Χρήση μικρού μήκους εμφυτευμάτων στην κλινική πράξη. Το σκεπτικό και τα αποτελέσματα

Θεωρητικά στην εμφυτευματολογία, η τοποθέτηση μεγάλου μήκους εμφυτευμάτων πλεονεκτεί στην κλινική πράξη, λόγω της βελτιωμένης αναλογίας στεφάνης-εμφύτευμα, διότι προσφέρεται μεγαλύτερη επιφάνεια για οστεοενσωμάτωση. Οι πρώτες δημοσιεύσεις στον χώρο μας αυτό άλλωστε υποστήριζαν. Όμως η κλινική πράξη απέδειξε ότι υπάρχει η δυνατότητα τοποθέτησης μικρότερου μήκους εμφυτευμάτων με την επίτευξη παρόμοιων επιπέδων κλινικής επιτυχίας με μεγάλα οφέλη για τους ασθενείς και για τους γιατρούς τους. Για παράδειγμα, η αποφυγή των ευαίσθητων ανατομικών δομών, π.χ. κάτω φατνιακό νεύρο, ιγμόρειο άντρο. Επίσης υπάρχει μικρότερη ανάγκη για αυξητικές τεχνικές, ή αν αυτές λάβουν χώρα είναι σε μικρότερη έκταση. Όπως και να έχει το πράγμα η χρήση μικρού μήκους εμφυτευμάτων είναι ένας «πειρασμός» που μπορεί εύκολα να ξεπεραστεί αν πειστούμε ότι τα αποτελέσματα θα είναι τουλάχιστον ίσα με εκείνα που δίνουν τα μεγαλύτερου μήκους εμφυτεύματα.

Κατευθυντήριες γραμμές στην τοποθέτηση εμφυτευμάτων (Academy of osseointegration)

• Καταγραφή του πλήρους ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού του ασθενή. Κατανόηση της ιδιαιτερότητας αυτού.
• Πλήρης ενδοστοματική-εξωστοματική εξέταση. Λεπτομερής εκτίμηση της κατάστασης των δοντιών, των αποκαταστάσεων, των περιοδοντικών ιστών, του βλεννογόνου του στόματος, των φατνιακών αποφύσεων, της αισθητικής.
• Μελέτη του τύπου της σύγκλεισης και πως αυτή επηρεάζει την προτεινόμενη αντιμετώπιση.
• Πρόγνωση της υπάρχουσας οδοντοφυΐας.
• Επικοινωνία με τον ασθενή προφορικά ή γραπτά για τα ευρήματα της εξέτασης, την διάγνωση και τις επιλογές θεραπείας που υπάρχουν.
• Δημιουργία ενός σχεδίου θεραπείας που να προβλέπει την προσθήκη δοντιών σε συνάρτηση με τις προσδοκίες του ασθενή όσον αφορά τις αισθητικές, λειτουργικές, ψυχολογικές απαιτήσεις του αλλά και την οικονομική του δυνατότητα. Ο ασθενής θα πρέπει να κατανοήσει την διαφορά ανάμεσα σε κινητές και ακίνητες εργασίες, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα.
• Υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα και τεχνικές τοποθέτησης εμφυτευμάτων. Είναι σημαντικό να γίνει η κατάλληλη επιλογή θεραπευτικής προσέγγισης, ώστε τα εμφυτεύματα να μπουν και να αποκατασταθούν στον κατάλληλο χρόνο.
• Έγγραφη συγκατάθεση του ασθενή όπου αποδέχεται το σχέδιο θεραπείας αλλά και ότι έχει ενημερωθεί για τις πιθανές επιπλοκές που αυτό συνεπάγεται.

Τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε νεαρά άτομα

Η μακρόχρονη επιτυχία των εμφυτευμάτων  έχει ενθαρρύνει τους κλινικούς να διευρύνουν την εφαρμογή τους και σε νεώτερους ασθενείς στους οποίους λείπουν ένα ή περισσότερα δόντια λόγω τραυματισμού ή αγενεσίας . Η τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε έναν αναπτυσσόμενο οργανισμό, όπως είναι το παιδί, έχει σαν αποτέλεσμα την εναπόθεση οστού με την διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης στο εμφύτευμα, η οποία μοιάζει με την αγκύλωση, τέτοια που να διαταράξει ακόμα και την φυσιολογική ανάπτυξη των γνάθων.

