεν περιέχουν. Τα μη αζωτούχα μεταβολίζονται ταχύτατα, ενω αντίθετα τα αζωτούχα είναι περισσότερο δραστικά . (Javed and Almas 2010).

Τα διφωσφονικά ανάλογα με την οδό χορήγησης, διακρίνονται σε per os (από του στόματος) και παρεντερικά (ενδοφλέβια) χορηγούμενα.

Στα per os κατατάσσονται:

Αλενδρονάτη (Fosamax)

Ρισενδρονάτη (Actonel)

Ετινδρονάτη (Didronel)

Iβανδρονάτη (Boniva)

Τιλουδρονάτη (Skelid) 2

  Στα ενδοφλέβια κατατάσσονται:

Ζολεδρονάτη (Zometa)

Κλοδρονάτη (Bonefos)

Παμιδρονάτη (Aredia) 2

ΠΗΓΗ: 1.Νικητάκης Ν, Καμπέρος Γ, Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α.Οστεονέκρωση των γνάθων προκαλούμενη από διφωσφονικά. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(5):583-592

2. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR: Narrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006; 144: 753-61.

      Τα διφωσφονικά εισέρχονται στην κυκλοφορία και συγκεντρώνονται στο ανόργανο υπόστρωμα του οστού (ενασβεστιωμένη θεμέλια ουσία). Η ποσότητα που δεν απορροφάται απεκκρίνεται από τους νεφρούς. Τέλος ας σημειωθεί πως λιγότερο από 1% των διά του στόματος διφωσφονικών απορροφώνται από το γαστρεντερικό σωλήνα ενώ το 50% της δόσης των ενδοφλέβιων ενσωματώνεται στο οστό1.

Μηχανισμός δράσης διφωσφονικών

  Η ανανέωση του οστού στον οργανισμό λαμβάνει χώρα αποκλειστικά στην επιφάνεια του οστού και ρυθμίζεται απο εναν ισορροπημένο κύκλο οστικής αναγέννησης απο τους οστεοβλάστες και οστικής απορρόφησης από τους οστεοκλάστες. Η διαταρραχή αυτού του κύκλου έχει σαν αποτέλεσμα δυσλειτουργία και στις δύο ομάδες κυτταρικών πληθυσμών. Τα διφωσφονικά είναι συνθετικά ανάλογα των ανόργανων πυροφωσφορικών αλλάτων παρεμβάλλονται σε αυτήν διεργασία. (Lee and Suzuki 2009)     H φαρμακολογική δράση των διφωσφονικών οφείλεται στην αναστολή της δραστηριότητας των οστεοκλαστών, που οδηγούν σε απορρόφηση και μείωση της ενασβεστίωσης του οστού1,8,12. Η συμβολή των διφωσφονικών, είναι να συγκεντρώνονται εκλεκτικά στην οστική μάζα και, κατά προτίμηση, σε περιοχές αυξημένου οστικού μεταβολισμού, και να απελευθερώνονται από αυτήν κατά τη διάρκεια της οστικής απορρόφησης.

      Με την απελευθέρωσή τους, τα διφωσφονικά απορροφώνται από τους οστεοκλάστες, οι οποίοι με τη σειρά τους οδηγούνται σε απόπτωση και κυτταρικό θάνατο. Με τη συγκέντρωση στα οστά, τα διφωσφονικά εμποδίζουν τη δράση των οστεοκλαστών και προάγουν τον κυτταρικό τους θάνατο (απόπτωση)1,8. Στα σημεία που συσσωρεύεται το φάρμακο, το οστό εμφανίζει περιορισμένη δυνατότητα αναδιοργάνωσης (remodelling) και ελαττωμένη αγγείωση, καθώς η αντιαγγειογεννετική δράση των διφωσφονικών στα ενδοθηλιακά κύτταρα πιστεύεται οτι επίσης εμπλέκεται στην παθογέννεση της οστεονέκρωσης ( Lee and Suzuki 2009).

                           

      

       Για λόγους που δεν είναι επαρκώς κατανοητοί, τα διφωσφονικά  προσελκύονται και εναποτίθενται σε περιοχές του οστού με φλεγμονή ή απορρόφηση. Τα διφωσφονικά ενσωματώνονται στους οστεοκλάστες, ενεργοποιούν την κυτταρική απόπτωσή τους και έτσι παρεμποδίζουν την οστεοκλαστικά καθοδηγούμενη οστική απορρόφηση13 (το επαναλαμβάνεις). Είναι κατανοητό πως η ενδοφλέβια χορήγηση οδηγεί σε μεγαλύτερη εναπόθεση διφωσφονικών από τη στοματική χορήγηση11,14. Τα διφωσφονικά  δεν μεταβολίζονται εύκολα και, συνεπώς, χαρακτηρίζονται από παρατεταμένη δράση που μπορεί να διαρκεί για αρκετά χρόνια9. Από την άλλη πλευρά όμως, τα ενδοφλέβια διφωσφονικά έχουν βελτιωμένη βιοδιαθεσιμότητα και δεν προκαλούν γαστρεντερικές διαταραχές8 .

      Πέρα από την αντιοστεοπενική δράση, τα διφωσφονικά πιθανόν να έχουν αντιφλεγμονώδεις και αντιμικροβιακές ιδιότητες, όπως διαπιστώθηκε σε πείραμα χορήγησης αλενδρονάτης σε αρουραίους με περιοδοντίτιδα9. Παράλληλα, όπως αναφέρθηκε, έχουν αντιαγγειοκινητικές ιδιότητες και επιδρώντας στα επιθηλιακά κύτταρα, αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό και προάγουν την απόπτωσή τους8,9,11,14. Η δράση αυτή επιτυγχάνεται μέσω αναστολής του παράγοντα VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) που  προάγει τον σχηματισμό των αγγείων 15 .

      Παράλληλα, τα διφωσφονικά αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων στο οστό, αναστέλλοντας την έκκριση των αυξητικών παραγόντων (IGF-I, IGFII, FGF-2 και EGF) που απελευθερώνονται κατά την οστική απορρόφηση, όπως επίσης προκαλούν την απόπτωση των καρκινικών κυττάρων. Επίσης, τα διφωσφονικά φαίνεται να εμποδίζουν την προσκόλληση των καρκινικών κυττάρων στο οστό και συνεπώς την οστική διήθηση15,16.

           

Θεραπευτικές εφαρμογές των  διφωσφονικών

      Χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση νόσων, όπως η οστεοπόρωση -μετεμμηνοπαυσιακή ή οφειλόμενη σε κορτικοστεροειδή, η νόσος Paget, η ατελής οστεογένεση, η οστεοπενία, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων νεοπλασμάτων και το πολλαπλoύν μυέλωμα1,4,5,18.

