Φάρμακα και εξοπλισμός άμεσης ανάγκης στο σύγχρονο οδοντιατρείο

Ν. Νταμπαράκης: Φάρμακα και εξοπλισμός άμεσης ανάγκης στο σύγχρονο οδοντιατρείο

Ομιλία στην ΣΕΒΕ 5/4/2014

 

 Eισαγωγή

H σύγχρονη οδοντιατρική σήμερα απαιτεί δύο πράγματα: ένα καλά εξοπλισμένο οδοντιατρείο και αυτός είναι ο σκοπός της σημερινής ομιλίας αλλά κάτι πολύ περισσότερο σημαντικό και διαχρονικά καθοριστικό: ένα τον ενημερωμένο οδοντίατρο αλλά και το προσωπικό του όχι μόνο την βοηθό του ιατρείο αλλά και την γραμματεία του αν υπάρχει γιατί το επείγον περιστατικό μπορεί να συμβεί όχι μόνο στην έδρα αλλά και στην αίθουσα αναμονής. Ο αδιάφορος, ο μη καλά καταρτισμένος και χωρίς ψυχραιμία οδοντίατρος δεν μπορεί να υποκαταστήσει  ούτε τα φάρμακα, ούτε τον εξοπλισμό.

Έτσι, αν και το θέμα της ομιλίας είναι τα φάρμακα και ο εξοπλισμός, νομίζω η παρουσίαση θα ήταν ελλιπής αν δεν δοθεί η έμφαση σε παραμέτρους καθοριστικές όπως, η πρόληψη του επείγοντος περιστατικού όσο αυτό είναι δυνατό, η έγκαιρη διάγνωση από κάποια πρόδρομα σημεία ή και από το ιστορικό που πρέπει να λαμβάνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Θα πρέπει να τονίσω την ανάγκη πέρα από τον εξοπλισμό και τις απαραίτητες θεωρητικές γνώσεις την αναγκαιότητα της πιστοποιημένης εκπαίδευσης όλου του προσωπικού του ιατρείου πάνω στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και στις βασικές διαδικασίες υποστήριξης της ζωής. Πάνω απ’όλα σε όλα όσα θα πούμε στην συνέχεια στην αντιμετώπιση του κάθε επείγοντος περιστατικού έχει η διασφάλιση ότι ο ασθενής τροφοδοτείται με οξυγονωμένο αίμα σε όλα τα ζωτικά του όργανα. Κάθε λεπτό που περνάει από την ανακοπή, το ποσοστό επιβίωσης πέφτει 10%. Έτσι αν όλα λάβουν χώρα στο πρώτο λεπτό, η πιθανότητα επιβίωσης είναι 90 %.

Φυσική εξέταση

Η πρώτη επαφή με τον ασθενή περιλαμβάνει την φυσική εξέταση και το ιατρικό ιστορικό. Η συμπλήρωση του ιατρικού ιστορικού είναι απόλυτα απαραίτητη πριν από κάθε οδοντιατρική διαδικασία. Το ερωτηματολόγιο είναι απλό, περιεκτικό, και μπορεί να συμπληρωθεί είτε από τον ασθενή, τον γονέα αν είναι ανήλικος ή το συνοδό μέλος αν είναι ηλικιωμένος και να υπογραφεί. Ο οδοντίατρος το μελετά και μπορεί να υποβάλλει πρόσθετα διευκρινιστικά ερωτήματα, γύρω από τα φάρμακα, το ιστορικό κάποιων επεμβάσεων αλλά και να επικοινωνήσει εφόσον κρίνει ότι είναι απαραίτητο με τον γιατρό που παρακολουθεί τον ασθενή.

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει τον οπτικό έλεγχο του ασθενή, που δίνει πληροφορίες για την κατάσταση της υγείας του (π.χ.   παχυσαρκία, ίκτερος, συχνότητα και ευκολία αναπνοής, ιστορικό εγκεφαλικού, νόσος Parkinson, εξόφθαλμος)

Μετά από την φυσική εξέταση ο οδοντίατρος κατατάσσει τον ασθενή σε μια κατηγορία φυσικής κατάστασης. Για περισσότερα από 40 χρόνια, η Αμερικανική Αναισθησιολογική Ομοσπονδία έχει καθιερώσει το σύστημα ταξινόμησης ASA, που ουσιαστικά καθορίζει την πιθανότητα κινδύνου, αλλά και την πρόγνωση. Το σύστημα αυτό έχει 6 ταξινομήσεις και έχει ως εξής:

PS 1 (physicalstatus): ο υγιής ασθενής (αρτηριακή πίεση < 140/90, μη φοβικός, < 60 ετών

PS 2: ήπιο συστηματικό νόσημα, ή υγιής υπερβολικά φοβισμένος, >60 ετών)

PS 3: σοβαρό συστηματικό νόσημα που περιορίζει αλλά δεν προκαλεί ανικανότητα. Σε ηρεμία δεν παρουσιάζει συμπτώματα (αδικαιολόγητη κόπωση, βράχυνση αναπνοής, πόνο στο στήθος), εντούτοις σε συνθήκες ψυχολογικού ή φυσιολογικού  stress παρουσιάζει  σημειολογία (π.χ. στηθαγχικός) Στις κατηγορίες 2 και 3 ο οδοντίατρος προχωράει με προσοχή.