Κλινικά, ακτινολογικά και ιστολογικά, τα εμφυτεύματα δεν ακολουθούν την διαμόρφωση και την ανάπτυξη των φατνιακών αποφύσεων. Σε κάποια απόσταση από τα εμφυτεύματα, οι ιστοί αναπτύσσονται φυσιολογικά, αλλά στην άμεση εγγύτητα με τα εμφυτεύματα, η περαιτέρω ανάπτυξη επιβραδύνεται. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μη αισθητικές και λειτουργικές καταστάσεις (π.χ συγκλεισιακά προβλήματα) όπως και περιοδοντικά προβλήματα (γωνιώδεις φατνιολυσίες).

Δεν μπορεί να πει κανείς με βεβαιότητα ποια είναι η ιδανική ηλικία για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Οι καμπύλες ανάπτυξης διαφέρουν περίπου 6 χρόνια μεταξύ των δύο φύλων (9-15 για τα κορίτσια, και 11-17 για τα αγόρια). Όμως η χρονολογική ηλικία δεν είναι επαρκής για να εκτιμήσουμε την διακοπή της ανάπτυξης. Για να είμαστε ασφαλείς πρέπει να συνυπολογίσουμε διάφορες παραμέτρους.

Στην πρόσθια άνω γνάθο, είναι η πιο επίφοβη περιοχή, λόγω της ποσότητας, την κατεύθυνσης, και την μη προγνωσιμότητας της ανάπτυξης, ειδικά όταν υπάρχουν φυσικά δόντια. Η κάθετη αύξηση σε αυτήν την περιοχή, υπερβαίνει αυτήν σε άλλες διαστάσεις και συνεχίζεται και σε μεγαλύτερη ηλικία. Η πρόωρη τοποθέτηση εμφυτεύματος, μπορεί να κάνει αναγκαία μια επιμήκυνση του διαβλεννογόνιου στοιχείου, με αποτέλεσμα δυσαναλογία της σχέσης μύλης-ρίζας και αύξησης της φόρτισης.

Στην οπίσθια άνω γνάθο παρουσιάζεται ένα παρόμοιο πρόβλημα. Επειδή η κατακόρυφη αύξηση προκύπτει από την φατνιακή εναπόθεση οστού και την παράλληλη απορρόφηση των ρινικών και ιγμόρειων κοιλοτήτων, ένα πρόωρα τοποθετημένο εμφύτευμα εμβυθίζεται μασητικά και εκθέτεται ακροριζικά.

Η πρόσθια περιοχή της κάτω γνάθου είναι αυτή που προσφέρεται περισσότερο για πρόωρη τοποθέτηση εμφυτευμάτων, επειδή η ανάπτυξη τελειώνει νωρίς σε αυτήν την περιοχή.

Συμπερασματικά, τα μονήρη εμφυτεύματα στα αναπτυσσόμενα άτομα είναι προβληματικά λόγω του ότι το εμφύτευμα συμπεριφέρεται σαν ένα αγκυλωμένο δόντι. Η ανικανότητα του εμφυτεύματος να προσαρμοστεί στην σκελετική ανάπτυξη με τον τρόπο που συμβαίνει στα γειτονικά φυσικά δόντια επηρεάζει την θέση του μονήρους εμφυτεύματος σε σχέση με τα γειτονικά δόντια. Η ανάπτυξη μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την φτωχή θέση του εμφυτεύματος, το θάψιμο του εμφυτεύματος στο οστούν, ή ακόμη και την απώλεια του εμφυτεύματος.

Αν και είναι αποδεκτό να θεωρούνται οι ασθενείς πάνω από τα 21 σαν ενήλικες, αυτό δεν συμβαίνει για όλους σε σχέση με την ανάπτυξη του προσώπου. Ορισμένοι άρρενες δείχνουν ουσιαστική αύξηση μέχρι τα 25 ενώ γενικά οι γυναίκες βρίσκονται σε ενήλικα αύξηση μέχρι τα 17. Έτσι, οι περισσότεροι ενήλικες είναι αμφίβολο αν μπορούν να είναι υποψήφιοι για εμφυτεύματα μέχρι να φτάσουν τα 25.