      Τα διά του στόματος διφωσφονικά λαμβάνονται για την αντιμετώπιση κυρίως της οστεοπόρωσης ημερησίως, εβδομαδιαίως ή μηνιαίως. Επίσης χορηγούνται για διάφορες λιγότερο συχνές καταστάσεις, όπως είναι η νόσος του Paget και η ατελής οστεογέννεση. Από την άλλη, τα ενδοφλέβια λαμβάνονται μηνιαίως και χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας που σχετίζεται με κακοήθειες, μεταστατικών νεοπλασιών στα οστά, και πολλαπλού μυελώματος2,12. Παράλληλα, τα ενδοφλέβια σκευάσματα έχουν ευεργετική δράση στη θεραπεία του καρκίνου (κυρίως καρκίνου του προστάτη ή του μαστού)3, καθώς συμβάλλουν στην καταπολέμηση και τον περιορισμό των οστικών μεταστάσεων και του οστικού πόνου3. Επίσης, τα διφωσφονικά προλαμβάνουν τα αυτόματα κατάγματα, τα οποία είναι συχνά σε ασθενείς με οστεοπόρωση19.

Οστεονέκρωση γνάθων

      Με τον όρο οστεονέκρωση των γνάθων χαρακτηρίζεται η νέκρωση τμήματος του οστού της άνω ή κάτω γνάθου, το οποίο παραμένει απογυμνωμένο, χωρίς να καλύπτεται από βλεννογόνο, λευκοκίτρινης χροιάς, και χωρίς να παρουσιάζει σημεία αυτόματης επούλωσης14,20,21,22. Η οστεονέκρωση των γνάθων εμφανίζεται συχνότερα ως μη επουλωθέν μετεξακτικό φατνίο ή σε περιοχή όπου διενεργήθηκε χειρουργική επέμβαση και παραμένει αποκαλυμμένο ενδοστοματικά για περισσότερο από 8 εβδομάδες3. Ορισμένες φορές εντούτοις, η επιπλοκή συμβαίνει αυτόματα, δηλαδή χωρίς να έχει προηγηθεί εμφανής τουλάχιστον εκλυτικός παράγοντας. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνηθέστερη εντόπιση είναι η οπίσθια γλωσσική περιοχή της κάτω γνάθου, όπου ο βλεννογόνος είναι λεπτός και τραυματίζεται εύκολα.

      Η οστεονέκρωση παρατηρείται αποκλειστικά στις γνάθους σε αντίθεση  με τα άλλα οστά του σκελετού. Το γεγονός ερμηνεύεται από (α) τις αυξημένες ανάγκες αναδιοργάνωση στην περιοχή, λόγω συχνών επεμβάσεων, τραυματισμών ή μασητικών φορτίσεων, (β) την ύπαρξη φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας στο στόμα, (γ) την εγγύτητα του φατνιακού οστού στο στοματικό περιβάλλον μέσω της ουλοδοντικής σχισμής και του λεπτού βλεννογονοπεριόστεου και (δ) την αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στην περιοχή των γνάθων λόγω αυξημένης αιματικής ροής3,8,22,24,.

      Επιπρόσθετα, η αποκλειστική εμφάνιση της οστεονέκρωσης στα οστά των γνάθων και όχι σε άλλα οστά οφείλεται σε ορισμένες ουσιαστικές διαφοροποιήσεις. Τα οστά των γνάθων προέρχονται από το μεσόδερμα της νευρικής ακρολοφίας , περιέχουν κυρίως λιπώδη μυελό των οστών, έχουν αυξημένη αιμάτωση και ρυθμό οστικής αναδιοργάνωσης, στοιχείο που δικαιολογεί τη μεγαλύτερη συγκέντρωση των διφωσφονικών στις γνάθους9. Αρκεί να αναφερθεί οτι ο ρυθμός αυτός είναι 10 φορές περισσότερος από τα μακρά οστά. Συχνότερα η οστεονέκρωση εμφανίζεται στην κάτω γνάθο (65−70%) λόγω πτωχότερης αιμάτωσης20,25.

     

Οστεονέκρωση άνω και κάτω γνάθου

ΠΗΓΗ: 1. Mehanna P& Goddard_R. Bisphosphonate associated osteonecrosis: an unusual case. Australian Dental Association 2010; 55: 311–313

2.Williamson R. A.  Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 251–255

Η οστεονέκρωση σε πρώιμα στάδια είναι πιθανόν να παρουσιάζεται μόνο  ως έλκωση ή ως ερεθισμός του βλεννογόνου χωρίς ορατή νέκρωση. Αργότερα, παρατηρείται αποκάλυψη στο στοματικό περιβάλλον νεκρωμένου χωρίς αγγεία οστού .Το μέγεθος της εκτεθειμένης περιοχής εξαρτάται από την έκταση της υποκείμενης βλάβης και ποικίλλει σε μέγεθος από 1-2mm μέχρι ακραία περιστατικά με αλλοιώσεις που εκτείνονται σε μεγάλες περιοχές και προσβάλλουν και τις δύο γνάθους.

      Η αποκάλυψη είναι συνήθως ασυμπτωματική και γίνεται επώδυνη μόνο λόγω επιμόλυνσης από τη φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα. Η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί στην τραχηλοπροσωπική χώρα και, λόγω συνυπάρχουσας ανοσοκαταστολής, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Σταδιακά, σχηματίζονται οστικά υπολείμματα με επέκταση της βλάβης και πιθανότητα δημιουργίας ενδοστοματικών συριγγίων5,8. Σε προχωρημένο στάδιο, παρατηρούνται εξωστοματικά συρίγγια, που παρουσιάζουν υφέσεις και εξάρσεις5, παθολογικά κατάγματα, στοματοκολπική επικοινωνία, εκτεταμένη οστεολυσία. Αν η νέκρωση είναι εκτεταμένη και προσεγγίζει το φατνιακό νεύρο τότε προκαλείται παραισθησία του κάτω χείλους  με συνέπεια να προκαλείται προκαλεί δυσκολία στη λήψη τροφής και στην ομιλία.

       Οι Ruggiero et al κατατάσσουν την οστεονέκρωση σε 3 στάδια:

Στάδιο Ι Οστική έκθεση, ασυμπτωματική

Στάδιο ΙΙ Οστική έκθεση και νέκρωση με πόνο και λοίμωξη

Στάδιο ΙΙΙ Οστική νέκρωση με πόνο, λοίμωξη, οστικά απολείμματα και σχηματισμό συριγγίων, εκτεταμένη οστεόλυση11,23,28

Ακτινογραφική εικόνα

      Η ακτινογραφική εικόνα δεν είναι παθογνωμονική. Στην πανοραμική ακτινογραφία μπορεί να μην ανιχνευθεί αλλαγή της δομής του οστού στα αρχικά στάδια της νόσου. Με την εξέλιξή της, διαπιστώνονται οστεολυτικές αλλοιώσεις με ασαφή συνήθως όρια. Συχνά, απεικονίζεται συνδυασμός διαυγάσεων και σκιάσεων, οι οποίες οφείλονται στα οστικά υπολείμματα. και στο κοκκιώδη ιστό, ο οποίος περιβάλλει το νεκρωμένο οστό. (Μελακόπουλος και Πατρικίου 2008). Στο ενδοστοματικό ακτινοφράφημα η διεύρυνση της περιοδοντικής μεμβράνης, ιδίως στην περοχή του διχασμού των γομφίων, αποτελεί συχνά πρώιμο ακτινογρφικό σημείο της οστεονέκρωσης των γνάθων.