PS 4: ο ασθενής πάσχει από νόσημα που αποτελεί μόνιμη απειλή για την ζωή του. Το ιατρικό πρόβλημα του είναι μεγαλύτερο από την μη επείγουσα οδοντιατρική. Προτείνεται η επείγουσα αντιμετώπιση να λαμβάνει χώρα σε νοσηλευτικό ίδρυμα. Μη επείγουσα οδοντιατρική αντιμετώπιση αναβάλλεται μέχρι να μεταβεί ο ασθενής στην κατηγορία 3.

PS 5: Ασθενείς υπό νοσηλεία και στο τελευταίο στάδιο.

PS 6: Ασθενείς εγκεφαλικά νεκρός

Από το σύνολο των ασθενών που περιθάλπει ένας οδοντίατρος των 85 % ανήκουν στην κατηγορία 1 ή 2, περίπου 14% στην κατηγορία 3 και το υπόλοιπο στην κατηγορία 4.

Πιθανότητες συμβάματος επείγοντος περιστατικού

Έρευνα σε 300 οδοντιάτρους στην Αγγλία σε μια περίοδο 12 μηνών ανέφεραν: 63%  απώλεια αισθήσεων, 12% στηθαγχικές κρίσεις, 10% υπογλυκαιμικές κρίσεις, 10% επιληπτικές κρίσεις, 5% ασθματικές κρίσεις,  5% πνιγμός, 0.3% καρδιακή ανακοπή (ref 4 inLevon 2012)

O  Malamed (2010)   αναφέρει παρόμοια ποσοστά συμπεριλαμβάνοντας 1.5% υπερδοσολογία τοπικού αναισθητικού , 1.4% έμφραγμα, 1.1% καρδιακή ανακοπή και 1.2% αναφυλακτική αντίδραση

Μια άλλη έρευνα σε 620 οδοντιάτρους στην Γερμανία σε μια περίοδο 12 μηνών αναφέρει ότι: 57% είχαν μέχρι 3 επείγοντα, 36% μέχρι 10, ενώ οι απώλειες αισθήσεων ήταν η πιο συνηθισμένη εμπειρία 2 φορές για κάθε οδοντίατρο (  ref 5 inLevon 2012)

Μια άλλη έρευνα σε 4000 οδοντίατρους, έδειξε 7.5 επείγοντα ανά οδοντίατρο μέσα σε 10 χρόνια ( FastetalinMorrison & Goodday 1999)

Πρέπει να τονιστεί ότι το πιο πιθανό είναι το επείγον περιστατικό να λάβει χώρα κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την τοπική αναισθησία, την εξαγωγή ή την Ενδοδοντία.

Πρωτόκολλα μείωσης stress

 Είναι γνωστό ότι όλες οι οδοντιατρικές διαδικασίες δυνητικά προκαλούν ψυχική υπερένταση στον ασθενή. Η αντίδραση του οργανισμού στο στρες είναι να αυξήσει την έκκριση των κατεχολαμινών στο καρδιαγγειακό σύστημα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του έργου της καρδιάς (αύξηση καρδιακού ρυθμού, αύξηση δύναμης συστολής, αύξηση κατανάλωσης οξυγόνου). Αν και οι ασθενείς της κατηγορίας 1 μπορούν να ανεχτούν αυτές τις καρδιαγγειακές αλλαγές, οι ασθενείς των κατηγοριών 2, 3, ή 4 είναι λιγότερο ικανοί να αντέξουν αυτήν την επιβάρυνση με ασφάλεια. Το στρες αποτελεί σοβαρό επιβαρυντικό παράγοντα και δεν πρέπει ποτέ να παραγνωρίζεται. Έτσι πρωτόκολλα μείωσής του πρέπει να προηγούνται της οδοντιατρικής αντιμετώπισης. Τέτοια είναι:

Φαρμακευτικά: Χορήγηση ηρεμιστικών μία ώρα πριν την βραδινή κατάκλιση, μια ώρα πριν την προγραμματισμένη επίσκεψη

Οργανωτικά: πρωινά ραντεβού, μικρή αναμονή, μικρή διάρκεια θεραπείας

Επαρκής έλεγχος του πόνου με επαρκούς βάθους για το είδος της εργασίας αναισθησίας