Επιφάνεια του εμφυτεύματος. Ουσία ή απλό μάρκετιγκ;

Όλες οι εταιρείες επενδύουν αρκετά χρήματα στην έρευνα πάνω στην ιδανική επιφάνεια του εμφυτεύματος. Δεν θέλω να μπω σε βαθιές λεπτομέρειες σε αυτό το μπλογκ το οποίο άλλωστε απευθύνεται στον κλινικό οδοντίατρο. Η προσωπική μου γνώμη πάνω σε αυτό το θέμα είναι ότι σήμερα που τα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων έχουν φτάσει στο 98 % είναι τουλάχιστον αστείο να μιλάμε για το «τέλειο» εμφύτευμα το οποίο θα πρέπει να το πληρώσουμε χρυσό. Καταλαβαίνω την αγωνία των εταιρειών να πουλήσουν αλλά τουλάχιστον από αυτό εδώ το ανεξάρτητο βήμα δεν θα τους γίνει το χατίρι. Δεν πειράζει ένα δωρεάν ταξίδι λιγότερο…

Απλά για ιστορικούς λόγους μια μικρή αναφορά στο θέμα της επιφάνειας έτσι για να υπάρχει κάτι και για αυτό το θέμα.

Αρχικά συνίστατο από machined titanium, TPS, και HA-coated. Προοδευτικά η επιφάνεια του εμφυτεύματος τήκεται και επικαλύπτεται με σφαιρική σκόνη τιτανίου, μεταχειρίζεται με διηθητικούς παράγοντες (nitric acid, hydrofluoric acid, hydrochloric acid, sulfuric acid) και αεροεκτρίβεται (air-abraded), ή υφίσταται βομβαρδισμό από διάφορα μεγέθη aluminium oxide, tricalcium phosphate ή titanium dioxide είτε μεμονωμένα ή σε συνδυασμό για να αποκτήσει η επιφάνειά τους ελεγχόμενη υφή που θα αυξήσει την κυτταρική δραστηριότητα και την επαφή οστού-εμφυτεύματος. Τα αποτελέσματα της έρευνας της ΙΤΙ στα χαρακτηριστικά της επιφάνειας έχουν αλλάξει τον στόχο της από TPS coated στα sandblasted (αμμοβολημένα), acid-etched (SLA) τα οποία παράγουν σημαντικά μεγαλύτερη επαφή εμφυτεύματος-οστού (55 %) σε σχέση με το TPS (37.5 %) (Buser et al. J Biomed Mater Res 1991;25:889-902)

Hydroxyapatite coatings εφαρμόζονται στα σώματα των εμφυτευμάτων σε συνδυασμό με την τεχνική plasma-spray, η οποία αυξάνει την περιεκτικότητα crystalline HA από 77 % σε 96 % (MP-1 Calcitek). Άλλα εμπορικά coatings κυμαίνονται από 45 σε 73 %.

Μια ενδιαφέρουσα πρόσφατη επινόηση στην τεχνολογία της επιφάνειας είναι ο συνδυασμός 2 ή περισσότερων διαφορετικών επιφανειών στο ίδιο σώμα εμφυτεύματος. Το σκεπτικό είναι να επιτευχθεί μια βελτιωμένη ανταπόκριση των μαλακών ιστών, σταθερότητα και πρόσφυση στο φλοιώδες οστούν με μια machined, etched, μυλική επιφάνεια εμφυτεύματος, και μια καλύτερη μηχανική πρόσφυση στο μυελώδες οστούν με μια αδρή TPS ή HA επιφάνεια στο μέσο ή το ακρορριζικό τμήμα του εμφυτεύματος.