      Οι βλάβες αυτές είναι εμφανείς και σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία.  Στην αξονική τομογραφία (dental scan) η βλάβη εμφανίζεται  ως υπόπυκνη οστεολυτική αλλοίωση με ασαφή και διάχυτα όρια (Α. Ξανθινάκη1, O. Νικολάτου-Γαλίτη2, Α. Δοντά3, Κ. Τσιχλάκης4, Η. Αθανασιάδης5, Π. Ρεπούσης6, Θ. Ασημακοπούλου7, Α. Κουμαριανού8, Γ. Κοκκίνη9, Σ. Παπανικολάου10* Παρουσίαση 10 περιστατικών και ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας. Βήμα Κλινικής Ογκολογίας 2006, 5 (4):340-355)

           

ΠΗΓΕΣ: 1..Νικητάκης Ν, Καμπέρος Γ, Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α.Οστεονέκρωση των γνάθων προκαλούμενη από διφωσφονικά. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(5):583-592

2. Williamson R. A.  Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 251–255

     Επιδημιολογία της οστεονέκρωσης

      

      Η ενδοφλέβια χορήγησή τους ενοχοποιείται πολύ περισσότερο συγκριτικά με την από του στόματος χορήγηση για εμφάνιση οστεονέκρωσης από χορήγηση διφωσφονικών5,9. Οι μελέτες αναφέρουν ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 1,9-28%.  Σημειώνεται οτι στην πλειοψηφία τους σαν εκλυτικός παράγοντας αναφέρεται  προηγούμενη οδοντιαρική εργασία. Για τα ενδοφλέβια, ο αναφερόμενος στην βιβλιογραφία μέσος χρόνος εμφάνισης οστεονέκρωσης από την ένρξη της θεραπείας ανέρχεται σε 9,3 και 14,1 μήνες για την ζολενδρονάτη και την παμιδρονάτη αντιστοιχα (Νικητάκης και συν. 2009) Επιπρόσθετα, ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα με τα διφωσφονικά από το στόμα και κορτικοστεροειδή ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την εμφάνισή της5. Περιστατικά οστεονέκρωσης αναφέρονται και μετά από ορθοδοντική θεραπεία ενώ σε ποσοστό 20−25% εμφανίζεται αυτόματη οστεονέκρωση1,20. Αντίθετα για τα  per os χορηγούμενα τα ποσοστά είναι πολύ μικρότερα και αναφέρονται στην βιβλιογραφία συμβάματα 0,09-0,34% μετά απο εξαγωγή (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons .Position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65:369−376) Σε μια μεγάλης έκτασης μελέτη η πιθανότητα οστεονέκρωσης των γνάθων απο διφωσφονικά μετά απο εξαγωγές δοντιών υπολογίστηκε σε 1 ανα 296 με 1 ανα 1130 εξαγωγές, για λήψη απο του στόματος, ενω αντίθετα για ενδοφλέβια χορήγηση ήταν 1 ανα 11 με 15 εξαγωγές (Goss et al 2010)

       Ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά είναι αθροιστικός και μπορεί να αγγίξει το 21% σε άτομα που λαμβάνουν ενδοφλέβια το φάρμακο επί 3 συνεχόμενη έτη. Η οστεονέκρωση από διφωσφονικά είναι συχνότερη στην κάτω γνάθο5 και στο 60% των περιπτώσεων έχει προηγηθεί κάποια οδοντιατρική επέμβαση όπως είναι η εξαγωγή δοντιού, περιοδοντική θεραπεία ή τοποθέτηση εμφυτεύματος26.     

Οστεονέκρωση σε ασθενή που λαμβανει διφωσφονικά μετά από τοποθέτηση εμφυτεύματος 

ΠΗΓΗ: Bedogni Α., Bettini G, Totola D, Saia G., Nocini, F P. Oral Bisphosphonate–Associated Osteonecrosis of the Jaw After Implant Surgery: A Case Report and Literature Review

Άλλοτε, η οστεονέκρωση έχει αναφερθεί πως προκύπτει αυτόματα σε ασθενείς με βαριά μορφή περιοδοντίτιδα, χωρίς να έχει προηγηθεί κάποια θεραπεία1,9,26 .

      Η πρόγνωση ενός ασθενούς για την εμφάνιση και την πορεία της οστεονέκρωσης εξαρτάται από διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες όπως είναι ο διαβήτης, το κάπνισμα, η χρήση αλκοόλ, η κακή στοματική υγιεινή και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα5,20,25,26,27, η ηλικία πάνω από 65 χρόνων, η περιοδοντίτιδα, η μακροχρόνια χρήση διφωσφονικών για περισσότερο από 2 χρόνια, η τεχνητή οδοντοστοιχία 26.

            Έχει αναφερθεί στον παρελθόν πως η πρόβλεψη του κίνδυνου εμφάνισης οστεονέκρωσης γνάθου μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη μελέτη εργαστηριακών δεικτών όπως είναι η μέτρηση του επιπέδου του τελοπεπτιδίου CTX (C-terminal telopeptide) στον ορό μετά από νηστεία (ή στα ούρα) αποτελεί δείκτη οστικού καταβολισμού5. Ωστόσο, σήμερα τα στοιχεία παραμένουν ανεπαρκή προκειμένου να προταθούν τέτοιες εργαστηριακές εξετάσεις για την έγκαιρη πρόγνωση της οστεονέκρωσης26 .

Πρόληψη και οδηγίες στον ασθενή πριν την έναρξη της θεραπείας με διφωσφονικά

Ο ασθενής που πρόκειται να λάβει διφωσφονικά, θα πρέπει αρχικά να ενημερωθεί για τον κίνδυνο που διατρέχει απο τη φαρμακευτική αγωγή που θα λάβει, να εμφανίσει οστεονέκρωση αυτόματη ή μετα απο κάποια οδοντιατρική θεραπεία που θα λάβει χώρα στο στόμα του. Η σχολαστική στοματική υγιενή ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο και είναι είναι ύψιστης σημασίας για την πρόληψη της οστεονέκρωσης των γνάθων. Μέχρι σήμερα τουλάχιστον, δεν υπάρχει μια ασφαλής διαγνωστική τεχνική πρόληψης του κινδύνου αυτού. Η διακοπή της λαμβανόμενης αγωγής, εφόσον είναι εφικτή μπορεί να μην ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο, ειδικά όταν αυτή λαμβάνεται για πάνω απο 3 έτη.