Ο ρόλος της ομάδας

Μέλος Νο1: Είναι το πρόσωπο στου οποίου την αντίληψη θα πέσει το επείγον περιστατικό. Μπορεί να είναι οποιοδήποτε μέλος του προσωπικού του ιατρείου μας. Θα πρέπει να βρίσκεται συνεχώς δίπλα στον ασθενή και να έχει την εκπαίδευση να εφαρμόσει τις διαδικασίες ΚΑΡΠΑ

Μέλος Νο2: Είναι το πρόσωπο που θα φέρει το οξυγόνο και το κιτ με τα φάρμακα επείγουσας αντιμετώπισης

Μέλος Νο3: Το υπόλοιπο προσωπικό που θα καλέσει βοήθεια, θα περιμένει να έρθει το ασθενοφόρο και επίσης θα καταγράφει τα ζωτικά σημεία και ότι άλλο συμβεί

Ιατρική ευθύνη

Αν πιστεύεις ότι χρειάζεσαι βοήθεια, ζήτησέ την!!! Αν έχεις αμφιβολία για αυτό ζήτησε την πάλι!!! Μην φωνάξεις έναν άλλο γιατρό από την οικοδομή αλλά προτίμησε να καλέσεις το 166. Είσαι νομικά υπεύθυνος να κάνεις ότι είναι δυνατόν για να μείνει ο ασθενής ζωντανός μέχρι ή να γίνει καλύτερα ή να φτάσει ένας περισσότερο εκπαιδευμένος να αναλάβει την διαδικασία.

Βασικά βήματα στην επείγουσα αντιμετώπιση

Θέση ασθενούς: Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, μπορεί να καθίσει σε οποιαδήποτε θέση του προσφέρει άνεση. Αν δεν έχει τις αισθήσεις του πρέπει να είναι σε ύπτια θέση με τα πόδια ελαφρά υψωμένα περίπου σε 10 με 15^o. Αυτή η θέση εξασφαλίζει την ροή αίματος προς τον εγκέφαλο, που βοηθάει έτσι και την πιθανή προβληματική οξυγόνωση.

Αεραγωγός: Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του δεν υπάρχει πρόβλημα. Αν ο ασθενής μιλάει το πιο πιθανό είναι να είναι ανοικτός ο αεραγωγός και το μόνο που πρέπει να προσέξει ο οδοντίατρος είναι μια απόφραξη από λαρυγγικό οίδημα αλλεργικής αιτιολογίας. Εννοείται ότι το πρώτο που θα γίνει είναι να αφαιρεθούν τυχόν ξένα σώματα που συμμετέχουν στην θεραπεία, όπως βαμβάκια, τεχνητά τοιχώματα κλπ, ώστε να αποκλειστεί κάθε πιθανότητα απόφραξης του αεραγωγού. Αν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, αυτό είναι ένα θέμα, για την πρόσβαση αλλά και την διατήρηση ανοιχτού του αεραγωγού. Εκείνο που πρέπει να γίνει σε πρώτη φάση είναι η κλίση της κεφαλής του πίσω με ταυτόχρονη κατάσπαση της γνάθου, κίνηση που από μόνη της προλαμβάνει την εγκεφαλική βλάβη, καθώς μετακινεί την γλώσσα από τον φάρυγγα και περιορίζει την απόφραξη.

Αναπνοή: Εφόσον ο ασθενής μιλάει, αυτό σημαίνει ότι αναπνέει, αλλά στις περιπτώσεις άσθματος και αλλεργίας, θα πρέπει να προσέξουμε τον πιθανό βρογχόσπασμο. Επίσης πρέπει να αξιολογήσουμε τον ρυθμό της αναπνοής (αργός ή γρήγορος) αλλά και την επάρκεια της αναπνοής. Στους ενήλικους ο φυσιολογικός ρυθμός αναπνοής 12 με 15 αναπνοές το λεπτό. Στα παιδιά ο ρυθμός είναι υψηλότερος με τον 8χρονο με ένα μέσο όρο 18 αναπνοών το λεπτό, ενώ στον 3χρονο 22 αναπνοές το λεπτό.

Το επόμενο βήμα ελέγχου είναι η κυκλοφορία του αίματος. Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του ελέγχεται ο σφυγμός στην κερκιδική ή καρωτιδική αρτηρία. Σημειολογικά παίζει ρόλο το χρώμα των βλεννογόνων, με ροζ και κόκκινο να δείχνει καλή κυκλοφορία, ενώ το μπλε δείχνει κυάνωση και ανεπαρκή κυκλοφορία.