Οστική αναγέννηση με οστικό μπλοκ. Προϋποθέσεις για την επιτυχία

Η μεγάλη ανάγκη για οστική αναγέννηση ειδικά σε περιοχές με μεγάλη οστική απορρόφηση καθιστά επιτακτική την ανάγκη για την χρήση μεγάλων τεμαχίων αυτογενούς οστού με ταυτόχρονη ή μεθύστερη τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Όλοι όσοι έχουμε ασχοληθεί με αυτήν την διαδικασία γνωρίζουμε πόσο δύσκολη και ευαίσθητη είναι. Οι παράγοντες που απαιτούνται για την επιτυχή έκβασή της αναφέρονται παρακάτω:

1.    Προεγχειρητική προσθετική εργασία για τον καθορισμό της επιθυμητής οριστικής πρόσθεσης. Κατασκευή χειρουργικού νάρθηκα, προσδιορισμός της περιοχής αύξησης

2.    Ανατομική διευθέτηση. Τα onlay grafts πρέπει να έρθουν σε όσο το δυνατό στενότερη επαφή με το φατνιακό οστούν που υποκαθιστούν.

3.    Στενή πρόσδεση με τον υποδοχέα. Πλήρης επαφή.

4.    Άκαμπτη προσήλωση σε 2 σημεία. Διαφορετικά επέρχονται διάφοροι βαθμοί απορρόφησης ή φλεγμονής που θα οδηγήσουν σε αποτυχία το εμφύτευμα.

5.    Τουλάχιστον 3-4 mm του οστού υποδοχής πρέπει να είναι σε επαφή με τα εμφυτεύματα.

6.    Ελάχιστη κάλυψη οστικού μοσχεύματος από το εμφύτευμα 1.5 mm.

7.    Επαναφορά του κρημνού χωρίς τάσεις.

8.    Μεταβατική αποκατάσταση χωρίς πιέσεις. Πίεση πάνω στα μοσχεύματα τους προκαλεί συρρίκνωση που μπορεί να οδηγήσει σε χαλάρωση των εμφυτευμάτων.

9.    Προσεκτική επιλογή και πλήρης ενημέρωση των ασθενών.

Collins (Collins TA et al.1995, Quintessencse Int 1995;26:79-93)

Είναι σημαντικό για τον χειρουργό να κατανοήσει τους 3 μηχανισμούς επούλωσης του αυτόλογου οστικού μοσχεύματος. Αυτοί περιλαμβάνουν οστεοεπαγωγή (bone induction), οστεοκαθοδήγηση (bone conduction), και οστεογέννεση transfer osteogenesis. Και οι 3 μηχανισμοί λαμβάνουν χώρα ταυτόχρονα στην ίδια μοσχευματική περιοχή, εξαρτώμενοι από την κατάσταση και τον τύπο του εμφυτεύματος και την ικανότητα της θέσης υποδοχής να προσφέρει τροφοδοσία, γρήγορη επαναγγείωση και κυτταρική βιωσιμότητα.

Παράγοντες στην θέση υποδοχής που αυξάνουν την οστική επούλωση:

1.    κατάλληλη τομή και σχεδιασμός του κρημνού

2.    συντηρητική αποκόλληση του περιοστέου που επηρεάζει πρωταρχικά την τροφοδοσία με αίμα.

3.    αποφυγή υπερθέρμανσης του οστού

4.    χρήση άσηπτης τεχνικής

5.    ανένδοτη πρόσδεση των εμφυτευμάτων

6.    ραφή χωρίς τάση

7.    σχολαστική αιμόσταση

Απορρόφηση των μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται για οστική αναγέννηση με σκοπό την τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Η αγορά κατακλύζεται σήμερα από μια πλειάδα υλικών για οστική αναγέννηση. Αυτή είναι απαραίτητη είτε για την διατήρηση του οστού πριν την τοποθέτηση ή σε περίπτωση που υπάρχουν αποκαλυμμένες σπείρες μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Τα μοσχευματικά υλικά που είναι σήμερα διαθέσιμα εμπίπτουν στις κατηγορίες των αυτογενών μοσχευμάτων (από τον ίδιο ασθενή), των αλλογενών (από το ίδιο είδος), των ξενογενών (από άλλο είδος) και των αλλοπλαστικών (συνθετικά υλικά). Παρά το γεγονός ότι το αυτογενές μόσχευμα είναι η λεγόμενη «χρυσή σταθερά» η συγκομιδή του δεν είναι πάντα εφικτή, και έτσι οδηγούμαστε στα υπόλοιπα.