Αν ο ασθενής προσέλθει στον οδοντίατρο πριν την έναρξη της αγωγής με διφωσφονικά, ακολουθείται το πρωτόκολλο των ασθενών που πρόκειται

να ακτινοβοληθούν, δηλαδή εξαγωγή όλων των δοντιών

που δεν αποκαθίστανται ή έχουν αμφίβολη πρόγνωση,

αποκατάσταση των εναπομεινάντων, απόλυτος έλεγχος

της περιοδοντικής υγείας, έλεγχος και επιδιόρθωση-

αντικατάσταση των κινητών προσθέσεων με ιδιαίτερη

προσοχή γλωσσικά της κάτω γνάθου και πιθανή χρήση

μαλακών επιστρωμάτων.Οι χειρουργικές επεμβάσεις

πρέπει να γίνονται το αργότερο ένα μήνα περίπου πριν

από την έναρξη της αγωγής, ώστε να έχει ολοκληρωθεί η

επούλωση και η επιθηλιοποίηση.Ο ασθενής πρέπει να

να ακολουθεί συχνό πρόγραμμα επανελέγχου (συνήθως

ανά 3 μήνες) και να ενημερώνει τον οδοντίατρο για οποια-

δήποτε αλλαγή στο στόμα. (Νικητάκης και συν 2009)

Στρατηγικές θεραπευτικής αντιμετώπισης

1) Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν ενδοφλέβια διφωσφονικά, διαδικασίες που περιλαμβάνουν άμεσο οστικό τραυματισμό (εξαγωγές), καθως και η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων πρέπει να αποφεύγονται. Οι ασθενείς που λαμβάνουν per os διφωσφονικά, έχουν πολύ μικρότερο αλλά ωστόσο υπαρκτό κίνδυνο για οστεονέκρωση των γνάθων μετά απο ένα μικρό οστικό τραύμα. Σε αυτήν την κατηγορία ασθενών δεν αντενδείκνυται μια μικρής έκτασης και επιλεκτική χειρουργική, ωστόσο θα πρέπει ο οδοντίατρος να γνωρίζει ότι ο κίνδυνος πιθανής οστεονέκρωσης αυξάνεται όσο αυξάνει η διάρκεια της χορήγησης των φαρμάκων (>3 χρόνια). Αν ο ασθενείς λαμβάνει απο του στόματος διφωσφονικά για λιγότερο απο 3 χρόνια, αλλά ταυτόχρονα λαμβάνει και κορτικοστεροειδή, προτείνεται στον θεράποντα γιατρό που του τα χορήγησε η συναίνεση του στην διακοπή τους, για τουλάχιστον 3 μήνες πριν την χειρουργική στόματος, αν το επιτρέπει η κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η αγωγή δεν πρέπει να αρχίσει αν δεν έχει προηγηθεί οστική επούλωση (ΑΑOMS 2009)  Η διενέργεια της επέμβασης θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν ατραυματικά . Εξαιρετικής σημασίας είναι η λείανση και η εκπλυση των οξύαιχμων  οστικών άκρων για αποφυγή τραυματισμού των μαλακών ιστών. Οσον αφορά τις εκπλύσεις με στοματικά αντισηπτικά διαλύματα, αυτές πρέπει να (ΠΡΩΤΟΚΟΛΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ)

      Η αντιμετώπιση των περιστατικών με οστεονέκρωση γνάθων ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο της οστεονέκρωσης, έχει θεσπιστεί ένα πρωτόκολλο αντιμετώπισης της περιοχής του νεκρωμένου οστού.

      Στο στάδιο 1, το οστό είναι εκτεθειμένο στο στοματικό περιβάλλον χωρίς ένδειξη λοίμωξης. Στην περίπτωση αυτή συστήνεται συντηρητική αγωγή με αντιμικροβιακά διαλύματα χλωρεξιδίνης 0,12% καθημερινά και ενημέρωση του ασθενούς και επαναξιολόγηση των ενδείξεων συνέχισης της χορήγησης διφωσφονικών 3 μήνες25,26.

      Στο στάδιο 2, έχει εγκατασταθεί λοίμωξη βλεννογόνου και μαλακών μορίων, πόνος. Στην περίπτωση αυτή εκτός από εκπλύσεις με στοματικά αντισηπτικά διαλύματα, συστήνεται συνεχής ή διαλείπουσα συστηματική αντιβίωση (αμοξικλλίνη, αν υπάρχει αλλεργία στην πενικιλίνη, ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, δοξυσυκλίνη, σε ανθεκτικές περιπτώσεις ή έντονη συμπτωματολογία επιπλέον, μετρονιδαζόλη, εάν απαιτείται αντιμυκητιασική αγωγή φλουκαναζόλη, εάν απαιτείται αντιερπητική αγωγή, ακυκλοβίρη)25,26. Η συντηρητική αντιμετώπιση οδηγεί σε σύγκλειση με βλεννογόνο στα μισά περίπου περιστατικά οστεονέκτωσης29. Η μετάβαση από το ένα αρχικό ασυμπτωματικό στάδιο σε άλλο μεγαλύτερης βαρύτητας και αντίστροφα είναι πιθανό να συμβεί20.

      Στο στάδιο 3, η νέκρωση του οστού επεκτείνεται οστού μέχρι το κάτω χείλος της κάτω γνάθου. Το οστό είναι ευάλωτο σε παθολογικά κατάγματα ενώ πιθανή είναι και η εμφάνιση εξωστοματικών συριγγίων. Χρησιμοποιούνται αντιμικροβιακά διαλύματα χλωρεξιδίνης 0,12% καθημερινά, χορηγείται αντιβίωση για 14 ημέρες ή μέχρι να αντιμετωπιστεί η φλεγμονή και ο πόνος. Πιθανόν να ακολουθήσουν χειρουργικές επεμβάσεις όπως είναι η οστεοπλαστική, ο χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμάτων, η τμηματική εκτομή της γνάθου και η προσθετική αποκατάσταση του ελλείμματος σε περίπτωση παθολογικών καταγμάτων της γνάθου) 25,26.

      Ανεξαρτήτως του σταδίου της οστεονέκρωσης, θα πρέπει να αφαιρούνται τα ευκίνητα οστικά υπολείμματα και εξάγονται τα δόντια που βρίσκονται στις θέσεις οστεονεκρωμένου οστού20. Η περιοχή της νέκρωσης καλύπτεται με νάρθηκα26.

      Η διακοπή των ενδοφλέβιων δισφωσφονικών για ένα βραχύ διάστημα δεν έχει κάποιο ορατό όφελος. Η διακοπή για μεγαλύτερο διάστημα πιθανόν να έχει ευεργετική σημασία στα σημεία που εντοπίζεται η οστεονέκρωση αλλά είναι επιζήμο για την οστική μάζα25. Σε κάθε περίπτωση η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να αποφασίζεται από το θεράποντα ιατρό. Από την άλλη πλευρά, η διακοπή των δια του στόματος διφωσφονικών ή η αντικατάσταση του φαρμάκου επιφέρει σταδιακή βελτίωση της κλινικής εικόνας25,26 .

       H πρόβλεψη επιτυχημένης αντιμετώπισης φαίνεται ότι συνδέεται με τη διάρκεια λήψης των διφωσφονικών, την έκταση και το στάδιο της νόσου.