Σφυγμός: Αν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, η καρωτιδική αρτηρία είναι η καλύτερη για τον έλεγχο του σφυγμού. Αν δεν ψηλαφάται σφυγμός για 10 δευτερόλεπτα, πρέπει να υποθέσουμε καρδιακή ανακοπή και πρέπει να αρχίσουμε θωρακικές συμπιέσεις

Καρδιακός ρυθμός: αριθμός κτύπων, ποιότητα (αδύναμος ή ισχυρός), και ο ρυθμός (κανονικός- ακανόνιστος). Αναφορικά με τον αριθμό κτύπων ανά λεπτό, πάνω από 100 είναι ταχυκαρδία, κάτω από 60 είναι βραδυκαρδία. Βραδυκαρδίες σε αθλητές ή ασθενείς που λαμβάνουν β αποκλειστές δεν αξιολογούνται. Αντίθετα, συνοδεύονται από συμπτώματα   ζάλης, ναυτίας ή πόνου στο στήθος πρέπει να εξεταστεί. Ο φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός είναι 80-130 σε έναν 2 χρονών, και 70-110 σε έναν 10χρονο και μειώνονται με την αύξηση της ηλικίας.

Μέτρηση Α.Π.: Η φυσιολογική Α.Π. στον ενήλικα είναι 120/80, στα παιδιά είναι χαμηλότερη (100/60 mmHg   σε έναν 4χρονο) και αυξάνει με την ηλικία (110/60 mmHg σε ένα 10χρονο)

Φάρμακα επείγουσας ανάγκης στο οδοντιατρείο

Τα φάρμακα που πρέπει να έχει ο οδοντίατρος χωρίζονται σε 2 κατηγορίες. Στην πρώτη ανήκουν αυτά που θεωρούνται απολύτως απαραίτητα. Στην δεύτερη ανήκουν φάρμακα χρήσιμα ως μέρος ενός κιτ επείγουσας ανάγκης.

Απολύτως απαραίτητα φάρμακα

1. Οξυγόνο

Το οξυγόνο ενδείκνυται για κάθε επείγον περιστατικό εκτός από τον υπεραερισμό. Χορηγείται με πλήρη μάσκα ή ρινικό καθετήρα για τον ασθενή που αναπνέει αυθόρμητα και με μάσκα με βαλβίδα και ασκό για τον ασθενή που έχει άπνοια. Για την χορήγηση οξυγόνου χρησιμοποιείται φορητή συσκευή χωρητικότητας 600 λίτρων (κύλινδρος Ε, περιέχει αρκετό οξυγόνο για 30 λεπτά). Αυτή επιτρέπει την χορήγηση επαρκούς ποσότητας οξυγόνου μέχρι να συνέλθει ο ασθενής ή να μεταφερθεί στο νοσοκομείο. Αν ένας ενήλικος χρειάζεται 6 λίτρα το λεπτό, αυτός πρέπει να είναι ο ελάχιστος ρυθμός ροής οξυγόνου για τον ασθενή που αναπνέει αυθόρμητα, ενώ αν υπάρχει απώλεια συνείδησης ή άπνοια ο ρυθμός χορήγησης οξυγόνου αυξάνεται στα 10 με 15 λίτρα το λεπτό. Η συσκευή οξυγόνου πρέπει να ελέγχεται τακτικά για την καλή λειτουργία της.

2. Επινεφρίνη

Η επινεφρίνηείναι φάρμακο εκλογής σε επείγοντα περιστατικά αναφυλαξίας και άσθματος που δεν ανταποκρίνονται στο φάρμακο πρώτης επιλογής που είναι η σαλβουταμόλη (Aerolin). Οι β2 δράσεις της προκαλούν βρογχοδιαστολή, έχει αντι-ισταμινική δράση, προκαλεί αγγειοσύσπαση, αυξάνει την αρτηριακή πίεση, την δύναμη συστολής της καρδιάς, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και του όγκου παλμού. Η επινεφρίνη επίσης ενδείκνυται στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής, αλλά δεν είναι εύκολη η χορήγηση της στο περιβάλλον του οδοντιατρείου λόγω της δυσκολίας ενδοφλέβιας πρόσβασης. Όμως σχετικά με την ανακοπή, πρέπει να αρχίσει άμεσα ΚΑΡΠΑ και απινίδωση. Σαν φάρμακο η επινεφρίνη, έχει πολύ γρήγορη έναρξη και μικρή διάρκεια δράσης, συνήθως 5 με 10 λεπτά όταν χορηγείται ενδοφλέβια. Σε επείγοντα περιστατικά, η επινεφρίνη είναι διαθέσιμη σε δύο σκευάσματα, το 1:1000 που ισοδυναμεί με 1    mg/ml για ενδομυϊκή και υπογλώσσια έγχυση. Είναι επίσης διαθέσιμη σε 1:10000 για ενδοφλέβια έγχυση. Αυτοελεγχόμενα συστήματα (π.χ. Epipen), υπάρχουν για ενδομυϊκή χορήγηση, που προσφέρουν μία δόση των 0.3 mg σε 0.3 ml 1:1000.