Οι κατασκευαστές και προμηθευτές όλων των άλλων υλικών ισχυρίζονται ότι τα δικά τους μοσχευματικά υλικά αναδιοργανώνονται με τον ίδιο τρόπο με το αυτογενές οστούν, και άλλοι καυχώνται ότι τα δικά τους είναι μη απορροφήσιμα. Εκείνο που οπωσδήποτε χρειάζεται είναι να είναι τουλάχιστον οστεοκαθοδηγητικά (osteoconductive).

Αντιμετώπιση οστικών ελλειμμάτων με μόσχευμα και χωρίς μεμβράνη

Ένα αρκετά ενδιαφέρον υλικό, που ανήκει στην κατηγορία β-TCP με εφαρμογές στην διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου αλλά και στην αντιμετώπιση των μεσοριζικών θυλάκων είναι το Easy graft. Έχει το πλεονέκτημα ότι είναι εγχεόμενο αλλά και ότι τα κοκκία του μοσχεύματος στερεοποιούνται στην θέση τοποθέτησης και έτσι δεν χρειάζεται η τοποθέτηση μεμβράνης. Βέβαια χρειάζομαι την άποψη αυτών που το έχουν ή θα το χρησιμοποιήσουν.

Περισσότερες πληροφορίες:

http://www.degradable.ch/dental/pdf/EasyGraft_e.pdf, αλλά και στον έλληνα προμηθευτή

http://www.dentalmarket.gr/view.php?id=428&page=3&cat=3&subcat=0&subsubcat=0

 

 

Ανακοίνωση οργανωτικής επιτροπής 28ου ΠΟΣ για τους συνέδρους

Αγαπητοί συνάδελφοι

Η οργανωτική επιτροπή του 28^ου Πανελλήνιου Οδοντιατρικού Συνεδρίου, έχοντας αφουγκραστεί την ανάγκη του σύγχρονου οδοντίατρου  για την άμεση επίλυση κλινικών προβληματισμών, διαγνωστικών διλημμάτων ή τεχνικών αποριών, αποφάσισε να συμπεριλάβει στο επιστημονικό πρόγραμμα του συνεδρίου τη διεξαγωγή συζήτησης στρογγυλού τραπεζιού με θέμα «Απαντούν οι ειδικοί» και  τη συμμετοχή  διακεκριμένων ομιλητών από όλο το φάσμα της οδοντιατρικής.

Όσοι συνάδελφοι επιθυμούν μπορούν να υποβάλλουν τις ερωτήσεις τους ηλεκτρονικά ή ταχυδρομικά στην παρακάτω διεύθυνση έως 15 Οκτωβρίου 2008 :

Air Maritime – Erasmus Conferences
Πλουτάρχου 4, 546 23, Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 2310 253465-7, Fax: 2310256776
E-mail: info@airmarit-erasmus.gr

Με εκτίμηση

Θεόδωρος Λαμπριανίδης

Πρόεδρος Οργανωτικής Επιτροπής του 28^ου Π.Ο.Σ.

Προσυνεδριακό Πρόγραμμα 28ου ΠΟΣ, 23/10/2008

Στο φετεινό Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο ενδιαφέρον έχουν τα σεμινάρια με θέμα την άμεση φόρτιση των εμφυτευμάτων 8-12 το πρωί και τον σχεδιασμό της προσθετικής αποκατάστασης 12-2 μ.μ.

Λεπτομέρειες κάτωθι:

Ημερίδα για τα διφωσφονικά, Θεσσαλονίκη 20 Σεπτεμβρίου 2008

Με αφορμή την συζήτηση που γίνεται με αρκετή ένταση και δικαιολογημένα κατα την γνώμη μου σχετικά με την χρήση των διφωσφονικών, προτείνω μια ενδιαφέρουσα ημερίδα γύρω απο το θέμα. Περισσότερες πληροφορίες στην ιστοσελίδα της ημερίδας:

http://www.forumcongress.com/eeek2/