Επίλογος

      Τα διφωσφονικά είναι ισχυρά αντιοστεοκλαστικά φάρμακα και μειώνουν την οστική ανακατασκευή. Χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση νόσων, όπως η οστεοπόρωση, η νόσος Paget, η ατελής οστεογένεση, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων νεοπλασμάτων και το πολλαπλό μυέλωμα.

      Υπάρχουν, ωστόσο, αναφορές ότι τα δισφωσφονικά μπορούν να προκαλέσουν οστεονέκρωση των γνάθων, κυρίως μετά από μια εργώδη οδοντιατρική πράξη. Με τον όρο οστεονέκρωση των γνάθων χαρακτηρίζεται η νέκρωση τμήματος του οστού της άνω ή κάτω γνάθου, το οποίο παραμένει απογυμνωμένο και παραμένει αποκαλυμμένο ενδοστοματικά για περισσότερο από 8 εβδομάδες. 

      Η διακοπή των διφωσφονικών δε φαίνεται να αναστρέφει ή να βελτιώνει την κατάσταση, δεδομένου ότι η οστεονέκρωση μπορεί να συμβεί παρά τη διακοπή. Οπότε θα πρέπει να τονιστεί πως η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να περιορίσει τις καταστρεπτικές αλλοιώσεις των οστών της γνάθου. Η πλήρης προστασία από την πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης των γνάθων είναι προς το παρόν αδύνατη.

      Η καλύτερη μέχρι στιγμής θεραπεία ασθενών με οστεοπόρωση, είτε λαμβάνουν διφωσφονικά είτε πρόκειται να λάβουν, είναι η οδοντιατρική προσέγγισή τους σε τακτά χρονικά διαστήματα, με σκοπό να μειωθεί ή να μηδενιστεί η πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης, και οι μη χειρουργικοί, αλλά συντηρητικοί οδοντιατρικοί χειρισμοί κατά τη διάρκεια θεραπείας με διφωσφονικά.

Βιβλιογραφία

American Dental Association Council on Scientific Affairs. (2006) Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: Expert panel recommendations. Journal of the American Dental Association 137, 1144-1150.

Κάρτσου Β. Μ., Seamanduras A., Koo S.  και Ζάβρας Α. Ι.  Επιπτώσεις της χρήσης διφωσφονικών στην οδοντιατρική Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα Τόμος 20 (2009) Ιατρική Περιοδοντολογία

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the JawsJ Oral Maxillofac Surg 65:369-376, 2007

Mehanna P& Goddard_R. Bisphosphonate associated osteonecrosis: an unusual case. Australian Dental Association 2010; 55: 311–313

Χριστόπουλος Π, Παπαδημόπουλος Δ, Μελακόπουλος Ι. Οστεονέκρωση των γνάθων μετά από ταυτόχρονη χορήγηση κορτικοστεροειδών και διφωσφονικών από το στόμα: Αναφορά περίπτωσης. Ελληνική  Ρευματολογία.2008,19(4):335-339

Marx Re, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/ osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:1567-4.

Licata, A. A. (2005) Discovery, clinical development, and therapeutic uses of bisphosphonates. The Annals of Pharmacotherapy 39, 668-677.

Κονδυλης Θ, Kατσιμιγα Α, Πανης Β. Διφωσφονικα και Περιοδοντικη Θεραπεια. Στοματολογια 2011,68(1): 20s34

Σολδατος Ν, Μελακοπουλος Ι, Σιλβεστρος Σ, Κοντακιωτης Γ, Κατσικερης Ν. Διφωσφονικά και εμφυτεύματα. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οδηγίες και παρουσίαση κλινικών περιπτώσεων. ΣTOMA 2010; 38 : 139 – 147

Λάσκαρης Γ, Γκάγκαρη Ε.  Οστεονέκρωση γνάθων aπό λήψη διφωσφονικών: Νέα δεδομένα και αντιμετώπιση. Ελληνική Ρευματολογία 2008, 19(1): 74-80

Williamson R. A.  Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 251–255

Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR: Narrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006; 144: 753-61.

Rodan, G. A. & Fleisch, H. A. (1996) Bisphosphonates: mechanisms of action. The Journal of Clinical Investigation 97, 2692-2696

Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA,Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 2005; 136: 1658-68.

Wood J, Bonjean K, Ruetz S, et al. Novel antiangiogenic effects of the bisphosphonate compound zoledronic acid. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:1055

Woodward JK, Coleman RE, Holen I. Preclinical evidence for the effect of bisphosphonates and cytotoxic drugs on tumor cell invasion. Anti-Cancer Drugs 2005;16(1):11-9

Kyrgidis A, Toulis Ka. Denosumab S related osteonecrosis of the jaws (letter). Osteoporos Int 2011,22: 3699370

Tenenbaum Hc, Shelemay A, Girard B, Zohar R, Fritz Pc. Bisphosphonates and periodontics: potential applications for regulation of bone mass in the periodontium and other therapeutic/diadnostic uses. J Periodontol 2002,73: 8139822

Νικητάκης Ν, Καμπέρος Γ, Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α.Οστεονέκρωση των γνάθων προκαλούμενη από διφωσφονικά. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(5):583-592

Μελακοπουλος Ι, Πατρικιου Α. Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου από χρήση διφωσφονικών. Περιγραφή περίπτωσης. Στοματολογία 2005; 62:31-34.

Ανδρεσάκης Δ.Δ., Αντωνιάδου Α. , Αλέπη Χ., Χαλιορή Ι, Λαδιώτης, Λ. Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου μετά από χορηγηση διφωσφονικών σε ασθενή με ασθενή με πολλαπλό μυέλωμα. Κλινοεργαστηριακές συζητήσεις

Ruggierο S, Mehrotra B, Rosenberg T, Engroff S. Osteonecrosis of the jaws associated with θεςthe use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:527-534

Marx R, Cillo J, Ulloa J. Oral bisphosphonates induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007,65: 2397-2410

Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive Protocol for Tooth Extractions in Patients Treated With Zoledronate: A Case Series. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 69:e1-e4, 2011

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw—2009 Update  Approved by the Board of Trustees January 2009

Hellstein J.W , Adler R.A, Edwards B, Jacobsen P L, Kalmar J.R., Koka S, Migliorati C.A and Ristic H. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and summary of recommendations from the treatment of osteoporosis : Executive Scientific Affairs American Dental Association Council on JADA 2011;142(11):1243-1251

Bedogni Α., Bettini G, Totola D, Saia G., Nocini, F P. Oral Bisphosphonate–Associated Osteonecrosis of the Jaw After Implant Surgery: A Case Report and Literature Review

Buggiero SL, Fantasia J, Carlson. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:433-41.