Οι αρχικές δόσεις για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας είναι 0.3 με 0.5 mg ενδομυϊκά ή 0.1 mg ενδοφλέβια. Αυτές οι δόσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται ανά 5 λεπτά μέχρι την αποδρομή του συμβάματος. Ίδιες δόσεις χορηγούνται στον ασθματικό βρογχόσπασμο που δεν ανταποκρίνεται στους β2 αγωνιστές, όπως η σαλβουταμόλη (Aerolin). Η δόση στην καρδιακή ανακοπή είναι 1 mg ενδοφλέβια.

Η επινεφρίνη είναι ένα αρκετά ωφέλιμο φάρμακο στα παραπάνω επείγοντα, ωστόσο μπορεί να γίνει ριψοκίνδυνο φάρμακο σε έναν ασθενή με ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου, διότι μειώνει την φλεβική επαναφορά και την αιμάτωση του εγκέφαλου και της καρδιάς.

3. Τρινιτρική γλυκερίνη

Το φάρμακο ενδείκνυται στην οξεία στηθάγχη ή στο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη δράσης. Για την αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών, είναι διαθέσιμο σε υπογλώσσια δισκία ή   spray. Δρα χαλαρωτικά στους λείες μύες των αγγείων, προκαλώντας αγγειοδιαστολή και μείωση των αγγειακών αντιστάσεων με αποτέλεσμα την μειωμένη κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Ένα σημαντικό πράγμα που πρέπει να γνωρίζουμε, είναι ότι τα δισκία, έχουν βραχεία διάρκεια ζωής για περίπου 3 μήνες από την στιγμή που ανοίξει το μπουκαλάκι και εκτεθούν στον αέρα ή το φως. Αν λοιπόν ο ασθενής θέλει να χρησιμοποιήσει τα δικά του, πιθανώς το φάρμακο να είναι ανενεργό, για αυτό χρειάζεται ο οδοντίατρος να έχει πάντα διαθέσιμα. Με συμπτώματα οξείας στηθάγχης, ένα δισκίο υπογλώσσια κάθε 2 λεπτά μέχρι και 3 φορές, ή μια δόση spray, (0.3 mg) υπογλώσσια με τον ίδιο σχήμα. Η ανακούφιση από τον πόνο, εφόσον δεν πρόκειται για έμφραγμα, έρχεται μέσα σε ένα με δύο λεπτά. Αν χρειαστεί, η δόση επαναλαμβάνεται 2 φορές ακόμα σε διαστήματα 5 λεπτών. Συστολική πίεση κάτω των 90 mmHg αντενδείκνυται για την χρήση του φαρμάκου.

4. Ενέσιμη αντι-ισταμίνη

Το αντι-ισταμινικό ενδείκνυται για την αντιμετώπιση αλλεργικών αντιδράσεων. Ενώ ήπιες, μη απειλητικές για την ζωή αλλεργικές αντιδράσεις αντιμετωπίζονται με χορήγηση από το στόμα, πιο σοβαρές και απειλητικές καταστάσεις χρειάζονται παρεντερική χορήγηση.

Δυο ενέσιμοι παράγοντες μπορούν να χρησιμοποιηθούν, είτε η προμεθαζίνη (Titanox)  ή η διμεθινδένη (Fenistil) . Μπορούν να χορηγηθούν συμπληρωματικά στην αναφυλαξία μετά από την επινεφρίνη, ή σαν μονοθεραπεία σε ηπιότερες αλλεργικές αντιδράσεις με κυρίως δερματολογικά συμπτώματα όπως στην κνίδωση

5.  Βρογχοδιασταλτικά (Σαλβουταμόλη-Aerolininhaler)

Ένας εκλεκτικός β2 διεγέρτης, είναι η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου, από άσθμα ή αναφυλαξία. Όταν χορηγείται εισπνεόμενο, προκαλεί βρογχοδιαστολή με ελάχιστες καρδιαγγειακές επιδράσεις. Η αιχμή της δράσης του είναι σε 30 με 60 λεπτά, με διάρκεια 4 με 6 ώρες. Η δόση για τον ενήλικα, είναι 2 εισπνοές, που επαναλαμβάνονται κάθε 2 λεπτά όσο χρειάζεται, με μέγιστο τις 20 εισπνοές. Η παιδιατρική δόση είναι μία εισπνοή, που επαναλαμβάνεται όταν χρειάζεται.

6. Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (Ασπιρίνη )

Η ασπιρίνη, είναι ένα από τα πιο γνωστά φάρμακα που σώζουν ζωές,  εμποδίζοντας τον σχηματισμό θρόμβων, καθώς έχει αποδειχτεί ότι μειώνει στην συνολική θνησιμότητα μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ο σκοπός της χορήγησης της, στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, είναι η επιβράδυνση της εξέλιξης από την ισχαιμία στην βλάβη και από εκεί στο έμφραγμα. Στα αρχικά στάδια του εμφράγματος έχει οφέλη, και σαν φάρμακο επείγουσας αντιμετώπισης, έχει λίγες αντενδείξεις. Αυτές περιλαμβάνουν, την υπερευαισθησία στην ασπιρίνη, το σοβαρό άσθμα ή ένα σοβαρό ιστορικό γαστρικής αιμορραγίας. Η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση δεν είναι γνωστή με βεβαιότητα, αλλά ένα ελάχιστο 162 mg  πρέπει να χορηγείται άμεσα σε κάθε ασθενή με πόνο που παραπέμπει σε οξύ έμφραγμα. Αυτή πρέπει καλύτερα να μασιέται.

7. Υδατάνθρακες από το στόμα

 

Χυμοί φρούτων ή απλή ζάχαρη (1 κουταλιά απορροφάται εύκολα, ακόμα και αν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του) πρέπει να είναι πάντα στην διάθεση μας, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, γιατί διαφορετικά υπάρχει ο κίνδυνος απόφραξης του αεραγωγού. Ενώ δεν είναι φάρμακο και ίσως δεν θα έπρεπε να περιλαμβάνεται σε αυτήν την ταξινόμηση, θεωρείται ουσιώδης για την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας.    

8. Αρωματική αμμωνία

Το πιο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο διεγερτικό της αναπνοής στην οδοντιατρική. Χορηγείται σε ασθενείς με απώλεια αισθήσεων, μετά από την εξακρίβωση της βατότητας του αεραγωγού για την χορήγηση οξυγόνου.

Σημεία χορήγησης

Η ενδοφλέβια οδός, έχει την ταχύτατη χορήγηση, αλλά απαιτεί εμπειρία στην διάτρηση της φλέβας. Αντίθετα η ενδομυϊκή χορήγηση είτε στον

vastuslateralis ή

mid-deltoidregions

έχει πιο αργή απορρόφηση του φαρμάκου αλλά ευκολότερη πρόσβαση για τον οδοντίατρο, όπως επίσης και η υπογλώσσια πρόσβαση

 

Πρόσθετος εξοπλισμός

Περιλαμβάνει: στηθοσκόπιο, πιεσόμετρο, μάσκα τσέπης, συσκευή οξυγόνου που χρειάζεται σε όλα τα επείγοντα περιστατικά πλην του υπεραερισμού, σακούλες, γάζες, σύριγγες και βελόνες, αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή

 

Αναφυλαξία

Η πιο πιθανή αιτία αλλεργικής αντίδρασης στο οδοντιατρείο είναι  αλλεργία στο latex

Εικόνα: κνίδωση, εξάνθημα, αγγειοοίδημα (εντοπισμένο οίδημα στα χείλη, τα βλέφαρα και το πρόσωπο), αγγειοδιαστολή, υπόταση,  αρρυθμία, ταχυκαρδία (>110 κτύποι το λεπτό), βρογχόσπασμος με συριγμό και ήπια δύσπνοια

Εκτίμησε την σοβαρότητα της κατάστασης. Αν είναι υπερευαισθησία επιβραδυνόμενου τύπου, χορήγησε ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά αντιισταμινικό. Αν είναι σοβαρή κατάσταση ο ασθενής σύντομα θα χάσει τις αισθήσεις του. Εκτίμησε την καρδιαγγειακή κατάσταση (σφυγμός, λήψη αρτηριακής πίεσης). Εκτίμησε την διαβατότητα του αεραγωγού: μπορεί να μιλήσει ο ασθενής; (πάνω αγγειοίδημα, κάτω βρογχόσπασμος)

Κάλεσε βοήθεια

βάλε τον ασθενή σε ύπτια θέση

Χορήγησε οξυγόνο (10 λίτρα το λεπτό)

Χορήγησε επινεφρίνη 0.5  ml 1:1000 ενδομυϊκά άμεσα επαναλαμβανόμενη κάθε 5 λεπτά εφόσον χρειαστεί, για υποστήριξη της κυκλοφορίας με αύξηση της αρτηριακής πίεσης, βρογχοδιαστολή και ελαχιστοποίηση της πιθανότητας οιδήματος του λάρυγγα.

Η υδροκορτιζόνη αν και η χρήση της είναι περισσότερο ασφαλής δεν συστήνεται από κανένα σύγχρονο σύγγραμμα. Η δράση της είναι αρκετά αργή για μια επείγουσα και απειλητική για την ζωή του ασθενούς κατάσταση. Ωστόσο αν κριθεί ότι πρέπει να χορηγηθεί η ενδεικνυόμενη δόση είναι 100-500 mgSolu-cortef ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια

Άσθμα

Όταν ένας ασθματικός ασθενής έρχεται στο οδοντιατρείο πρέπει αρχικά να τον ρωτήσουμε τι είδους άσθμα έχει. Πόσο συχνά έχει κρίσεις. Οι ασθματικοί είναι αλλεργικής ή μη αιτιολογίας. Το μη αλλεργικό άσθμα ενεργοποιείται από το άγχος και τον φόβο. Όταν κλείνουμε ραντεβού μαζί του, του υπενθυμίζουμε να φέρει τα βρογχοδιασταλτικά μαζί του.

εικόνα: Οξύ άσθμα- ανησυχία, αίσθημα πνιγμού, πίεση στο στήθος, ξερός βήχας, αναπνευστική δυσκολία με συριγμό, ο ασθενής δεν μπορεί να πει ολοκληρωμένες προτάσεις, ο σφυγμός είναι άνω των 110 το λεπτό, ο ρυθμός αναπνοής είναι άνω των 45 το λεπτό, ταχυκαρδία >110 κτύποι το λεπτό.

Απειλητικό για την ζωή του ασθενή άσθμα- υπερβολική ανησυχία, δύσπνοια με ρυθμό αναπνοής <8 το λεπτό, κυάνωση, εφίδρωση, βραδυκαρδία, υπέρταση, διανοητική σύγχυση, μειωμένο επίπεδο συνείδησης

Χορήγησε οξυγόνο (10 λίτρα το λεπτό)

Ο ασθενής καθιστός

Χορήγησε    Aerolin μέχρι 4 εισπνοές. Με 2 εισπνοές πρέπει να υποχωρήσει ο βρογχόσπασμος μέσα σε 15 με 30 δευτερόλεπτα. Αν δεν υποχωρήσει η δεύτερη δόση γίνεται 5 λεπτά μετά.

αν δεν βελτιωθεί μετά από 5 λεπτά με τα βρογχοδιασταλτικά, χορήγηση ενδομυϊκά 0.3 ml επινεφρίνης, μεταφορά στο νοσοκομείο. Όσο περιμένετε βρογχοδιαστολή (2 εισπνοές) κάθε 15 λεπτά

Διαβήτης

Τα πιο συνηθισμένα επείγοντα αφορούν υπογλυκαιμία και υπεργλυκαιμία

Υπεργλυκαιμία

Εικόνα: δίψα, αυξημένη παραγωγή ούρων, αφυδάτωση, μείωση προοδευτική του επιπέδου συνείδησης με κώμα

Φρόντισε για τον αεραγωγό και μετέφερε τον ασθενή στο νοσοκομείο

Υπογλυκαιμία

Πριν αρχίσει η οδοντιατρική θεραπεία του διαβητικού ασθενή ρώτησε τον: πότε έκανες τελευταία φορά ινσουλίνη, πότε έφαγες; Αν έκανε ινσουλίνη αλλά δεν έφαγε δώσε του έναν χυμό πριν ξεκινήσεις να εργάζεσαι.

Εικόνα: ΗΠΙΑ: Το πρώτο σημάδι είναι η διανοητική σύγχυση. ΜΕΤΡΙΑ: Υπάρχουν επίσης εφίδρωση, ναυτία, ρίγος, ταραχή, ταχυκαρδία (>110 κτύποι το λεπτό). ΣΟΒΑΡΗ: υπόταση, υπνηλία, σύγχυση, κώμα

χορήγηση οξυγόνου

Χορήγηση υδατανθράκων (10-20 γραμμάρια γλυκόζης) ανά 5 λεπτά. Μέσα σε 15 λεπτά πρέπει να επανέλθει η διανοητική διαύγεια

Αν ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του χορήγησε γλυκαγόνη (glucagen) 1mg ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια

πρόσεχε τον αεραγωγό

κάλεσε βοήθεια

Αναπνευστική δυσκολία

προκύπτει μετά από άσθμα, αλλεργική αντίδραση, ταχύπνοια (υπεραερισμό, πνευμονική εμβολή, οξύ έμφραγμα, διαβητική κετοξέωση), εισπνοή ξένου σώματος, εισπνοή γαστρικών υγρών

Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών εφόσον έχει τις αισθήσεις του, αν τις χάσει χορήγηση επινεφρίνης ενδομυϊκά

Πόνος στο στήθος. Πρόβλημα είναι η διαφορική διάγνωση

Στηθάγχη, παροξυσμική ταχυκαρδία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, άγχος, υπεραερισμός

Στο έμφραγμα ο πόνος στο στήθος επιμένει > 20 min με αντανάκλαση στον δεξιό ή αριστερό βραχίονα, τον λαιμό ή την γνάθο ή την πλάτη. Ο πόνος δεν υποχωρεί με νιτρογλυκερίνη. Ναυτία, έμετος, ανησυχία, βράχυνση αναπνοής, χλωμό, κρύο και υγρό δέρμα. Υπόταση, ταχυκαρδία και πνευμονικό οίδημα

Το ιστορικό του ασθενή. Έχει στηθάγχη; Αν είναι η πρώτη φορά που πονά τον αντιμετωπίζουμε σαν περιστατικό οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και προγραμματίζουμε μεταφορά στο νοσοκομείο. Αν ο πόνος είναι σημαντικός αλλά όχι πολύ σοβαρός είναι πιθανό να είναι στηθάγχη. Αν ο πόνος αντανακλά αριστερά σε βραχίονα, ώμο, αυχένα είναι περισσότερο πιθανό το έμφραγμα. Ωστόσο ασθενείς με έμφραγμα δεν έχουν πάντα τυποποιημένο πόνο. Πόση είναι η αρτηριακή πίεση; Αν αυξάνεται στην διάρκεια του επεισοδίου, είναι περισσότερο πιθανή η στηθάγχη, λόγω του πόνου. Αν η πίεση του ασθενή πέσει κάτω από τα φυσιολογικά του επίπεδα, τότε είναι περισσότερο πιθανό το έμφραγμα λόγω της καρδιακής βλάβης.

Καθησυχασμός του θύματος, οριζοντίωση αν είναι χλωμός, 2 δισκία νιτρογλυκερίνης κάτω από την γλώσσα που πρέπει να δράσουν μέσα σε 1 με 2 λεπτά ή  spray νιτρογλυκερίνης 2 εισπνοές που πρέπει να δράσουν μέσα σε 2 λεπτά και επαναληπτικά κάθε 5 λεπτά, κάλεσμα σε βοήθεια, χορήγηση οξυγόνου, χορήγηση 300 mg ασπιρίνης να μασηθεί, έλεγχος του επιπέδου της συνείδησης. Μορφίνη 2-4 mg ενδοφλέβια

Καρδιακή ανακοπή

Εικόνα: απώλεια συνείδησης, παύση αναπνοής, απώλεια σφυγμού, διαστολή κόρης οφθαλμού

ΚΑΡΠΑ

χορήγηση οξυγόνου

Απινίδωση

Μεταφορά στο νοσοκομείο

 

 

Απώλεια αισθήσεων

Η απώλεια των αισθήσεων μπορεί να προκύψει από μια ποικιλία παραγόντων όπως υπογλυκαιμία, υπόταση, εγκεφαλικό, έμφραγμα, άγχος, υπεραερισμός, επιληψία

Απώλεια αισθήσεων λόγω εγκεφαλικής ισχαιμίας από μειωμένη τροφοδοσία με αίμα. Υπάρχει λίμναση του αίματος στην περιφέρεια και επιβράδυνση της καρδιάς. Αυτός ο συνδυασμός ρίχνει την αρτηριακή πίεση. Ο ασθενής έχει ζάλη, ναυτία, εφίδρωση, ωχρότητα, χαμηλό σφυγμό και υπόταση.

Διαφορική διάγνωση απώλειας αισθήσεων

Πιθανότητες: ορθοστατική υπόταση, ψυχολογικής φύσης

Ο ασθενής κάτω το 40 ετών: υπογλυκαιμία, επιληψία, οξεία φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια

Ο ασθενής άνω των 40 ετών: έμφραγμα, εγκεφαλικό, καρδιακή αρρυθμία

Αντιμετώπιση στον υγιή ασθενή: οριζοντίωση, απελευθέρωση ρούχων, διατήρηση ανοιχτού του αεραγωγού, χορήγηση οξυγόνου, ανάκτηση των αισθήσεων μέσα σε 30 το πολύ 60 δευτερόλεπτα, αργή επαναφορά στην όρθια θέση

Στην καρδιακή ανακοπή, ο ασθενής δεν αναπνέει αυθόρμητα. Ασθενείς σε ύπτια θέση που δεν επανέρχονται οι αισθήσεις τους αλλά αλλά αναπνέουν  έχουν είτε υπογλυκαιμία ή εγκεφαλικό. Αν η πίεση του ασθενή είναι φυσιολογική είναι υπογλυκαιμία, αν η πίεση είναι υπερβολικά υψηλή είναι εγκεφαλικό

Άγχος

Προφαρμακευτική αγωγή με ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες, Stedon, Xanax, Lexotanil, Tavor)) 1 δισκίο 2 ώρες πριν. Ο ασθενής να συνοδεύεται και να μην οδηγήσει

l, Tavor)) 1 δισκίο 2 ώρες πριν. Ο ασθενής να συνοδεύεται και να μην οδηγήσει

Single Post Navigation

← Older Entry

Newer Entry →