Van den Wyngaert T, Claeys T, Huizing M. T., Vermorken J. B & Fossion E. Initial experience with conservative treatment in cancer patients with osteonecrosis of the jaw (ONJ) and predictors of outcome. Annals of Oncology 20: 331–336, 2009

Ξανθινάκη Α, Νικολάτου-Γαλίτη Ο. Οστεονέκρωση των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά. Επιστημονική Επιτροπή ΟΣΑ 2006; 70: 23-33

Πολυμέρης ΑΔ, Πολυμέρη ΑΑ, Παπαπέτρου ΠΔ.. Διφωσφονικά και οστεονέκρωση των γνάθων. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2006, 23(1): 97-98

Τεχνικές διατήρησης οστού (μετεξακτικό φατνίο) στην χειρουργική στόματος. Ομιλία σε ημερίδα. Θεσσαλονίκη 18/10/2014

single-tooth-implants-3

Μετά την εξαγωγή του δοντιού λαμβάνουν χώρα σημαντικές μεταβολές στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς με σημαντικότερη την απορρόφηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης στους πρώτους 6 μήνες. Ο βαθμός απορρόφησης είναι ανάλογος με την παθολογία του δοντιού (περιακρορριζικές αλλοιώσεις, κατάγματα) που οδήγησε στη εξαγωγή του αλλά με την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενή. Οι μεταβολές των διαστάσεων αυτών έχουν υπολογιστεί σε κλινικές μελέτες και έτσι αναφέρεται μια οριζόντια απώλεια οστού και κατακόρυφη στους πρώτους 12 μήνες, δηλαδή περίπου του 50% του αρχικού όγκου της φατνιακής απόφυσης. Στην άνω και την κάτω γνάθο μεγαλύτερη απορρόφηση εμφανίζει το προστομιακό πέταλο σε σχέση με το γλωσσικό, με αποτέλεσμα το κέντρο της ακρολοφίας να μετατοπίζεται γλωσσικά/ υπερώια. Το παρειακό πέταλο είναι πιο λεπτό από το γλωσσικό και επομένως πιο επιρρεπές στην απορρόφηση. Η πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση του μεγέθους απώλειας όγκου φατνιακής απόφυσης μετά από εξαγωγή είναι αυτή του Tan et al CIOR 2012, 23-s5-1. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας καλύπτει τα έτη 1960-2011 και περιέλαβε 20 μελέτες. Από αυτήν εργασία παίρνουμε αρκετές πληροφορίες για το τι ακριβώς λαμβάνει χώρα μετά την εξαγωγή των δοντιών. Οι μεγαλύτερες απώλειες οστού λαμβάνουν χώρα παρειογλωσσικά (0.9-3.6 mm σε 3-7μηνες) από ότι εγγύς-άπω (0.4-0.5 mm σε 3-7 μήνες). Η απορρόφηση του παρειακού οστού ήταν μεγαλύτερη (0.9-3.6 mm σε 3-7 μήνες)από το γλωσσικό πέταλο (0.4-3 mm σε 3-7 μήνες ). Η ερμηνεία των Araujo και Lindhe COIR 2005, έχει να κάνει με την παρουσία δεσμιδωτου οστού παρειακά του δοντιού που απορροφάται γρήγορα μετά την εξαγωγή του δοντιού. Αυτή η απώλεια οστού σε ποσοστά είναι σε οριζόντιο επίπεδο 32% στους 3 μήνες μέχρι 63% στους 6 μήνες, δηλαδή περίπου το 50% του εύρους της φατνιακής απόφυσης. Σε κατακόρυφο επίπεδο οι αντίστοιχες απώλειες ήταν μικρότερες δηλαδή 11-22% στους 6 μήνες. Μια μελέτη έγινε για να μετρήσει το πάχος των μαλακών ιστών μετά την εξαγωγή (Isabella et al JOP 2003). Υπήρχε 0.5 mm αύξηση του πάχους του βλεννογόνου 6 μήνες μετά την εξαγωγή. Έχει εξαιρετικό ενδιαφέρον ότι κέρδος υπήρχε μόνο στα φατνία που επουλώθηκαν φυσιολογικά χωρίς την προσθήκη μοσχευματικων υλικών. Μια εξήγηση που δόθηκε ήταν ότι η μεμβράνη ή το μόσχευμα παρεμποδίζει την αγγειακή τροφοδοσία των ιστών. Μια άλλη πληροφορία από αυτήν την εργασία είναι ότι τα γλωσσικά μαλακά μόρια έχουν διπλάσιο πάχος από τα παρειακά, αλλά η πλειοψηφία των δοντιών ήταν άνω πρόσθια και αυτό είναι αναμενόμενο. Σε μια άλλη εργασία αυτής της ανασκόπησης μελετήθηκε επίσης και ο ρόλος του καπνίσματος. (Saldanha et al JOMS 2006) έτσι 6 μήνες μετά η κατακόρυφη απώλεια οστού ήταν 1.5 mm στους καπνιστές έναντι 1mm στην ομάδα των μη καπνιστών. Επίσης για τον ρόλο των πλύσεων με χλωρεξιδινη. (Bragger et al J Clin Periodontol 1994) Οι πλύσεις με χλωρεξιδινη 15 ml 0.12% 2 φορές την μέρα για 1 μήνα με έναρξη 2 μέρες μετά την εξαγωγή οδήγησαν στο να μην έχουν ασθενείς κάθετες απώλειες στο εγγύς και άπω οστουν 6 μήνες μετά την εξαγωγή έναντι της ομάδας placebo που έχασε 1mm.

Στα πλαίσια της στρατηγικής για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη διατήρηση των διαστάσεων του μετεξακτικού φατνίου, ώστε να αποφευχθούν κατά το δυνατόν όλες οι μετέπειτα αναγκαίες διαδικασίες οστικής αναγέννησης.
Λόγοι για να διατηρήσουμε την φατνιακή απόφυση
1. Η διατήρηση του υπάρχοντος όγκου σκληρών και μαλακών ιστών για αισθητική αλλά και λειτουργική στήριξη .
2. Η δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτευμάτων με καλές προοπτικές για αρχική σταθερότητα και ιδανική κλίση και θέση.
3. Η αδυναμία τοποθέτησης εμφυτεύματος λόγω μικρής ηλικίας του ασθενή, εγκυμοσύνης, οικονομικών ή άλλων προβλημάτων.
4. Η αποφυγή μεγαλύτερων διαδικασιών οστικής αναγέννησης πχ ανύψωση ιγμορείου.
5. Αντενδείξεις: Ασθενείς ακτινοβολημένοι ή με θεραπεία με διφωσφονικά.

Μέχρι σήμερα για την διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου έχουν προταθεί ένα σωρό μέθοδοι όπως:
1. ατραυματική εξαγωγή
2. άμεση πλήρωση του φατνίου με κάποιο οστικό μόσχευμα ή υποκατάστατο
3. άμεση τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων
4. τεχνικές μαλακών ιστών

Ερχόμενοι στο μετεξακτικό φατνίο, η επούλωση χαρακτηρίζεται από εσωτερικές διεργασίες που τελικά οδηγούν στην αναδιαμόρφωση του οστού (remodelling). O θρόμβος του αίματος στις επόμενες 48-72 ώρες μετατρέπεται σε κοκκιωματώδη ιστό, την 4η μέρα το επιθήλιο πολλαπλασιάζεται από τα χείλη του τραύματος, στο τέλος της πρώτης βδομάδας παρατηρείται οστεοειδές στην βάση του φατνίου. Σήμερα επίσης ξέρουμε από τις εργασίες του Araujo (J Ciln Perio 2005, COIR 2006) ότι η απώλεια του οστού μετά την εξαγωγή είναι ανεξάρτητη από την τοποθέτηση ή όχι άμεσου εμφυτεύματος και συνδέθηκε με την απουσία του δεσμιδωτου οστού στην παρειακή επιφάνεια του εξαχθέντος δοντιού. Επίσης παρατήρησαν ότι στα εξωτερικά τοιχώματα της φατνιακής ακρολοφίας υπάρχουν οστεοκλάστες που προκαλούν την απορρόφηση της. Υπάρχουν λοιπόν διεργασίες που συμβαίνουν στο εξωτερικό και στο εσωτερικό του φατνίου για αυτόν τον λόγο και όσον αφορά την τοποθέτηση του άμεσου εμφυτεύματος πρέπει να ληφθεί οπωσδήποτε υπόψιν ο βιότυπος των ουλών και πάντα αν ο ασθενής θέλει γρήγορες και αυξημένου αισθητικού ρίσκου επεμβάσεις να υπογράφει έντυπο συγκατάθεσης.
Ο βιότυπος των περιοδοντικών ιστών έχει σημαντική επίδραση στις μεταβολές των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας μετεξακτικά και έχει επίσης και σημαντική επίδραση στην αισθητική του εμφυτεύματος. Ο λεπτός βιότυπος χαρακτηρίζεται από έντονα κυματοειδή ούλα και λεπτό υποκείμενο οστούν, σε αντίθεση με το παχύ περιοδόντιο.
Σημαντικό επίσης παράγοντα αποτελεί το χειρουργικό τραύμα κατά την εξαγωγή, δηλαδή ο σχεδιασμός και η αποκόλληση του κρημνού.
Τα μοσχευματικά υλικά για την πλήρωση του φατνίου περιλαμβάνουν:
1. Αυτομοσχεύματα, προερχόμενα δηλαδή από το ίδιο άτομο. Θεωρούνται η χρυσή σταθερά. Έχουν δυσκολίες που αφορούν την λήψη, το έλλειμμα που αφήνουν αλλά και την μειωμένη αντοχή στην πίεση που οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση. Προτείνουμε την χρήση τους σε συνδυασμό με την τοποθέτηση μεμβράνης
2. Αλλομοσχεύματα, προερχόμενα από γενετικά διαφορετικό άτομο του ιδίου είδους. Στην κατηγορία αυτή έχουμε τα λυοφιλοποιημένα (FDBA), τα αφαλατωμένα (DFDBA) που είναι και τα περισσότερο οστεοεπαγωγικά
3. Ξενομοσχεύματα, προερχόμενα από άλλα ζωικά είδη. Εδώ κυριαρχεί το αποπρωτεινοποιημένο βόειο ανόργανο μόσχευμα.
4. Αλλοπλαστικά, δηλαδή συνθετικά ή ημισυνθετικά υλικά. Εδώ έχουμε τον συνθετικό υδροξυαπατίτη (ΗΑ), το β-τριφωσφορικό τριασβέστιο (β-TCP), ο συνδυασμός των δύο, παράγωγα υάλου και το θειούχο ασβέστιο
Στην πραγματικότητα το μόσχευμα καθυστερεί την θεραπεία και ένα μειονέκτημα είναι ο χρόνος παραμονής του στην περιοχή τοποθέτησης, γιατί δεν απορροφάται πλήρως και εμείς θέλουμε την πλήρωση του φατνίου με ζωντανό νέο οστούν, ώστε να τοποθετηθεί στην συνέχεια το εμφύτευμα.

Μια άλλη διάκριση των μοσχευμάτων που πρέπει να γνωρίζουμε είναι με βάση την οστεογεννητική τους ικανότητα και έτσι τα διαχωρίζουμε σε :
1. οστεογεννετικά, είναι αυτά που περιέχουν οστεογεννητικά κύτταρα
2. οστεοεπαγωγικά (osteoinduction), είναι αυτά που περιέχουν βιοενεργά κύτταρα δηλαδή αυξητικούς παράγοντες και διεγείρουν την παραγωγή οστού επιτείνοντας την διαφοροποίηση άωρων μεσεγχυματικών κυττάρων σε ώριμους οστεοβλάστες
3. οστεοκαθοδηγητικά (osteoconduction), είναι αυτά που λειτουργούν σαν σκελετός, ικρίωμα, μήτρα ( scaffold), δηλαδή σαν υπόστρωμα για το νέο οστούν που θα σχηματιστεί.
Όλα αυτά τα υλικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με ή χωρίς μεμβράνες. Η διαδικασία της οστικής αναγέννησης δεν είναι ποτέ προβλέψιμη.
Σε σχέση με την δημιουργία ή όχι κρημνού. Σε ένα πειραματικό σε σκυλιά οι Fickr et al J Clin Periodontol 2008a απέδειξαν ότι υπάρχει σημαντική διάφορα στην απορρόφηση οστού μεταξύ εξαγωγών με και χωρίς κρημνό. Εντούτοις οι Araujo και Lindhe COIR 2009βρηκαν ότι οι διαφορές αυτές ήταν ασήμαντες 6 μήνες μετά. Δηλαδή η αν απέλαση κρημνού έχει βραχύχρονες επιπτώσεις στις διαστάσεις της φατνιακής ακρολοφίας.
Σε σχέση με την άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία, είναι μια διαδικασία που απαιτεί ιδιαίτερη κλινική επιδεξιότητα, καθώς το σχήμα του εξαχθέντος δοντιού αλλά και η κλίση του δεν ευνοούν πάντα την άμεση τοποθέτηση ακόμα και ενός ριζόμορφου εμφυτεύματος, όπως είναι αυτά που χρησιμοποιούμε τα τελευταία χρόνια. Είναι αρκετά τα θέματα που αφορούν αυτήν την τοποθέτηση που δεν είναι στους σκοπούς αυτής της παρουσίασης. Η άποψη ότι η τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία προλαμβάνει την απορρόφηση του φατνιακού οστού δεν υποστηρίζεται σήμερα από δεδομένα που έχουν προκύψει από πρόσφατα πειράματα τόσο σε σκύλους όσο και σε ανθρώπους. To εμφύτευμα αποτυγχάνει να εμποδίζει την φυσιολογική διαδικασία αναδιαμόρφωσης του οστού, ειδικά του παρειακού.
Σε σχέση με τον χρόνο που πρέπει να τοποθετηθεί το εμφύτευμα στο Osteology Consensus Report που γράφτηκε από τον Hammerle et al COIR 2011, αναφέρεται ότι:
Η άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας, αλλά έχει το ρίσκο υφιζησεων των ουλών και δημιουργίας αισθητικού προβλήματος. Παράγοντες επιπρόσθετου κινδύνου είναι:
1. το κάπνισμα,
2. λεπτό παρειακό πέταλο <1mm,
3. λεπτός βιότυπος ουλών και
4. τοποθέτηση εμφυτεύματος στην πρόσθια αισθητική περιοχή. Η άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος προτείνεται ουσιαστικά μόνο για τον προγόμφιο, όπου οι αισθητικές απαιτήσεις είναι λιγότερες και ευνοεί περισσότερο η ανατομία της περιοχής.
Το ερώτημα αν όλες αυτές οι παρεμβάσεις στο μετεξακτικό φατνίο έχουν αποτέλεσμα την διατήρηση του ύψους και του εύρους της ακρολοφίας μετά την εξαγωγή ενός δοντιού ή δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση; Συστηματική έρευνα των Heggeler et al COIR 22-8-779-2010. Εργασίες μέχρι 2010. 7 μελέτες που σύγκριναν τεχνικές διατήρησης έναντι καμίας παρέμβασης. Χωρίς παρέμβαση στατιστικά σημαντική απώλεια οστού 0.55 με 3.3 mm σε ύψος και 2.6 με 4.6 mm σε εύρος. Αντίθετα με παρέμβαση υπήρχε στατιστικά σημαντική μείωση στο ύψος 0.38 με 0.7 mm και 1.2 με 3.48 mm σε εύρος. Δεν αποφεύγεται δηλαδή η απορρόφηση αλλά είναι πολύ μικρότερη τελικά. Άλλη συστηματική ανασκόπηση των Vignoletti et al COIR 2012 23-s5-22. Εργασίες μέχρι Φεβρουάριο 2011. 14 εργασίες έδειξαν την ωφέλεια σε μειωμένο εύρος και ύψος οστού από τις παρεμβάσεις εντός του φατνίου με ή χωρίς μεμβράνη. Η ωφέλεια στην μειωμένη απορρόφηση σε ύψος σε σχέση με την ομάδα ελέγχου ήταν 1.47 mm. Στην συστηματική ανασκόπηση των Vitorini Orgeas et al JOMI 2013, 28-1049-2013, εργασίες μέχρι το 2010. 13 εργασίες περιλήφθηκαν στα κριτήρια που τέθηκαν. Σε αυτήν την μετά-ανάλυση, οι μελέτες ταξινομήθηκαν σε 3 κατηγορίες: μόσχευμα, μεμβράνη, μόσχευμα και μεμβράνη. Καλύτερα αποτελέσματα είχαν τα περιστατικά μετεξακτικής επούλωσης του φατνίου, όπου τοποθετήθηκε μόνο μεμβράνη και αυτό ερμηνεύτηκε από το γεγονός ότι η μεμβράνη προστατεύει την φυσιολογική επουλωτική διεργασία. Επίσης δεν φάνηκε να παίζει κανένα ρόλο η αποκόλληση του κρημνού και η συρραφή κατά πρώτο σκοπό. H τέταρτη συστηματική μελέτη είναι των Morjaria et al Clin Implant Dent Relat Res 2012. 9 εργασίες περιλήφθηκαν με περίπου τα ίδια συμπεράσματα με τιε προηγούμενες.
Ποιό είναι το πρόβλημα με τα διάφορα μοσχευματικά υλικά; Αν το μοσχευματικό υλικό απορροφάται και μετατρέπεται σε ζωντανό οστούν γρήγορα, το φατνίο θα υποστεί οριζόντια και κατακόρυφη κατάρρευση. Αν από την άλλη απορροφηθεί αργά, το ζωντανό οστούν θα είναι περιορισμένο. Ακόμα λοιπόν αναζητούμε το ιδανικό υλικό.
Συμπερασματικά προκύπτουν τα εξής ερωτήματα: Horowitz et al J Evid Base Dent Pract 2012
1. Υπάρχουν πλεονεκτήματα από τις μεθόδους διατήρησης του μετεξακτικού φατνίου; Από τις 4 συστηματικές έρευνες που παρουσιάστηκαν προηγουμένως ΝΑΙ
2. Πλεονεκτεί κάποιο από τα υπάρχοντα μοσχευματικά υλικά έναντι του άλλου; Δεν τεκμηριώνεται. Κανένα δεν υπερέχει έναντι του άλλου.
3. Χρειάζεται η τοποθέτηση μεμβράνης; Δεν τεκμηριώνεται. Ένα μειονέκτημα που έχει η χρήση μεμβρανών, είναι ότι για να αποφύγουμε την επιμόλυνση, αναγκαζόμαστε να κλείνουμε το τραύμα κατά πρώτο σκοπό, που στην περίπτωση του φατνίου
4. Η σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό είναι απαραίτητη; Δεν υπάρχει απάντηση. Αν δεν ράψουμε κατά πρώτο σκοπό είναι προτιμότερο να βάλουμε μεμβράνη. Ωστόσο η αναγκαία για την κάλυψη μεμβράνης αποκόλληση του κρημνού, φέρνει μασητικά την ουλοβλεννογόνιο ένωση και επηρεάζει αρνητικά το προσπεφυκός επιθήλιο και την δημιουργία θηλής. Κρατώντας τα μαλακά μόρια μακριά από το φατνίο, στην αρχική φάση επούλωσης, αποφεύγουμε την ανάπτυξη συνδετικού ιστού στο οστικό έλλειμμα και δεν παρεμποδίζεται η οστεογέννεση.
5. Η προσθήκη αυξητικών παραγόντων έχει κάποιο όφελος στις διαδικασίες διατήρησης του μετεξακτικού φατνίου; Έχει πλεονεκτήματα μη τεκμηριωμένα σε περιπτώσεις μεγάλων φατνιακών ελλειμμάτων, αλλά εδώ υπεισέρχεται και ο παράγοντας κόστους/ωφέλειας
Bondbone
Το Θειικό ασβέστιο έχει μια ιστορία χρήσης στην ιατρική και οδοντιατρική για πάνω από 110 χρόνια. Το 1893 πρωτοχρησιμοποιήθηκε για την εξάλειψη οστικών κοινοτήτων από φυματίωση. Το Bondbone είναι ένα μοσχευματικό υλικό συνθετικού οστού, αποτελείται από biphasic calcium sulfate. Πλεονεκτήματα:
1. Είναι βιοσυμβατό,
2. οστεοκαθοδηγητικό,
3. βιοαπορροφήσιμο
4. λειτουργεί σαν ικρίωμα για την οστική αναγέννηση
5. Πήζει γρήγορα (2-5 min) και δεν επηρεάζεται από το αίμα και το σάλιο
6. Μπορεί να αναμιχθεί με άλλα οστεογεννητικά υλικά σε μορφή κόκκων, δημιουργώντας ένα συνθετικό μόσχευμα ή από μόνο του σε διαδικασίες διατήρησης του όγκου φατνιακής απόφυσης
7. Λειτουργεί σαν μεμβράνη
8. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μετεξακτικά φατνία αλλά και σε διάφορα οστικά ελλείμματα

Ημερίδα Εμφυτευματολογίας Εταιρείας MIS Θεσσαλονίκη Σάββατο 18/10/2014

http://negrin.gr/index.php?route=information/information&information_id=8mis congress thessaloniki

main1_1

Post Navigation

Αρέσει σε %d bloggers: