Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική. Μια επανάληψη των τεχνικών …

Τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική. Μια επανάληψη των τεχνικών που χρειάζονται για κάθε εργασία στην οδοντιατρική. Για μικρούς και μεγάλους οδοντιάτρους . Προσέξτε τις οι μικροί…
Εκείνο που πάνω απ’όλα χρειάζεται είναι:
• Σωστή επιλογή του αναισθητικού (με βάση το ιστορικό ή την διάρκεια της αναισθησίας ή την φύση της εργασίας)
• Σωστή επιλογή της τεχνικής (με βάση τις ενδείξεις-αντενδείξεις-έκταση-διάρκεια αναισθησίας)
• Σωστή εκτέλεση της τεχνικής
• Σωστή ποσότητα του αναισθητικού
Τι είδους αναισθησία χρειάζεται σε κάθε εργασία; Για να απαντήσω σε αυτό το ερώτημα θα πρέπει να κάνω πρώτα διάκριση του είδους της αναισθησίας που χρειάζομαι. Δηλ. για:
• Εμφράξεις, παρασκευές δοντιών, ενδοδοντικές θεραπείες→ ΠΟΛΦΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
• Εξαγωγές & χειρουργικές επεμβάσεις→ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΟ ΟΣΤΟΥΝ, αναισθησία στον ΠΑΡΕΙΑΚΟ & ΥΠΕΡΩΙΟ ( ή ΓΛΩΣΣΙΚΟ) ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟ
• Επεμβάσεις στα μαλακά μόρια→ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΠΕΡΙΟΧΗΣ επέμβασης
1. ΠΟΛΦΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟ
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά ή χειλικά αντίστοιχα προς το δόντι ή τα δόντια στα οποία θα εργαστούμε
2. ΕΞΑΓΩΓΕΣ ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά (ή χειλικά)
ΚΑΙ
• Τοπική δι’εμποτίσεως υπερώια (αυτή είναι η ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ)
Μπορεί επίσης να γίνει και:
• Ενδοσυνδεσμική αναισθησία (στην εξαγωγή αλλά όχι σε νεογιλά) ή
• Στελεχιαία υποκογχίου ( σε εκτεταμένες επεμβάσεις στην περιοχή των προσθίων με ανάγκη βάθους αναισθησίας)
3. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΜΑΛΑΚΑ ΜΟΡΙΑ ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΥ
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά ή υπερώια ή
• Στελεχιαία ρινουπερωίου (εκτεταμένη περιοχή από κυνόδοντα έως κεντρικό τομέα ή
• Στελεχιαία μείζονος υπερωίου (εκτεταμένη περιοχή από προγόμφιο έως σωφρονιστήρα)
4. ΠΟΛΦΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟ
Σε Τομείς & κυνόδοντες:
• Τοπική δι’εμποτίσεως χειλικά (ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ)
Σε Προγόμφιους & γομφίους
• Στελεχιαία του κάτω φατνιακού ή
• Στελεχιαία του γενειακού ( για κυνόδοντες & προγόμφιους)
5. ΕΞΑΓΩΓΕΣ ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ
ΣΕ Τομείς & κυνόδοντες:
• Τοπική δι’εμποτίσεως χειλικά & γλωσσικά (ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΚΛΟΓΗΣ)
Σε Προγόμφιους:
• Στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού
Σε Γομφίους
• Στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού & Στελεχιαία του βυκανητικού ή τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά
Σε όλες οι ομάδες δοντιών συμπληρωματικά αν δεν πιάσει η αναισθησία
• Ενδοσυνδεσμική αναισθησία (στην εξαγωγή)
6. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΜΑΛΑΚΑ ΜΟΡΙΑ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ
ΣΕ τομείς, κυνόδοντες & προγόμφιοι:
• Τοπική δι’εμποτίσεως χειλικά ή γλωσσικά
• Στελεχιαία γενειακού ( μόνο χειλικά)
• Στελεχιαία κάτω φατνιακού (χειλικά & γλωσσικά)
Σε Γομφίους ή παρειά
• Τοπική δι’εμποτίσεως παρειακά ή γλωσσικά
• Στελεχιαία βυκανητικού (παρειακά)

Advertisements

Οστεονέκρωση των γνάθων από χορήγηση διφωσφονικών. Διάγνωση, πρόληψη και αντιμετώπιση. Κούρτη & Νταμπαράκης . Εγκρίθηκε για δημοσίευση περιοδικό ΤΟ ΣΤΟΜΑ 2014

Οστεονέκρωση των γνάθων από χορήγηση διφωσφονικών. Διάγνωση,  πρόληψη και αντιμετώπιση

Περίληψη

Τα διφωσφονικά  είναι αντιοστεοπενικά φάρμακα καθώς αυτά προλαμβάνουν την οστική απορρόφηση και αυξάνουν την οστική μάζα. H φαρμακολογική δράση των διφωσφονικών οφείλεται στην αναστολή της δραστηριότητας των οστεοκλαστών, που αυτή θα οδηγήσει σε απορρόφηση και μείωση της ενασβεστίωσης του οστού. Χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση νόσων, όπως η οστεοπόρωση-μετεμμηνοπαυσιακή ή οφειλόμενη σε κορτικοστεροειδή-, η νόσος Paget, η ατελής οστεογένεση, η οστεοπενία, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων νεοπλασμάτων και το πολλαπλό μυέλωμα. Με τον όρο οστεονέκρωση των γνάθων χαρακτηρίζεται η νέκρωση τμήματος του οστού της άνω ή κάτω γνάθου, το οποίο παραμένει απογυμνωμένο, χωρίς να καλύπτεται από βλεννογόνο και χωρίς να παρουσιάζει σημεία αυτόματης επούλωσης. Η οστεονέκρωση ως παρενέργεια των διφωσφονικών καταγράφηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία το 2003 και σχετίζεται κυρίως με τη δεύτερη γενιά διφωσφονικών, τα αμινοδιφωσφονικά. Ο ακριβής μηχανισμός της οστεονέκρωσης από διφωσφονικά δεν είναι ακόμα κατανοητός. Υπάρχουν αναφορές για ασθενείς που λαμβάνουν δισφωσφονικά συστηματικά και που είναι δυνατόν να εμφανίσουν οστεονέκρωση των γνάθων, κυρίως μετά από μια εργώδη οδοντιατρική πράξη, όπου διαγιγνώσκεται και το μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών με οστεονέκρωση, ενώ σπάνια γίνεται αντιληπτό σε ασυμπτωματικούς ασθενείς1. Για να θεωρηθεί ότι ένας ασθενής έχει υποστεί οστεονέκρωση από τα διφωσφονικά θα πρέπει α) να λαμβάνει αγωγή με διφωσφονικά ή να έχει λάβει στο παρελθόν, β) να έχει αποκαλυφθεί το οστό σε διάστημα μικρότερο των 8 εβδομάδων και γ) να μην υπάρχει ιστορικό ακτινοβόλησης  περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου3,4,5. Η οστεονέκρωση παρατηρείται αποκλειστικά στις γνάθους σε σχέση με άλλα οστά του σκελετού. Το γεγονός ερμηνεύεται από (α) τις αυξημένες ανάγκες αναδιαμόρφωσης στην περιοχή, λόγω συχνών επεμβάσεων, τραυματισμών ή μασητικών φορτίσεων, (β) την ύπαρξη φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας στο στόμα, (γ) την εγγύτητα του φατνιακού οστού στο στοματικό περιβάλλον μέσω της ουλοδοντικής σχισμής και (δ) την αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στην περιοχή των γνάθων λόγω αυξημένης αιματικής ροής. Η διακοπή των διφωσφονικών δε φαίνεται να αναστρέφει ή να βελτιώνει την κατάσταση, δεδομένου ότι η οστεονέκρωση μπορεί να συμβεί παρά τη διακοπή. Οπότε θα πρέπει να τονιστεί πως η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να περιορίσει τις καταστρεπτικές αλλοιώσεις των οστών της γνάθου. Η πλήρης προστασία από την πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης των γνάθων είναι προς το παρόν αδύνατη.

      Η καλύτερη μέχρι στιγμής θεραπεία ασθενών με οστεοπόρωση, είτε λαμβάνουν διφωσφονικά είτε πρόκειται να λάβουν, είναι η οδοντιατρική προσέγγισή τους σε τακτά χρονικά διαστήματα, με σκοπό να μειωθεί ή να μηδενιστεί η πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης, και οι μη χειρουργικοί, αλλά συντηρητικοί οδοντιατρικοί χειρισμοί κατά τη διάρκεια θεραπείας με διφωσφονικά.

Λέξεις κλειδιά: οστεονέκρωση γνάθων, διφωσφονικά, θεραπευτική αντιμετώπιση

Summary

Bisphosphonates are antiosteoclastic drugs as they prevent bone resorption and increase bone mass. The pharmacological action of bisphosphonates is to inhibit osteoclast activity, leading to absorption and reducing calcification of bone. . Bisphosphonates are used to treat diseases, such as osteoporosis or postmenopausal-due-to corticosteroids, disease Paget, the osteogenesis imperfecta, osteopenia, bone metastasis of various tumors and multiple myeloma. Osteonecrosis of jaws is characterized by necrosis portion of the bone of the upper or lower jaw, which remains bare, not covered by a mucosa and without showing signs automatic healing. Osteonecrosis, as a side effect of bisphosphonates , was first recorded in literature in 2003 and primarily related to the second generation bisphosphonate, the aminobisphosphonates. The intravenous administering bisphosphonates are implicated much more compared with the oral administration of bisphosphonates for display osteonecrosis. The exact mechanism of osteonecrosis of bisphosphonates is not yet understood. There are reports of patients taking bisphosphonates regularly and can develop osteonecrosis of the jaw, especially after a compoicated dental practice, which is diagnosed and the majority of cases with osteonecrosis, while rarely seen in asymptomatic patients. To think that a patient has suffered osteonecrosis of bisphosphonates should a) receive treatment with bisphosphonates or have received in the past, b) have revealed the bone in less than 8 weeks and c) there is no history of irradiation area head and trachilou. Osteonecrosis is observed exclusively in jaws  more than other bones of the skeleton. The fact is explained by (a) the increased needs in remodeling due to frequent interventions, trauma or chewing loads, (b) the existence of the normal microbial flora in the mouth, (c) the proximity of the alveolar bone in the oral environment through the gingival slot and (d) the increased concentration of the drug in the jawbone due to increased blood circulation. The interruption of bisphosphonates does not appear to reverse or improve the situation since the osteonecrosis can occur despite the interruption. So it should be stressed that early diagnosis can reduce the destructive lesions of bone in the jaw. Complete protection of the incidence of osteonecrosis of the jaws is currently impossible. The best so far treat patients with osteoporosis or bisphosphonates either going to take is to approach dentistry at regular intervals in order to reduce or eliminated the incidence of osteonecrosis, and non-surgical, conservative dental treatments but when bisphosphonate therapy.

Key words: osteonecrosis of jaws, biphosphonates,  treatment

Εισαγωγή

   Η πιθανή οστεονέκρωση των γνάθων από την χορήγηση διφωσφονικών (ΟΓΧΔ) είναι ένα δυσαρεστο σύμβαμα, καθώς ένας πολύ μεγάλος αριθμός ασθενών υφίσταται τις επιπτώσεις απο την χορήγηση αυτής της κατηγορίας φαρμάκων. Για να γίνει κατανοητό το μέγεθος του πιθανού προβλήματος αρκεί να αναφερθεί ότι υπολογίζεται οτι στην Αμερική, δέκα εκατομμύρια άτομα, άνω των 50 ετών, πάσχουν από οστεοπόρωση ενώ περισσότερο από 3 εκατομμύρια λαμβάνουν διφωσφονικά1. Στην Αυστραλία περίπου το 5% του πληθυσμού λαμβάνει διφωσφονικά (Goss et 2010) ενώ σε παγκόσμιο επίπεδο συνταγογραφούνται 190 εκατομύρια συνταγές διφωσφονικών με αποτέλεσμα ο αριθμός ασθενών με ΟΓΧΔ να αυξηθεί δραματικά (Saia et al 2010). H πρώτη αναφορά συσχέτισης της λήψης διφωσφονικών και οστεονέκρωσης των γνάθων πρωτοαναφέρθηκε στην βιβλιογραφία το 2003 (Wang et al)  με τρείς περιπτώσεις οστεονέκρωσης σε γυναίκες ασθενείς που έκαναν χημειοθεραπεία για μεταστατικό καρκίνο του μαστού. (Wiliamson et al 2010)

Τα διφωσφονικά φάρμακα, συνταγογραφούνται συνήθως για την θεραπεία της  μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης και οστεοπόρωσης απο κορτικοστεροειδή, καθως επίσης και για την καταπολέμηση ποικίλων άλλων ασθενειών, όπως η παραμορφωτική οστείτιδα (νόσος Paget), η ινώδης δυσπλασία, η ατελής οστεογέννεση, το πολλαπλούν μυέλωμα, η υπερασβεσταιμία, οστικές μεταστάσεις κακοήθων νεοπλασμάτων του προστάτη και του μαστού, και άλλες παθογενείς καταστάσεις όπου παρουσιάζεται κακή ποιότητα οστού (Ηλιάδης και συν. ΣΤΟΜΑ 2011) .

     Για να θεωρηθεί ότι ένας ασθενής έχει υποστεί οστεονέκρωση από τα   χορηγούμενα διφωσφονικά θα πρέπει α) να λαμβάνει αγωγή με διφωσφονικά ή να έχει λάβει στο παρελθόν, β) να έχει αποκαλυφθεί το οστό σε διάστημα μικρότερο των 8 εβδομάδων και γ) να μην υπάρχει ιστορικό ακτινοβόλησης  περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου3,4,5. Με το ιστορικό λήψης διφωσφονικών γίνεται η διαφοροδιάγνωση της οστεονέκρωσης από την οστεομυελίτιδα. Η τελευταία δεν εμφανίζει πάντοτε περιοχές αποκάλυψης νεκρωμένου οστεονέκρωσης. Παράλληλα, το ιστορικό της ακτινοβόλησης βοηθά στη διάκριση μεταξύ της οστεονέκρωσης και οστεοακτινονέκρωσης. Το ιστορικό, η κλινική και η ακτινολογική εικόνα όπως επίσης και η ιστολογική εικόνα και βιοψία θα θέσει τη διαφορική διάγνωση από τις καρκινικές βλάβες23.

Ο ακριβής μηχανισμός της παθογένειας δεν έχει ακόμη  πλήρως διευκρινιστεί και η αντιμετώπιση της οστεονέκρωσης αποτελεί ένα εξαιρετικά δύσκολο έργο γι’ αυτό η πρόληψη είναι ιδιαίτερα σημαντική2.

Χημική δομή  και ταξινόμηση των διφωσφονικών

     Τα διφωσφονικά  είναι φάρμακα που δεσμεύονται άμεσα στα οστά, λόγω της συγγένειας τους με τον υδροξυαπατίτη7,8. Η χημική τους δομή μοιάζει με αυτή των ανόργανων πυροφωσφορικών αλάτων, που είναι ενδογενείς ρυθμιστές της  οστικής εφαλάττωσης και, επομένως, έχουν παρόμοια φαρμακοκινητική. Τα διφωσφονικά προκύπτουν από την αντικατάσταση του οξυγόνου, που συνδέει τα δύο άτομα φωσφόρου, από άνθρακα9. Η διαφορά έγκειται στον δεσμό των δύο ομάδων φωσφορικού άλατος. Στα  διφωσφονικά είναι φωσφοαιθερικός (-P-C-P-), ενώ στα πυροφωσφορικά είναι φωσφοανυδριτικός (-P-O-P-). O φωσφοαιθερικός δεσμός είναι απαραίτητος για την ενσωμάτωση στον υδροξυαπατίτη, ενώ οι πλευρικές αλυσίδες του κεντρικού μορίου άνθρακα είναι μεταβλητές και αυξάνουν την αντιοστεοκλαστική ισχύ του φαρμάκου10..

      Τα διφωσφονικά αποτελούν ουσίες οι οποίες αναστέλλουν τη συνθετάση του διφωσφονικού φαρνεσυλίου κατά προτίμηση στον οστίτη ιστό. Η αναστολή του ενζύμου οδηγεί σε ισχυρή αναστολή της οστικής απορρόφησης αλλά και της οστικής αναδιαμόρφωσης11.

      Η δραστικότητα των διαφόρων διφωσφονικών καθορίζεται από τη μακρά R πλευρική αλυσίδα. Όταν η πλευρική αλυσίδα περιέχει μια αμινοτελική ομάδα ή μια κυκλική αζωτούχα αλυσίδα, παρατηρείται λογαριθμική αύξηση της δραστικότητας7. Τα διφωσφονικά πρώτης γενιάς αποτελούνται από αλκυλικές πλευρικές αλυσίδες, τα δεύτερης γενιάς περιλαμβάνουν αμινοδιφωσφονικά με αμινοτελική πλευρική αλυσίδα ενώ τα τρίτης γενιάς έχουν κυκλικές πλευρικές αλυσίδες9. Χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: αυτά που περιέχουν άζωτο, και αυτά που δεν περιέχουν. Τα μη αζωτούχα μεταβολίζονται ταχύτατα, ενω αντίθετα τα αζωτούχα είναι περισσότερο δραστικά . (Javed and Almas 2010).

Τα διφωσφονικά ανάλογα με την οδό χορήγησης, διακρίνονται σε per os (από του στόματος) και παρεντερικά (ενδοφλέβια) χορηγούμενα.

Στα per os κατατάσσονται:

Αλενδρονάτη (Fosamax)

Ρισενδρονάτη (Actonel)

Ετινδρονάτη (Didronel)

Iβανδρονάτη (Boniva)

Τιλουδρονάτη (Skelid) 2

  Στα ενδοφλέβια κατατάσσονται:

Ζολεδρονάτη (Zometa)

Κλοδρονάτη (Bonefos)

Παμιδρονάτη (Aredia) 2

ΠΗΓΗ: 1.Νικητάκης Ν, Καμπέρος Γ, Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α.Οστεονέκρωση των γνάθων προκαλούμενη από διφωσφονικά. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(5):583-592

2. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR: Narrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006; 144: 753-61.

      Τα διφωσφονικά εισέρχονται στην κυκλοφορία και συγκεντρώνονται στο ανόργανο υπόστρωμα του οστού (ενασβεστιωμένη θεμέλια ουσία). Η ποσότητα που δεν απορροφάται απεκκρίνεται από τους νεφρούς. Τέλος ας σημειωθεί πως λιγότερο από 1% των διά του στόματος διφωσφονικών απορροφώνται από το γαστρεντερικό σωλήνα ενώ το 50% της δόσης των ενδοφλέβιων ενσωματώνεται στο οστό1.

Μηχανισμός δράσης διφωσφονικών

  Η ανανέωση του οστού στον οργανισμό λαμβάνει χώρα αποκλειστικά στην επιφάνεια του οστού και ρυθμίζεται απο εναν ισορροπημένο κύκλο οστικής αναγέννησης απο τους οστεοβλάστες και οστικής απορρόφησης από τους οστεοκλάστες. Η διαταρραχή αυτού του κύκλου έχει σαν αποτέλεσμα δυσλειτουργία και στις δύο ομάδες κυτταρικών πληθυσμών. Τα διφωσφονικά είναι συνθετικά ανάλογα των ανόργανων πυροφωσφορικών αλλάτων παρεμβάλλονται σε αυτήν διεργασία. (Lee and Suzuki 2009)     H φαρμακολογική δράση των διφωσφονικών οφείλεται στην αναστολή της δραστηριότητας των οστεοκλαστών, που οδηγούν σε απορρόφηση και μείωση της ενασβεστίωσης του οστού1,8,12. Η συμβολή των διφωσφονικών, είναι να συγκεντρώνονται εκλεκτικά στην οστική μάζα και, κατά προτίμηση, σε περιοχές αυξημένου οστικού μεταβολισμού, και να απελευθερώνονται από αυτήν κατά τη διάρκεια της οστικής απορρόφησης.

      Με την απελευθέρωσή τους, τα διφωσφονικά απορροφώνται από τους οστεοκλάστες, οι οποίοι με τη σειρά τους οδηγούνται σε απόπτωση και κυτταρικό θάνατο. Με τη συγκέντρωση στα οστά, τα διφωσφονικά εμποδίζουν τη δράση των οστεοκλαστών και προάγουν τον κυτταρικό τους θάνατο (απόπτωση)1,8. Στα σημεία που συσσωρεύεται το φάρμακο, το οστό εμφανίζει περιορισμένη δυνατότητα αναδιοργάνωσης (remodelling) και ελαττωμένη αγγείωση, καθώς η αντιαγγειογεννετική δράση των διφωσφονικών στα ενδοθηλιακά κύτταρα πιστεύεται οτι επίσης εμπλέκεται στην παθογέννεση της οστεονέκρωσης ( Lee and Suzuki 2009).

                           

      

       Για λόγους που δεν είναι επαρκώς κατανοητοί, τα διφωσφονικά  προσελκύονται και εναποτίθενται σε περιοχές του οστού με φλεγμονή ή απορρόφηση. Τα διφωσφονικά ενσωματώνονται στους οστεοκλάστες, ενεργοποιούν την κυτταρική απόπτωσή τους και έτσι παρεμποδίζουν την οστεοκλαστικά καθοδηγούμενη οστική απορρόφηση13 (το επαναλαμβάνεις). Είναι κατανοητό πως η ενδοφλέβια χορήγηση οδηγεί σε μεγαλύτερη εναπόθεση διφωσφονικών από τη στοματική χορήγηση11,14. Τα διφωσφονικά  δεν μεταβολίζονται εύκολα και, συνεπώς, χαρακτηρίζονται από παρατεταμένη δράση που μπορεί να διαρκεί για αρκετά χρόνια9. Από την άλλη πλευρά όμως, τα ενδοφλέβια διφωσφονικά έχουν βελτιωμένη βιοδιαθεσιμότητα και δεν προκαλούν γαστρεντερικές διαταραχές8 .

      Πέρα από την αντιοστεοπενική δράση, τα διφωσφονικά πιθανόν να έχουν αντιφλεγμονώδεις και αντιμικροβιακές ιδιότητες, όπως διαπιστώθηκε σε πείραμα χορήγησης αλενδρονάτης σε αρουραίους με περιοδοντίτιδα9. Παράλληλα, όπως αναφέρθηκε, έχουν αντιαγγειοκινητικές ιδιότητες και επιδρώντας στα επιθηλιακά κύτταρα, αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό και προάγουν την απόπτωσή τους8,9,11,14. Η δράση αυτή επιτυγχάνεται μέσω αναστολής του παράγοντα VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) που  προάγει τον σχηματισμό των αγγείων 15 .

      Παράλληλα, τα διφωσφονικά αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων στο οστό, αναστέλλοντας την έκκριση των αυξητικών παραγόντων (IGF-I, IGFII, FGF-2 και EGF) που απελευθερώνονται κατά την οστική απορρόφηση, όπως επίσης προκαλούν την απόπτωση των καρκινικών κυττάρων. Επίσης, τα διφωσφονικά φαίνεται να εμποδίζουν την προσκόλληση των καρκινικών κυττάρων στο οστό και συνεπώς την οστική διήθηση15,16.

           

Θεραπευτικές εφαρμογές των  διφωσφονικών

      Χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση νόσων, όπως η οστεοπόρωση -μετεμμηνοπαυσιακή ή οφειλόμενη σε κορτικοστεροειδή, η νόσος Paget, η ατελής οστεογένεση, η οστεοπενία, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων νεοπλασμάτων και το πολλαπλoύν μυέλωμα1,4,5,18.

      Τα διά του στόματος διφωσφονικά λαμβάνονται για την αντιμετώπιση κυρίως της οστεοπόρωσης ημερησίως, εβδομαδιαίως ή μηνιαίως. Επίσης χορηγούνται για διάφορες λιγότερο συχνές καταστάσεις, όπως είναι η νόσος του Paget και η ατελής οστεογέννεση. Από την άλλη, τα ενδοφλέβια λαμβάνονται μηνιαίως και χρησιμοποιούνται κυρίως για την αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας που σχετίζεται με κακοήθειες, μεταστατικών νεοπλασιών στα οστά, και πολλαπλού μυελώματος2,12. Παράλληλα, τα ενδοφλέβια σκευάσματα έχουν ευεργετική δράση στη θεραπεία του καρκίνου (κυρίως καρκίνου του προστάτη ή του μαστού)3, καθώς συμβάλλουν στην καταπολέμηση και τον περιορισμό των οστικών μεταστάσεων και του οστικού πόνου3. Επίσης, τα διφωσφονικά προλαμβάνουν τα αυτόματα κατάγματα, τα οποία είναι συχνά σε ασθενείς με οστεοπόρωση19.

Οστεονέκρωση γνάθων

      Με τον όρο οστεονέκρωση των γνάθων χαρακτηρίζεται η νέκρωση τμήματος του οστού της άνω ή κάτω γνάθου, το οποίο παραμένει απογυμνωμένο, χωρίς να καλύπτεται από βλεννογόνο, λευκοκίτρινης χροιάς, και χωρίς να παρουσιάζει σημεία αυτόματης επούλωσης14,20,21,22. Η οστεονέκρωση των γνάθων εμφανίζεται συχνότερα ως μη επουλωθέν μετεξακτικό φατνίο ή σε περιοχή όπου διενεργήθηκε χειρουργική επέμβαση και παραμένει αποκαλυμμένο ενδοστοματικά για περισσότερο από 8 εβδομάδες3. Ορισμένες φορές εντούτοις, η επιπλοκή συμβαίνει αυτόματα, δηλαδή χωρίς να έχει προηγηθεί εμφανής τουλάχιστον εκλυτικός παράγοντας. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνηθέστερη εντόπιση είναι η οπίσθια γλωσσική περιοχή της κάτω γνάθου, όπου ο βλεννογόνος είναι λεπτός και τραυματίζεται εύκολα.

      Η οστεονέκρωση παρατηρείται αποκλειστικά στις γνάθους σε αντίθεση  με τα άλλα οστά του σκελετού. Το γεγονός ερμηνεύεται από (α) τις αυξημένες ανάγκες αναδιοργάνωση στην περιοχή, λόγω συχνών επεμβάσεων, τραυματισμών ή μασητικών φορτίσεων, (β) την ύπαρξη φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας στο στόμα, (γ) την εγγύτητα του φατνιακού οστού στο στοματικό περιβάλλον μέσω της ουλοδοντικής σχισμής και του λεπτού βλεννογονοπεριόστεου και (δ) την αυξημένη συγκέντρωση του φαρμάκου στην περιοχή των γνάθων λόγω αυξημένης αιματικής ροής3,8,22,24,.

      Επιπρόσθετα, η αποκλειστική εμφάνιση της οστεονέκρωσης στα οστά των γνάθων και όχι σε άλλα οστά οφείλεται σε ορισμένες ουσιαστικές διαφοροποιήσεις. Τα οστά των γνάθων προέρχονται από το μεσόδερμα της νευρικής ακρολοφίας , περιέχουν κυρίως λιπώδη μυελό των οστών, έχουν αυξημένη αιμάτωση και ρυθμό οστικής αναδιοργάνωσης, στοιχείο που δικαιολογεί τη μεγαλύτερη συγκέντρωση των διφωσφονικών στις γνάθους9. Αρκεί να αναφερθεί οτι ο ρυθμός αυτός είναι 10 φορές περισσότερος από τα μακρά οστά. Συχνότερα η οστεονέκρωση εμφανίζεται στην κάτω γνάθο (65−70%) λόγω πτωχότερης αιμάτωσης20,25.

     

Οστεονέκρωση άνω και κάτω γνάθου

ΠΗΓΗ: 1. Mehanna P& Goddard_R. Bisphosphonate associated osteonecrosis: an unusual case. Australian Dental Association 2010; 55: 311–313

2.Williamson R. A.  Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 251–255

Η οστεονέκρωση σε πρώιμα στάδια είναι πιθανόν να παρουσιάζεται μόνο  ως έλκωση ή ως ερεθισμός του βλεννογόνου χωρίς ορατή νέκρωση. Αργότερα, παρατηρείται αποκάλυψη στο στοματικό περιβάλλον νεκρωμένου χωρίς αγγεία οστού .Το μέγεθος της εκτεθειμένης περιοχής εξαρτάται από την έκταση της υποκείμενης βλάβης και ποικίλλει σε μέγεθος από 1-2mm μέχρι ακραία περιστατικά με αλλοιώσεις που εκτείνονται σε μεγάλες περιοχές και προσβάλλουν και τις δύο γνάθους.

      Η αποκάλυψη είναι συνήθως ασυμπτωματική και γίνεται επώδυνη μόνο λόγω επιμόλυνσης από τη φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα. Η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί στην τραχηλοπροσωπική χώρα και, λόγω συνυπάρχουσας ανοσοκαταστολής, μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς. Σταδιακά, σχηματίζονται οστικά υπολείμματα με επέκταση της βλάβης και πιθανότητα δημιουργίας ενδοστοματικών συριγγίων5,8. Σε προχωρημένο στάδιο, παρατηρούνται εξωστοματικά συρίγγια, που παρουσιάζουν υφέσεις και εξάρσεις5, παθολογικά κατάγματα, στοματοκολπική επικοινωνία, εκτεταμένη οστεολυσία. Αν η νέκρωση είναι εκτεταμένη και προσεγγίζει το φατνιακό νεύρο τότε προκαλείται παραισθησία του κάτω χείλους  με συνέπεια να προκαλείται προκαλεί δυσκολία στη λήψη τροφής και στην ομιλία.

       Οι Ruggiero et al κατατάσσουν την οστεονέκρωση σε 3 στάδια:

Στάδιο Ι Οστική έκθεση, ασυμπτωματική

Στάδιο ΙΙ Οστική έκθεση και νέκρωση με πόνο και λοίμωξη

Στάδιο ΙΙΙ Οστική νέκρωση με πόνο, λοίμωξη, οστικά απολείμματα και σχηματισμό συριγγίων, εκτεταμένη οστεόλυση11,23,28

Ακτινογραφική εικόνα

      Η ακτινογραφική εικόνα δεν είναι παθογνωμονική. Στην πανοραμική ακτινογραφία μπορεί να μην ανιχνευθεί αλλαγή της δομής του οστού στα αρχικά στάδια της νόσου. Με την εξέλιξή της, διαπιστώνονται οστεολυτικές αλλοιώσεις με ασαφή συνήθως όρια. Συχνά, απεικονίζεται συνδυασμός διαυγάσεων και σκιάσεων, οι οποίες οφείλονται στα οστικά υπολείμματα. και στο κοκκιώδη ιστό, ο οποίος περιβάλλει το νεκρωμένο οστό. (Μελακόπουλος και Πατρικίου 2008). Στο ενδοστοματικό ακτινοφράφημα η διεύρυνση της περιοδοντικής μεμβράνης, ιδίως στην περοχή του διχασμού των γομφίων, αποτελεί συχνά πρώιμο ακτινογρφικό σημείο της οστεονέκρωσης των γνάθων.

      Οι βλάβες αυτές είναι εμφανείς και σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία.  Στην αξονική τομογραφία (dental scan) η βλάβη εμφανίζεται  ως υπόπυκνη οστεολυτική αλλοίωση με ασαφή και διάχυτα όρια (Α. Ξανθινάκη1, O. Νικολάτου-Γαλίτη2, Α. Δοντά3, Κ. Τσιχλάκης4, Η. Αθανασιάδης5, Π. Ρεπούσης6, Θ. Ασημακοπούλου7, Α. Κουμαριανού8, Γ. Κοκκίνη9, Σ. Παπανικολάου10* Παρουσίαση 10 περιστατικών και ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας. Βήμα Κλινικής Ογκολογίας 2006, 5 (4):340-355)

           

ΠΗΓΕΣ: 1..Νικητάκης Ν, Καμπέρος Γ, Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α.Οστεονέκρωση των γνάθων προκαλούμενη από διφωσφονικά. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(5):583-592

2. Williamson R. A.  Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 251–255

     Επιδημιολογία της οστεονέκρωσης

      

      Η ενδοφλέβια χορήγησή τους ενοχοποιείται πολύ περισσότερο συγκριτικά με την από του στόματος χορήγηση για εμφάνιση οστεονέκρωσης από χορήγηση διφωσφονικών5,9. Οι μελέτες αναφέρουν ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 1,9-28%.  Σημειώνεται οτι στην πλειοψηφία τους σαν εκλυτικός παράγοντας αναφέρεται  προηγούμενη οδοντιαρική εργασία. Για τα ενδοφλέβια, ο αναφερόμενος στην βιβλιογραφία μέσος χρόνος εμφάνισης οστεονέκρωσης από την ένρξη της θεραπείας ανέρχεται σε 9,3 και 14,1 μήνες για την ζολενδρονάτη και την παμιδρονάτη αντιστοιχα (Νικητάκης και συν. 2009) Επιπρόσθετα, ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα με τα διφωσφονικά από το στόμα και κορτικοστεροειδή ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την εμφάνισή της5. Περιστατικά οστεονέκρωσης αναφέρονται και μετά από ορθοδοντική θεραπεία ενώ σε ποσοστό 20−25% εμφανίζεται αυτόματη οστεονέκρωση1,20. Αντίθετα για τα  per os χορηγούμενα τα ποσοστά είναι πολύ μικρότερα και αναφέρονται στην βιβλιογραφία συμβάματα 0,09-0,34% μετά απο εξαγωγή (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons .Position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65:369−376) Σε μια μεγάλης έκτασης μελέτη η πιθανότητα οστεονέκρωσης των γνάθων απο διφωσφονικά μετά απο εξαγωγές δοντιών υπολογίστηκε σε 1 ανα 296 με 1 ανα 1130 εξαγωγές, για λήψη απο του στόματος, ενω αντίθετα για ενδοφλέβια χορήγηση ήταν 1 ανα 11 με 15 εξαγωγές (Goss et al 2010)

       Ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά είναι αθροιστικός και μπορεί να αγγίξει το 21% σε άτομα που λαμβάνουν ενδοφλέβια το φάρμακο επί 3 συνεχόμενη έτη. Η οστεονέκρωση από διφωσφονικά είναι συχνότερη στην κάτω γνάθο5 και στο 60% των περιπτώσεων έχει προηγηθεί κάποια οδοντιατρική επέμβαση όπως είναι η εξαγωγή δοντιού, περιοδοντική θεραπεία ή τοποθέτηση εμφυτεύματος26.     

Οστεονέκρωση σε ασθενή που λαμβανει διφωσφονικά μετά από τοποθέτηση εμφυτεύματος 

ΠΗΓΗ: Bedogni Α., Bettini G, Totola D, Saia G., Nocini, F P. Oral Bisphosphonate–Associated Osteonecrosis of the Jaw After Implant Surgery: A Case Report and Literature Review

Άλλοτε, η οστεονέκρωση έχει αναφερθεί πως προκύπτει αυτόματα σε ασθενείς με βαριά μορφή περιοδοντίτιδα, χωρίς να έχει προηγηθεί κάποια θεραπεία1,9,26 .

      Η πρόγνωση ενός ασθενούς για την εμφάνιση και την πορεία της οστεονέκρωσης εξαρτάται από διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες όπως είναι ο διαβήτης, το κάπνισμα, η χρήση αλκοόλ, η κακή στοματική υγιεινή και τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα5,20,25,26,27, η ηλικία πάνω από 65 χρόνων, η περιοδοντίτιδα, η μακροχρόνια χρήση διφωσφονικών για περισσότερο από 2 χρόνια, η τεχνητή οδοντοστοιχία 26.

            Έχει αναφερθεί στον παρελθόν πως η πρόβλεψη του κίνδυνου εμφάνισης οστεονέκρωσης γνάθου μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη μελέτη εργαστηριακών δεικτών όπως είναι η μέτρηση του επιπέδου του τελοπεπτιδίου CTX (C-terminal telopeptide) στον ορό μετά από νηστεία (ή στα ούρα) αποτελεί δείκτη οστικού καταβολισμού5. Ωστόσο, σήμερα τα στοιχεία παραμένουν ανεπαρκή προκειμένου να προταθούν τέτοιες εργαστηριακές εξετάσεις για την έγκαιρη πρόγνωση της οστεονέκρωσης26 .

Πρόληψη και οδηγίες στον ασθενή πριν την έναρξη της θεραπείας με διφωσφονικά

Ο ασθενής που πρόκειται να λάβει διφωσφονικά, θα πρέπει αρχικά να ενημερωθεί για τον κίνδυνο που διατρέχει απο τη φαρμακευτική αγωγή που θα λάβει, να εμφανίσει οστεονέκρωση αυτόματη ή μετα απο κάποια οδοντιατρική θεραπεία που θα λάβει χώρα στο στόμα του. Η σχολαστική στοματική υγιενή ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο και είναι είναι ύψιστης σημασίας για την πρόληψη της οστεονέκρωσης των γνάθων. Μέχρι σήμερα τουλάχιστον, δεν υπάρχει μια ασφαλής διαγνωστική τεχνική πρόληψης του κινδύνου αυτού. Η διακοπή της λαμβανόμενης αγωγής, εφόσον είναι εφικτή μπορεί να μην ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο, ειδικά όταν αυτή λαμβάνεται για πάνω απο 3 έτη.

Αν ο ασθενής προσέλθει στον οδοντίατρο πριν την έναρξη της αγωγής με διφωσφονικά, ακολουθείται το πρωτόκολλο των ασθενών που πρόκειται

να ακτινοβοληθούν, δηλαδή εξαγωγή όλων των δοντιών

που δεν αποκαθίστανται ή έχουν αμφίβολη πρόγνωση,

αποκατάσταση των εναπομεινάντων, απόλυτος έλεγχος

της περιοδοντικής υγείας, έλεγχος και επιδιόρθωση-

αντικατάσταση των κινητών προσθέσεων με ιδιαίτερη

προσοχή γλωσσικά της κάτω γνάθου και πιθανή χρήση

μαλακών επιστρωμάτων.Οι χειρουργικές επεμβάσεις

πρέπει να γίνονται το αργότερο ένα μήνα περίπου πριν

από την έναρξη της αγωγής, ώστε να έχει ολοκληρωθεί η

επούλωση και η επιθηλιοποίηση.Ο ασθενής πρέπει να

να ακολουθεί συχνό πρόγραμμα επανελέγχου (συνήθως

ανά 3 μήνες) και να ενημερώνει τον οδοντίατρο για οποια-

δήποτε αλλαγή στο στόμα. (Νικητάκης και συν 2009)

Στρατηγικές θεραπευτικής αντιμετώπισης

1) Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν ενδοφλέβια διφωσφονικά, διαδικασίες που περιλαμβάνουν άμεσο οστικό τραυματισμό (εξαγωγές), καθως και η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων πρέπει να αποφεύγονται. Οι ασθενείς που λαμβάνουν per os διφωσφονικά, έχουν πολύ μικρότερο αλλά ωστόσο υπαρκτό κίνδυνο για οστεονέκρωση των γνάθων μετά απο ένα μικρό οστικό τραύμα. Σε αυτήν την κατηγορία ασθενών δεν αντενδείκνυται μια μικρής έκτασης και επιλεκτική χειρουργική, ωστόσο θα πρέπει ο οδοντίατρος να γνωρίζει ότι ο κίνδυνος πιθανής οστεονέκρωσης αυξάνεται όσο αυξάνει η διάρκεια της χορήγησης των φαρμάκων (>3 χρόνια). Αν ο ασθενείς λαμβάνει απο του στόματος διφωσφονικά για λιγότερο απο 3 χρόνια, αλλά ταυτόχρονα λαμβάνει και κορτικοστεροειδή, προτείνεται στον θεράποντα γιατρό που του τα χορήγησε η συναίνεση του στην διακοπή τους, για τουλάχιστον 3 μήνες πριν την χειρουργική στόματος, αν το επιτρέπει η κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η αγωγή δεν πρέπει να αρχίσει αν δεν έχει προηγηθεί οστική επούλωση (ΑΑOMS 2009)  Η διενέργεια της επέμβασης θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν ατραυματικά . Εξαιρετικής σημασίας είναι η λείανση και η εκπλυση των οξύαιχμων  οστικών άκρων για αποφυγή τραυματισμού των μαλακών ιστών. Οσον αφορά τις εκπλύσεις με στοματικά αντισηπτικά διαλύματα, αυτές πρέπει να (ΠΡΩΤΟΚΟΛΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ)

      Η αντιμετώπιση των περιστατικών με οστεονέκρωση γνάθων ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο της οστεονέκρωσης, έχει θεσπιστεί ένα πρωτόκολλο αντιμετώπισης της περιοχής του νεκρωμένου οστού.

      Στο στάδιο 1, το οστό είναι εκτεθειμένο στο στοματικό περιβάλλον χωρίς ένδειξη λοίμωξης. Στην περίπτωση αυτή συστήνεται συντηρητική αγωγή με αντιμικροβιακά διαλύματα χλωρεξιδίνης 0,12% καθημερινά και ενημέρωση του ασθενούς και επαναξιολόγηση των ενδείξεων συνέχισης της χορήγησης διφωσφονικών 3 μήνες25,26.

      Στο στάδιο 2, έχει εγκατασταθεί λοίμωξη βλεννογόνου και μαλακών μορίων, πόνος. Στην περίπτωση αυτή εκτός από εκπλύσεις με στοματικά αντισηπτικά διαλύματα, συστήνεται συνεχής ή διαλείπουσα συστηματική αντιβίωση (αμοξικλλίνη, αν υπάρχει αλλεργία στην πενικιλίνη, ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, δοξυσυκλίνη, σε ανθεκτικές περιπτώσεις ή έντονη συμπτωματολογία επιπλέον, μετρονιδαζόλη, εάν απαιτείται αντιμυκητιασική αγωγή φλουκαναζόλη, εάν απαιτείται αντιερπητική αγωγή, ακυκλοβίρη)25,26. Η συντηρητική αντιμετώπιση οδηγεί σε σύγκλειση με βλεννογόνο στα μισά περίπου περιστατικά οστεονέκτωσης29. Η μετάβαση από το ένα αρχικό ασυμπτωματικό στάδιο σε άλλο μεγαλύτερης βαρύτητας και αντίστροφα είναι πιθανό να συμβεί20.

      Στο στάδιο 3, η νέκρωση του οστού επεκτείνεται οστού μέχρι το κάτω χείλος της κάτω γνάθου. Το οστό είναι ευάλωτο σε παθολογικά κατάγματα ενώ πιθανή είναι και η εμφάνιση εξωστοματικών συριγγίων. Χρησιμοποιούνται αντιμικροβιακά διαλύματα χλωρεξιδίνης 0,12% καθημερινά, χορηγείται αντιβίωση για 14 ημέρες ή μέχρι να αντιμετωπιστεί η φλεγμονή και ο πόνος. Πιθανόν να ακολουθήσουν χειρουργικές επεμβάσεις όπως είναι η οστεοπλαστική, ο χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμάτων, η τμηματική εκτομή της γνάθου και η προσθετική αποκατάσταση του ελλείμματος σε περίπτωση παθολογικών καταγμάτων της γνάθου) 25,26.

      Ανεξαρτήτως του σταδίου της οστεονέκρωσης, θα πρέπει να αφαιρούνται τα ευκίνητα οστικά υπολείμματα και εξάγονται τα δόντια που βρίσκονται στις θέσεις οστεονεκρωμένου οστού20. Η περιοχή της νέκρωσης καλύπτεται με νάρθηκα26.

      Η διακοπή των ενδοφλέβιων δισφωσφονικών για ένα βραχύ διάστημα δεν έχει κάποιο ορατό όφελος. Η διακοπή για μεγαλύτερο διάστημα πιθανόν να έχει ευεργετική σημασία στα σημεία που εντοπίζεται η οστεονέκρωση αλλά είναι επιζήμο για την οστική μάζα25. Σε κάθε περίπτωση η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να αποφασίζεται από το θεράποντα ιατρό. Από την άλλη πλευρά, η διακοπή των δια του στόματος διφωσφονικών ή η αντικατάσταση του φαρμάκου επιφέρει σταδιακή βελτίωση της κλινικής εικόνας25,26 .

       H πρόβλεψη επιτυχημένης αντιμετώπισης φαίνεται ότι συνδέεται με τη διάρκεια λήψης των διφωσφονικών, την έκταση και το στάδιο της νόσου.

Επίλογος

      Τα διφωσφονικά είναι ισχυρά αντιοστεοκλαστικά φάρμακα και μειώνουν την οστική ανακατασκευή. Χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση νόσων, όπως η οστεοπόρωση, η νόσος Paget, η ατελής οστεογένεση, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων νεοπλασμάτων και το πολλαπλό μυέλωμα.

      Υπάρχουν, ωστόσο, αναφορές ότι τα δισφωσφονικά μπορούν να προκαλέσουν οστεονέκρωση των γνάθων, κυρίως μετά από μια εργώδη οδοντιατρική πράξη. Με τον όρο οστεονέκρωση των γνάθων χαρακτηρίζεται η νέκρωση τμήματος του οστού της άνω ή κάτω γνάθου, το οποίο παραμένει απογυμνωμένο και παραμένει αποκαλυμμένο ενδοστοματικά για περισσότερο από 8 εβδομάδες. 

      Η διακοπή των διφωσφονικών δε φαίνεται να αναστρέφει ή να βελτιώνει την κατάσταση, δεδομένου ότι η οστεονέκρωση μπορεί να συμβεί παρά τη διακοπή. Οπότε θα πρέπει να τονιστεί πως η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να περιορίσει τις καταστρεπτικές αλλοιώσεις των οστών της γνάθου. Η πλήρης προστασία από την πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης των γνάθων είναι προς το παρόν αδύνατη.

      Η καλύτερη μέχρι στιγμής θεραπεία ασθενών με οστεοπόρωση, είτε λαμβάνουν διφωσφονικά είτε πρόκειται να λάβουν, είναι η οδοντιατρική προσέγγισή τους σε τακτά χρονικά διαστήματα, με σκοπό να μειωθεί ή να μηδενιστεί η πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης, και οι μη χειρουργικοί, αλλά συντηρητικοί οδοντιατρικοί χειρισμοί κατά τη διάρκεια θεραπείας με διφωσφονικά.

Βιβλιογραφία

American Dental Association Council on Scientific Affairs. (2006) Dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: Expert panel recommendations. Journal of the American Dental Association 137, 1144-1150.

Κάρτσου Β. Μ., Seamanduras A., Koo S.  και Ζάβρας Α. Ι.  Επιπτώσεις της χρήσης διφωσφονικών στην οδοντιατρική Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα Τόμος 20 (2009) Ιατρική Περιοδοντολογία

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the JawsJ Oral Maxillofac Surg 65:369-376, 2007

Mehanna P& Goddard_R. Bisphosphonate associated osteonecrosis: an unusual case. Australian Dental Association 2010; 55: 311–313

Χριστόπουλος Π, Παπαδημόπουλος Δ, Μελακόπουλος Ι. Οστεονέκρωση των γνάθων μετά από ταυτόχρονη χορήγηση κορτικοστεροειδών και διφωσφονικών από το στόμα: Αναφορά περίπτωσης. Ελληνική  Ρευματολογία.2008,19(4):335-339

Marx Re, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/ osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:1567-4.

Licata, A. A. (2005) Discovery, clinical development, and therapeutic uses of bisphosphonates. The Annals of Pharmacotherapy 39, 668-677.

Κονδυλης Θ, Kατσιμιγα Α, Πανης Β. Διφωσφονικα και Περιοδοντικη Θεραπεια. Στοματολογια 2011,68(1): 20s34

Σολδατος Ν, Μελακοπουλος Ι, Σιλβεστρος Σ, Κοντακιωτης Γ, Κατσικερης Ν. Διφωσφονικά και εμφυτεύματα. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, οδηγίες και παρουσίαση κλινικών περιπτώσεων. ΣTOMA 2010; 38 : 139 – 147

Λάσκαρης Γ, Γκάγκαρη Ε.  Οστεονέκρωση γνάθων aπό λήψη διφωσφονικών: Νέα δεδομένα και αντιμετώπιση. Ελληνική Ρευματολογία 2008, 19(1): 74-80

Williamson R. A.  Surgical management of bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010; 39: 251–255

Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR: Narrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006; 144: 753-61.

Rodan, G. A. & Fleisch, H. A. (1996) Bisphosphonates: mechanisms of action. The Journal of Clinical Investigation 97, 2692-2696

Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA,Woo SB. Managing the care of patients with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Am Dent Assoc 2005; 136: 1658-68.

Wood J, Bonjean K, Ruetz S, et al. Novel antiangiogenic effects of the bisphosphonate compound zoledronic acid. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:1055

Woodward JK, Coleman RE, Holen I. Preclinical evidence for the effect of bisphosphonates and cytotoxic drugs on tumor cell invasion. Anti-Cancer Drugs 2005;16(1):11-9

Kyrgidis A, Toulis Ka. Denosumab S related osteonecrosis of the jaws (letter). Osteoporos Int 2011,22: 3699370

Tenenbaum Hc, Shelemay A, Girard B, Zohar R, Fritz Pc. Bisphosphonates and periodontics: potential applications for regulation of bone mass in the periodontium and other therapeutic/diadnostic uses. J Periodontol 2002,73: 8139822

Νικητάκης Ν, Καμπέρος Γ, Σκλαβούνου-Ανδρικοπούλου Α.Οστεονέκρωση των γνάθων προκαλούμενη από διφωσφονικά. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26(5):583-592

Μελακοπουλος Ι, Πατρικιου Α. Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου από χρήση διφωσφονικών. Περιγραφή περίπτωσης. Στοματολογία 2005; 62:31-34.

Ανδρεσάκης Δ.Δ., Αντωνιάδου Α. , Αλέπη Χ., Χαλιορή Ι, Λαδιώτης, Λ. Οστεονέκρωση της κάτω γνάθου μετά από χορηγηση διφωσφονικών σε ασθενή με ασθενή με πολλαπλό μυέλωμα. Κλινοεργαστηριακές συζητήσεις

Ruggierο S, Mehrotra B, Rosenberg T, Engroff S. Osteonecrosis of the jaws associated with θεςthe use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:527-534

Marx R, Cillo J, Ulloa J. Oral bisphosphonates induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007,65: 2397-2410

Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive Protocol for Tooth Extractions in Patients Treated With Zoledronate: A Case Series. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J Oral Maxillofac Surg 69:e1-e4, 2011

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw—2009 Update  Approved by the Board of Trustees January 2009

Hellstein J.W , Adler R.A, Edwards B, Jacobsen P L, Kalmar J.R., Koka S, Migliorati C.A and Ristic H. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and summary of recommendations from the treatment of osteoporosis : Executive Scientific Affairs American Dental Association Council on JADA 2011;142(11):1243-1251

Bedogni Α., Bettini G, Totola D, Saia G., Nocini, F P. Oral Bisphosphonate–Associated Osteonecrosis of the Jaw After Implant Surgery: A Case Report and Literature Review

Buggiero SL, Fantasia J, Carlson. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:433-41.

Van den Wyngaert T, Claeys T, Huizing M. T., Vermorken J. B & Fossion E. Initial experience with conservative treatment in cancer patients with osteonecrosis of the jaw (ONJ) and predictors of outcome. Annals of Oncology 20: 331–336, 2009

Ξανθινάκη Α, Νικολάτου-Γαλίτη Ο. Οστεονέκρωση των γνάθων σε ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά. Επιστημονική Επιτροπή ΟΣΑ 2006; 70: 23-33

Πολυμέρης ΑΔ, Πολυμέρη ΑΑ, Παπαπέτρου ΠΔ.. Διφωσφονικά και οστεονέκρωση των γνάθων. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2006, 23(1): 97-98

Τεχνικές διατήρησης οστού (μετεξακτικό φατνίο) στην χειρουργική στόματος. Ομιλία σε ημερίδα. Θεσσαλονίκη 18/10/2014

single-tooth-implants-3

Μετά την εξαγωγή του δοντιού λαμβάνουν χώρα σημαντικές μεταβολές στους σκληρούς και μαλακούς ιστούς με σημαντικότερη την απορρόφηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης στους πρώτους 6 μήνες. Ο βαθμός απορρόφησης είναι ανάλογος με την παθολογία του δοντιού (περιακρορριζικές αλλοιώσεις, κατάγματα) που οδήγησε στη εξαγωγή του αλλά με την ιδιαιτερότητα του κάθε ασθενή. Οι μεταβολές των διαστάσεων αυτών έχουν υπολογιστεί σε κλινικές μελέτες και έτσι αναφέρεται μια οριζόντια απώλεια οστού και κατακόρυφη στους πρώτους 12 μήνες, δηλαδή περίπου του 50% του αρχικού όγκου της φατνιακής απόφυσης. Στην άνω και την κάτω γνάθο μεγαλύτερη απορρόφηση εμφανίζει το προστομιακό πέταλο σε σχέση με το γλωσσικό, με αποτέλεσμα το κέντρο της ακρολοφίας να μετατοπίζεται γλωσσικά/ υπερώια. Το παρειακό πέταλο είναι πιο λεπτό από το γλωσσικό και επομένως πιο επιρρεπές στην απορρόφηση. Η πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση του μεγέθους απώλειας όγκου φατνιακής απόφυσης μετά από εξαγωγή είναι αυτή του Tan et al CIOR 2012, 23-s5-1. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας καλύπτει τα έτη 1960-2011 και περιέλαβε 20 μελέτες. Από αυτήν εργασία παίρνουμε αρκετές πληροφορίες για το τι ακριβώς λαμβάνει χώρα μετά την εξαγωγή των δοντιών. Οι μεγαλύτερες απώλειες οστού λαμβάνουν χώρα παρειογλωσσικά (0.9-3.6 mm σε 3-7μηνες) από ότι εγγύς-άπω (0.4-0.5 mm σε 3-7 μήνες). Η απορρόφηση του παρειακού οστού ήταν μεγαλύτερη (0.9-3.6 mm σε 3-7 μήνες)από το γλωσσικό πέταλο (0.4-3 mm σε 3-7 μήνες ). Η ερμηνεία των Araujo και Lindhe COIR 2005, έχει να κάνει με την παρουσία δεσμιδωτου οστού παρειακά του δοντιού που απορροφάται γρήγορα μετά την εξαγωγή του δοντιού. Αυτή η απώλεια οστού σε ποσοστά είναι σε οριζόντιο επίπεδο 32% στους 3 μήνες μέχρι 63% στους 6 μήνες, δηλαδή περίπου το 50% του εύρους της φατνιακής απόφυσης. Σε κατακόρυφο επίπεδο οι αντίστοιχες απώλειες ήταν μικρότερες δηλαδή 11-22% στους 6 μήνες. Μια μελέτη έγινε για να μετρήσει το πάχος των μαλακών ιστών μετά την εξαγωγή (Isabella et al JOP 2003). Υπήρχε 0.5 mm αύξηση του πάχους του βλεννογόνου 6 μήνες μετά την εξαγωγή. Έχει εξαιρετικό ενδιαφέρον ότι κέρδος υπήρχε μόνο στα φατνία που επουλώθηκαν φυσιολογικά χωρίς την προσθήκη μοσχευματικων υλικών. Μια εξήγηση που δόθηκε ήταν ότι η μεμβράνη ή το μόσχευμα παρεμποδίζει την αγγειακή τροφοδοσία των ιστών. Μια άλλη πληροφορία από αυτήν την εργασία είναι ότι τα γλωσσικά μαλακά μόρια έχουν διπλάσιο πάχος από τα παρειακά, αλλά η πλειοψηφία των δοντιών ήταν άνω πρόσθια και αυτό είναι αναμενόμενο. Σε μια άλλη εργασία αυτής της ανασκόπησης μελετήθηκε επίσης και ο ρόλος του καπνίσματος. (Saldanha et al JOMS 2006) έτσι 6 μήνες μετά η κατακόρυφη απώλεια οστού ήταν 1.5 mm στους καπνιστές έναντι 1mm στην ομάδα των μη καπνιστών. Επίσης για τον ρόλο των πλύσεων με χλωρεξιδινη. (Bragger et al J Clin Periodontol 1994) Οι πλύσεις με χλωρεξιδινη 15 ml 0.12% 2 φορές την μέρα για 1 μήνα με έναρξη 2 μέρες μετά την εξαγωγή οδήγησαν στο να μην έχουν ασθενείς κάθετες απώλειες στο εγγύς και άπω οστουν 6 μήνες μετά την εξαγωγή έναντι της ομάδας placebo που έχασε 1mm.

Στα πλαίσια της στρατηγικής για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη διατήρηση των διαστάσεων του μετεξακτικού φατνίου, ώστε να αποφευχθούν κατά το δυνατόν όλες οι μετέπειτα αναγκαίες διαδικασίες οστικής αναγέννησης.
Λόγοι για να διατηρήσουμε την φατνιακή απόφυση
1. Η διατήρηση του υπάρχοντος όγκου σκληρών και μαλακών ιστών για αισθητική αλλά και λειτουργική στήριξη .
2. Η δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτευμάτων με καλές προοπτικές για αρχική σταθερότητα και ιδανική κλίση και θέση.
3. Η αδυναμία τοποθέτησης εμφυτεύματος λόγω μικρής ηλικίας του ασθενή, εγκυμοσύνης, οικονομικών ή άλλων προβλημάτων.
4. Η αποφυγή μεγαλύτερων διαδικασιών οστικής αναγέννησης πχ ανύψωση ιγμορείου.
5. Αντενδείξεις: Ασθενείς ακτινοβολημένοι ή με θεραπεία με διφωσφονικά.

Μέχρι σήμερα για την διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου έχουν προταθεί ένα σωρό μέθοδοι όπως:
1. ατραυματική εξαγωγή
2. άμεση πλήρωση του φατνίου με κάποιο οστικό μόσχευμα ή υποκατάστατο
3. άμεση τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων
4. τεχνικές μαλακών ιστών

Ερχόμενοι στο μετεξακτικό φατνίο, η επούλωση χαρακτηρίζεται από εσωτερικές διεργασίες που τελικά οδηγούν στην αναδιαμόρφωση του οστού (remodelling). O θρόμβος του αίματος στις επόμενες 48-72 ώρες μετατρέπεται σε κοκκιωματώδη ιστό, την 4η μέρα το επιθήλιο πολλαπλασιάζεται από τα χείλη του τραύματος, στο τέλος της πρώτης βδομάδας παρατηρείται οστεοειδές στην βάση του φατνίου. Σήμερα επίσης ξέρουμε από τις εργασίες του Araujo (J Ciln Perio 2005, COIR 2006) ότι η απώλεια του οστού μετά την εξαγωγή είναι ανεξάρτητη από την τοποθέτηση ή όχι άμεσου εμφυτεύματος και συνδέθηκε με την απουσία του δεσμιδωτου οστού στην παρειακή επιφάνεια του εξαχθέντος δοντιού. Επίσης παρατήρησαν ότι στα εξωτερικά τοιχώματα της φατνιακής ακρολοφίας υπάρχουν οστεοκλάστες που προκαλούν την απορρόφηση της. Υπάρχουν λοιπόν διεργασίες που συμβαίνουν στο εξωτερικό και στο εσωτερικό του φατνίου για αυτόν τον λόγο και όσον αφορά την τοποθέτηση του άμεσου εμφυτεύματος πρέπει να ληφθεί οπωσδήποτε υπόψιν ο βιότυπος των ουλών και πάντα αν ο ασθενής θέλει γρήγορες και αυξημένου αισθητικού ρίσκου επεμβάσεις να υπογράφει έντυπο συγκατάθεσης.
Ο βιότυπος των περιοδοντικών ιστών έχει σημαντική επίδραση στις μεταβολές των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας μετεξακτικά και έχει επίσης και σημαντική επίδραση στην αισθητική του εμφυτεύματος. Ο λεπτός βιότυπος χαρακτηρίζεται από έντονα κυματοειδή ούλα και λεπτό υποκείμενο οστούν, σε αντίθεση με το παχύ περιοδόντιο.
Σημαντικό επίσης παράγοντα αποτελεί το χειρουργικό τραύμα κατά την εξαγωγή, δηλαδή ο σχεδιασμός και η αποκόλληση του κρημνού.
Τα μοσχευματικά υλικά για την πλήρωση του φατνίου περιλαμβάνουν:
1. Αυτομοσχεύματα, προερχόμενα δηλαδή από το ίδιο άτομο. Θεωρούνται η χρυσή σταθερά. Έχουν δυσκολίες που αφορούν την λήψη, το έλλειμμα που αφήνουν αλλά και την μειωμένη αντοχή στην πίεση που οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση. Προτείνουμε την χρήση τους σε συνδυασμό με την τοποθέτηση μεμβράνης
2. Αλλομοσχεύματα, προερχόμενα από γενετικά διαφορετικό άτομο του ιδίου είδους. Στην κατηγορία αυτή έχουμε τα λυοφιλοποιημένα (FDBA), τα αφαλατωμένα (DFDBA) που είναι και τα περισσότερο οστεοεπαγωγικά
3. Ξενομοσχεύματα, προερχόμενα από άλλα ζωικά είδη. Εδώ κυριαρχεί το αποπρωτεινοποιημένο βόειο ανόργανο μόσχευμα.
4. Αλλοπλαστικά, δηλαδή συνθετικά ή ημισυνθετικά υλικά. Εδώ έχουμε τον συνθετικό υδροξυαπατίτη (ΗΑ), το β-τριφωσφορικό τριασβέστιο (β-TCP), ο συνδυασμός των δύο, παράγωγα υάλου και το θειούχο ασβέστιο
Στην πραγματικότητα το μόσχευμα καθυστερεί την θεραπεία και ένα μειονέκτημα είναι ο χρόνος παραμονής του στην περιοχή τοποθέτησης, γιατί δεν απορροφάται πλήρως και εμείς θέλουμε την πλήρωση του φατνίου με ζωντανό νέο οστούν, ώστε να τοποθετηθεί στην συνέχεια το εμφύτευμα.

Μια άλλη διάκριση των μοσχευμάτων που πρέπει να γνωρίζουμε είναι με βάση την οστεογεννητική τους ικανότητα και έτσι τα διαχωρίζουμε σε :
1. οστεογεννετικά, είναι αυτά που περιέχουν οστεογεννητικά κύτταρα
2. οστεοεπαγωγικά (osteoinduction), είναι αυτά που περιέχουν βιοενεργά κύτταρα δηλαδή αυξητικούς παράγοντες και διεγείρουν την παραγωγή οστού επιτείνοντας την διαφοροποίηση άωρων μεσεγχυματικών κυττάρων σε ώριμους οστεοβλάστες
3. οστεοκαθοδηγητικά (osteoconduction), είναι αυτά που λειτουργούν σαν σκελετός, ικρίωμα, μήτρα ( scaffold), δηλαδή σαν υπόστρωμα για το νέο οστούν που θα σχηματιστεί.
Όλα αυτά τα υλικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με ή χωρίς μεμβράνες. Η διαδικασία της οστικής αναγέννησης δεν είναι ποτέ προβλέψιμη.
Σε σχέση με την δημιουργία ή όχι κρημνού. Σε ένα πειραματικό σε σκυλιά οι Fickr et al J Clin Periodontol 2008a απέδειξαν ότι υπάρχει σημαντική διάφορα στην απορρόφηση οστού μεταξύ εξαγωγών με και χωρίς κρημνό. Εντούτοις οι Araujo και Lindhe COIR 2009βρηκαν ότι οι διαφορές αυτές ήταν ασήμαντες 6 μήνες μετά. Δηλαδή η αν απέλαση κρημνού έχει βραχύχρονες επιπτώσεις στις διαστάσεις της φατνιακής ακρολοφίας.
Σε σχέση με την άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία, είναι μια διαδικασία που απαιτεί ιδιαίτερη κλινική επιδεξιότητα, καθώς το σχήμα του εξαχθέντος δοντιού αλλά και η κλίση του δεν ευνοούν πάντα την άμεση τοποθέτηση ακόμα και ενός ριζόμορφου εμφυτεύματος, όπως είναι αυτά που χρησιμοποιούμε τα τελευταία χρόνια. Είναι αρκετά τα θέματα που αφορούν αυτήν την τοποθέτηση που δεν είναι στους σκοπούς αυτής της παρουσίασης. Η άποψη ότι η τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων σε μετεξακτικά φατνία προλαμβάνει την απορρόφηση του φατνιακού οστού δεν υποστηρίζεται σήμερα από δεδομένα που έχουν προκύψει από πρόσφατα πειράματα τόσο σε σκύλους όσο και σε ανθρώπους. To εμφύτευμα αποτυγχάνει να εμποδίζει την φυσιολογική διαδικασία αναδιαμόρφωσης του οστού, ειδικά του παρειακού.
Σε σχέση με τον χρόνο που πρέπει να τοποθετηθεί το εμφύτευμα στο Osteology Consensus Report που γράφτηκε από τον Hammerle et al COIR 2011, αναφέρεται ότι:
Η άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας, αλλά έχει το ρίσκο υφιζησεων των ουλών και δημιουργίας αισθητικού προβλήματος. Παράγοντες επιπρόσθετου κινδύνου είναι:
1. το κάπνισμα,
2. λεπτό παρειακό πέταλο <1mm,
3. λεπτός βιότυπος ουλών και
4. τοποθέτηση εμφυτεύματος στην πρόσθια αισθητική περιοχή. Η άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος προτείνεται ουσιαστικά μόνο για τον προγόμφιο, όπου οι αισθητικές απαιτήσεις είναι λιγότερες και ευνοεί περισσότερο η ανατομία της περιοχής.
Το ερώτημα αν όλες αυτές οι παρεμβάσεις στο μετεξακτικό φατνίο έχουν αποτέλεσμα την διατήρηση του ύψους και του εύρους της ακρολοφίας μετά την εξαγωγή ενός δοντιού ή δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση; Συστηματική έρευνα των Heggeler et al COIR 22-8-779-2010. Εργασίες μέχρι 2010. 7 μελέτες που σύγκριναν τεχνικές διατήρησης έναντι καμίας παρέμβασης. Χωρίς παρέμβαση στατιστικά σημαντική απώλεια οστού 0.55 με 3.3 mm σε ύψος και 2.6 με 4.6 mm σε εύρος. Αντίθετα με παρέμβαση υπήρχε στατιστικά σημαντική μείωση στο ύψος 0.38 με 0.7 mm και 1.2 με 3.48 mm σε εύρος. Δεν αποφεύγεται δηλαδή η απορρόφηση αλλά είναι πολύ μικρότερη τελικά. Άλλη συστηματική ανασκόπηση των Vignoletti et al COIR 2012 23-s5-22. Εργασίες μέχρι Φεβρουάριο 2011. 14 εργασίες έδειξαν την ωφέλεια σε μειωμένο εύρος και ύψος οστού από τις παρεμβάσεις εντός του φατνίου με ή χωρίς μεμβράνη. Η ωφέλεια στην μειωμένη απορρόφηση σε ύψος σε σχέση με την ομάδα ελέγχου ήταν 1.47 mm. Στην συστηματική ανασκόπηση των Vitorini Orgeas et al JOMI 2013, 28-1049-2013, εργασίες μέχρι το 2010. 13 εργασίες περιλήφθηκαν στα κριτήρια που τέθηκαν. Σε αυτήν την μετά-ανάλυση, οι μελέτες ταξινομήθηκαν σε 3 κατηγορίες: μόσχευμα, μεμβράνη, μόσχευμα και μεμβράνη. Καλύτερα αποτελέσματα είχαν τα περιστατικά μετεξακτικής επούλωσης του φατνίου, όπου τοποθετήθηκε μόνο μεμβράνη και αυτό ερμηνεύτηκε από το γεγονός ότι η μεμβράνη προστατεύει την φυσιολογική επουλωτική διεργασία. Επίσης δεν φάνηκε να παίζει κανένα ρόλο η αποκόλληση του κρημνού και η συρραφή κατά πρώτο σκοπό. H τέταρτη συστηματική μελέτη είναι των Morjaria et al Clin Implant Dent Relat Res 2012. 9 εργασίες περιλήφθηκαν με περίπου τα ίδια συμπεράσματα με τιε προηγούμενες.
Ποιό είναι το πρόβλημα με τα διάφορα μοσχευματικά υλικά; Αν το μοσχευματικό υλικό απορροφάται και μετατρέπεται σε ζωντανό οστούν γρήγορα, το φατνίο θα υποστεί οριζόντια και κατακόρυφη κατάρρευση. Αν από την άλλη απορροφηθεί αργά, το ζωντανό οστούν θα είναι περιορισμένο. Ακόμα λοιπόν αναζητούμε το ιδανικό υλικό.
Συμπερασματικά προκύπτουν τα εξής ερωτήματα: Horowitz et al J Evid Base Dent Pract 2012
1. Υπάρχουν πλεονεκτήματα από τις μεθόδους διατήρησης του μετεξακτικού φατνίου; Από τις 4 συστηματικές έρευνες που παρουσιάστηκαν προηγουμένως ΝΑΙ
2. Πλεονεκτεί κάποιο από τα υπάρχοντα μοσχευματικά υλικά έναντι του άλλου; Δεν τεκμηριώνεται. Κανένα δεν υπερέχει έναντι του άλλου.
3. Χρειάζεται η τοποθέτηση μεμβράνης; Δεν τεκμηριώνεται. Ένα μειονέκτημα που έχει η χρήση μεμβρανών, είναι ότι για να αποφύγουμε την επιμόλυνση, αναγκαζόμαστε να κλείνουμε το τραύμα κατά πρώτο σκοπό, που στην περίπτωση του φατνίου
4. Η σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό είναι απαραίτητη; Δεν υπάρχει απάντηση. Αν δεν ράψουμε κατά πρώτο σκοπό είναι προτιμότερο να βάλουμε μεμβράνη. Ωστόσο η αναγκαία για την κάλυψη μεμβράνης αποκόλληση του κρημνού, φέρνει μασητικά την ουλοβλεννογόνιο ένωση και επηρεάζει αρνητικά το προσπεφυκός επιθήλιο και την δημιουργία θηλής. Κρατώντας τα μαλακά μόρια μακριά από το φατνίο, στην αρχική φάση επούλωσης, αποφεύγουμε την ανάπτυξη συνδετικού ιστού στο οστικό έλλειμμα και δεν παρεμποδίζεται η οστεογέννεση.
5. Η προσθήκη αυξητικών παραγόντων έχει κάποιο όφελος στις διαδικασίες διατήρησης του μετεξακτικού φατνίου; Έχει πλεονεκτήματα μη τεκμηριωμένα σε περιπτώσεις μεγάλων φατνιακών ελλειμμάτων, αλλά εδώ υπεισέρχεται και ο παράγοντας κόστους/ωφέλειας
Bondbone
Το Θειικό ασβέστιο έχει μια ιστορία χρήσης στην ιατρική και οδοντιατρική για πάνω από 110 χρόνια. Το 1893 πρωτοχρησιμοποιήθηκε για την εξάλειψη οστικών κοινοτήτων από φυματίωση. Το Bondbone είναι ένα μοσχευματικό υλικό συνθετικού οστού, αποτελείται από biphasic calcium sulfate. Πλεονεκτήματα:
1. Είναι βιοσυμβατό,
2. οστεοκαθοδηγητικό,
3. βιοαπορροφήσιμο
4. λειτουργεί σαν ικρίωμα για την οστική αναγέννηση
5. Πήζει γρήγορα (2-5 min) και δεν επηρεάζεται από το αίμα και το σάλιο
6. Μπορεί να αναμιχθεί με άλλα οστεογεννητικά υλικά σε μορφή κόκκων, δημιουργώντας ένα συνθετικό μόσχευμα ή από μόνο του σε διαδικασίες διατήρησης του όγκου φατνιακής απόφυσης
7. Λειτουργεί σαν μεμβράνη
8. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μετεξακτικά φατνία αλλά και σε διάφορα οστικά ελλείμματα

Ημερίδα Εμφυτευματολογίας Εταιρείας MIS Θεσσαλονίκη Σάββατο 18/10/2014

http://negrin.gr/index.php?route=information/information&information_id=8mis congress thessaloniki

main1_1

Φάρμακα και εξοπλισμός άμεσης ανάγκης στο σύγχρονο οδοντιατρείο

Εικόνα

Ν. Νταμπαράκης: Φάρμακα και εξοπλισμός άμεσης ανάγκης στο σύγχρονο οδοντιατρείο

Ομιλία στην ΣΕΒΕ 5/4/2014

 

 Eισαγωγή

H σύγχρονη οδοντιατρική σήμερα απαιτεί δύο πράγματα: ένα καλά εξοπλισμένο οδοντιατρείο και αυτός είναι ο σκοπός της σημερινής ομιλίας αλλά κάτι πολύ περισσότερο σημαντικό και διαχρονικά καθοριστικό: ένα τον ενημερωμένο οδοντίατρο αλλά και το προσωπικό του όχι μόνο την βοηθό του ιατρείο αλλά και την γραμματεία του αν υπάρχει γιατί το επείγον περιστατικό μπορεί να συμβεί όχι μόνο στην έδρα αλλά και στην αίθουσα αναμονής. Ο αδιάφορος, ο μη καλά καταρτισμένος και χωρίς ψυχραιμία οδοντίατρος δεν μπορεί να υποκαταστήσει  ούτε τα φάρμακα, ούτε τον εξοπλισμό.

Έτσι, αν και το θέμα της ομιλίας είναι τα φάρμακα και ο εξοπλισμός, νομίζω η παρουσίαση θα ήταν ελλιπής αν δεν δοθεί η έμφαση σε παραμέτρους καθοριστικές όπως, η πρόληψη του επείγοντος περιστατικού όσο αυτό είναι δυνατό, η έγκαιρη διάγνωση από κάποια πρόδρομα σημεία ή και από το ιστορικό που πρέπει να λαμβάνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Θα πρέπει να τονίσω την ανάγκη πέρα από τον εξοπλισμό και τις απαραίτητες θεωρητικές γνώσεις την αναγκαιότητα της πιστοποιημένης εκπαίδευσης όλου του προσωπικού του ιατρείου πάνω στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και στις βασικές διαδικασίες υποστήριξης της ζωής. Πάνω απ’όλα σε όλα όσα θα πούμε στην συνέχεια στην αντιμετώπιση του κάθε επείγοντος περιστατικού έχει η διασφάλιση ότι ο ασθενής τροφοδοτείται με οξυγονωμένο αίμα σε όλα τα ζωτικά του όργανα. Κάθε λεπτό που περνάει από την ανακοπή, το ποσοστό επιβίωσης πέφτει 10%. Έτσι αν όλα λάβουν χώρα στο πρώτο λεπτό, η πιθανότητα επιβίωσης είναι 90 %.

Φυσική εξέταση

Η πρώτη επαφή με τον ασθενή περιλαμβάνει την φυσική εξέταση και το ιατρικό ιστορικό. Η συμπλήρωση του ιατρικού ιστορικού είναι απόλυτα απαραίτητη πριν από κάθε οδοντιατρική διαδικασία. Το ερωτηματολόγιο είναι απλό, περιεκτικό, και μπορεί να συμπληρωθεί είτε από τον ασθενή, τον γονέα αν είναι ανήλικος ή το συνοδό μέλος αν είναι ηλικιωμένος και να υπογραφεί. Ο οδοντίατρος το μελετά και μπορεί να υποβάλλει πρόσθετα διευκρινιστικά ερωτήματα, γύρω από τα φάρμακα, το ιστορικό κάποιων επεμβάσεων αλλά και να επικοινωνήσει εφόσον κρίνει ότι είναι απαραίτητο με τον γιατρό που παρακολουθεί τον ασθενή.

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει τον οπτικό έλεγχο του ασθενή, που δίνει πληροφορίες για την κατάσταση της υγείας του (π.χ.   παχυσαρκία, ίκτερος, συχνότητα και ευκολία αναπνοής, ιστορικό εγκεφαλικού, νόσος Parkinson, εξόφθαλμος)

Μετά από την φυσική εξέταση ο οδοντίατρος κατατάσσει τον ασθενή σε μια κατηγορία φυσικής κατάστασης. Για περισσότερα από 40 χρόνια, η Αμερικανική Αναισθησιολογική Ομοσπονδία έχει καθιερώσει το σύστημα ταξινόμησης ASA, που ουσιαστικά καθορίζει την πιθανότητα κινδύνου, αλλά και την πρόγνωση. Το σύστημα αυτό έχει 6 ταξινομήσεις και έχει ως εξής:

PS 1 (physicalstatus): ο υγιής ασθενής (αρτηριακή πίεση < 140/90, μη φοβικός, < 60 ετών

PS 2: ήπιο συστηματικό νόσημα, ή υγιής υπερβολικά φοβισμένος, >60 ετών)

PS 3: σοβαρό συστηματικό νόσημα που περιορίζει αλλά δεν προκαλεί ανικανότητα. Σε ηρεμία δεν παρουσιάζει συμπτώματα (αδικαιολόγητη κόπωση, βράχυνση αναπνοής, πόνο στο στήθος), εντούτοις σε συνθήκες ψυχολογικού ή φυσιολογικού  stress παρουσιάζει  σημειολογία (π.χ. στηθαγχικός) Στις κατηγορίες 2 και 3 ο οδοντίατρος προχωράει με προσοχή.

PS 4: ο ασθενής πάσχει από νόσημα που αποτελεί μόνιμη απειλή για την ζωή του. Το ιατρικό πρόβλημα του είναι μεγαλύτερο από την μη επείγουσα οδοντιατρική. Προτείνεται η επείγουσα αντιμετώπιση να λαμβάνει χώρα σε νοσηλευτικό ίδρυμα. Μη επείγουσα οδοντιατρική αντιμετώπιση αναβάλλεται μέχρι να μεταβεί ο ασθενής στην κατηγορία 3.

PS 5: Ασθενείς υπό νοσηλεία και στο τελευταίο στάδιο.

PS 6: Ασθενείς εγκεφαλικά νεκρός

Από το σύνολο των ασθενών που περιθάλπει ένας οδοντίατρος των 85 % ανήκουν στην κατηγορία 1 ή 2, περίπου 14% στην κατηγορία 3 και το υπόλοιπο στην κατηγορία 4.

Πιθανότητες συμβάματος επείγοντος περιστατικού

Έρευνα σε 300 οδοντιάτρους στην Αγγλία σε μια περίοδο 12 μηνών ανέφεραν: 63%  απώλεια αισθήσεων, 12% στηθαγχικές κρίσεις, 10% υπογλυκαιμικές κρίσεις, 10% επιληπτικές κρίσεις, 5% ασθματικές κρίσεις,  5% πνιγμός, 0.3% καρδιακή ανακοπή (ref 4 inLevon 2012)

O  Malamed (2010)   αναφέρει παρόμοια ποσοστά συμπεριλαμβάνοντας 1.5% υπερδοσολογία τοπικού αναισθητικού , 1.4% έμφραγμα, 1.1% καρδιακή ανακοπή και 1.2% αναφυλακτική αντίδραση

Μια άλλη έρευνα σε 620 οδοντιάτρους στην Γερμανία σε μια περίοδο 12 μηνών αναφέρει ότι: 57% είχαν μέχρι 3 επείγοντα, 36% μέχρι 10, ενώ οι απώλειες αισθήσεων ήταν η πιο συνηθισμένη εμπειρία 2 φορές για κάθε οδοντίατρο (  ref 5 inLevon 2012)

Μια άλλη έρευνα σε 4000 οδοντίατρους, έδειξε 7.5 επείγοντα ανά οδοντίατρο μέσα σε 10 χρόνια ( FastetalinMorrison & Goodday 1999)

Πρέπει να τονιστεί ότι το πιο πιθανό είναι το επείγον περιστατικό να λάβει χώρα κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την τοπική αναισθησία, την εξαγωγή ή την Ενδοδοντία.

Πρωτόκολλα μείωσης stress

 Είναι γνωστό ότι όλες οι οδοντιατρικές διαδικασίες δυνητικά προκαλούν ψυχική υπερένταση στον ασθενή. Η αντίδραση του οργανισμού στο στρες είναι να αυξήσει την έκκριση των κατεχολαμινών στο καρδιαγγειακό σύστημα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του έργου της καρδιάς (αύξηση καρδιακού ρυθμού, αύξηση δύναμης συστολής, αύξηση κατανάλωσης οξυγόνου). Αν και οι ασθενείς της κατηγορίας 1 μπορούν να ανεχτούν αυτές τις καρδιαγγειακές αλλαγές, οι ασθενείς των κατηγοριών 2, 3, ή 4 είναι λιγότερο ικανοί να αντέξουν αυτήν την επιβάρυνση με ασφάλεια. Το στρες αποτελεί σοβαρό επιβαρυντικό παράγοντα και δεν πρέπει ποτέ να παραγνωρίζεται. Έτσι πρωτόκολλα μείωσής του πρέπει να προηγούνται της οδοντιατρικής αντιμετώπισης. Τέτοια είναι:

Φαρμακευτικά: Χορήγηση ηρεμιστικών μία ώρα πριν την βραδινή κατάκλιση, μια ώρα πριν την προγραμματισμένη επίσκεψη

Οργανωτικά: πρωινά ραντεβού, μικρή αναμονή, μικρή διάρκεια θεραπείας

Επαρκής έλεγχος του πόνου με επαρκούς βάθους για το είδος της εργασίας αναισθησίας

Ο ρόλος της ομάδας

Μέλος Νο1: Είναι το πρόσωπο στου οποίου την αντίληψη θα πέσει το επείγον περιστατικό. Μπορεί να είναι οποιοδήποτε μέλος του προσωπικού του ιατρείου μας. Θα πρέπει να βρίσκεται συνεχώς δίπλα στον ασθενή και να έχει την εκπαίδευση να εφαρμόσει τις διαδικασίες ΚΑΡΠΑ

Μέλος Νο2: Είναι το πρόσωπο που θα φέρει το οξυγόνο και το κιτ με τα φάρμακα επείγουσας αντιμετώπισης

Μέλος Νο3: Το υπόλοιπο προσωπικό που θα καλέσει βοήθεια, θα περιμένει να έρθει το ασθενοφόρο και επίσης θα καταγράφει τα ζωτικά σημεία και ότι άλλο συμβεί

Ιατρική ευθύνη

Αν πιστεύεις ότι χρειάζεσαι βοήθεια, ζήτησέ την!!! Αν έχεις αμφιβολία για αυτό ζήτησε την πάλι!!! Μην φωνάξεις έναν άλλο γιατρό από την οικοδομή αλλά προτίμησε να καλέσεις το 166. Είσαι νομικά υπεύθυνος να κάνεις ότι είναι δυνατόν για να μείνει ο ασθενής ζωντανός μέχρι ή να γίνει καλύτερα ή να φτάσει ένας περισσότερο εκπαιδευμένος να αναλάβει την διαδικασία.

Βασικά βήματα στην επείγουσα αντιμετώπιση

Θέση ασθενούς: Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, μπορεί να καθίσει σε οποιαδήποτε θέση του προσφέρει άνεση. Αν δεν έχει τις αισθήσεις του πρέπει να είναι σε ύπτια θέση με τα πόδια ελαφρά υψωμένα περίπου σε 10 με 15o. Αυτή η θέση εξασφαλίζει την ροή αίματος προς τον εγκέφαλο, που βοηθάει έτσι και την πιθανή προβληματική οξυγόνωση.

Αεραγωγός: Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του δεν υπάρχει πρόβλημα. Αν ο ασθενής μιλάει το πιο πιθανό είναι να είναι ανοικτός ο αεραγωγός και το μόνο που πρέπει να προσέξει ο οδοντίατρος είναι μια απόφραξη από λαρυγγικό οίδημα αλλεργικής αιτιολογίας. Εννοείται ότι το πρώτο που θα γίνει είναι να αφαιρεθούν τυχόν ξένα σώματα που συμμετέχουν στην θεραπεία, όπως βαμβάκια, τεχνητά τοιχώματα κλπ, ώστε να αποκλειστεί κάθε πιθανότητα απόφραξης του αεραγωγού. Αν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, αυτό είναι ένα θέμα, για την πρόσβαση αλλά και την διατήρηση ανοιχτού του αεραγωγού. Εκείνο που πρέπει να γίνει σε πρώτη φάση είναι η κλίση της κεφαλής του πίσω με ταυτόχρονη κατάσπαση της γνάθου, κίνηση που από μόνη της προλαμβάνει την εγκεφαλική βλάβη, καθώς μετακινεί την γλώσσα από τον φάρυγγα και περιορίζει την απόφραξη.

Αναπνοή: Εφόσον ο ασθενής μιλάει, αυτό σημαίνει ότι αναπνέει, αλλά στις περιπτώσεις άσθματος και αλλεργίας, θα πρέπει να προσέξουμε τον πιθανό βρογχόσπασμο. Επίσης πρέπει να αξιολογήσουμε τον ρυθμό της αναπνοής (αργός ή γρήγορος) αλλά και την επάρκεια της αναπνοής. Στους ενήλικους ο φυσιολογικός ρυθμός αναπνοής 12 με 15 αναπνοές το λεπτό. Στα παιδιά ο ρυθμός είναι υψηλότερος με τον 8χρονο με ένα μέσο όρο 18 αναπνοών το λεπτό, ενώ στον 3χρονο 22 αναπνοές το λεπτό.

Το επόμενο βήμα ελέγχου είναι η κυκλοφορία του αίματος. Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του ελέγχεται ο σφυγμός στην κερκιδική ή καρωτιδική αρτηρία. Σημειολογικά παίζει ρόλο το χρώμα των βλεννογόνων, με ροζ και κόκκινο να δείχνει καλή κυκλοφορία, ενώ το μπλε δείχνει κυάνωση και ανεπαρκή κυκλοφορία.

Σφυγμός: Αν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του, η καρωτιδική αρτηρία είναι η καλύτερη για τον έλεγχο του σφυγμού. Αν δεν ψηλαφάται σφυγμός για 10 δευτερόλεπτα, πρέπει να υποθέσουμε καρδιακή ανακοπή και πρέπει να αρχίσουμε θωρακικές συμπιέσεις

Καρδιακός ρυθμός: αριθμός κτύπων, ποιότητα (αδύναμος ή ισχυρός), και ο ρυθμός (κανονικός- ακανόνιστος). Αναφορικά με τον αριθμό κτύπων ανά λεπτό, πάνω από 100 είναι ταχυκαρδία, κάτω από 60 είναι βραδυκαρδία. Βραδυκαρδίες σε αθλητές ή ασθενείς που λαμβάνουν β αποκλειστές δεν αξιολογούνται. Αντίθετα, συνοδεύονται από συμπτώματα   ζάλης, ναυτίας ή πόνου στο στήθος πρέπει να εξεταστεί. Ο φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός είναι 80-130 σε έναν 2 χρονών, και 70-110 σε έναν 10χρονο και μειώνονται με την αύξηση της ηλικίας.

Μέτρηση Α.Π.: Η φυσιολογική Α.Π. στον ενήλικα είναι 120/80, στα παιδιά είναι χαμηλότερη (100/60 mmHg   σε έναν 4χρονο) και αυξάνει με την ηλικία (110/60 mmHg σε ένα 10χρονο)

Φάρμακα επείγουσας ανάγκης στο οδοντιατρείο

Τα φάρμακα που πρέπει να έχει ο οδοντίατρος χωρίζονται σε 2 κατηγορίες. Στην πρώτη ανήκουν αυτά που θεωρούνται απολύτως απαραίτητα. Στην δεύτερη ανήκουν φάρμακα χρήσιμα ως μέρος ενός κιτ επείγουσας ανάγκης.

Απολύτως απαραίτητα φάρμακα

  1. Οξυγόνο

Το οξυγόνο ενδείκνυται για κάθε επείγον περιστατικό εκτός από τον υπεραερισμό. Χορηγείται με πλήρη μάσκα ή ρινικό καθετήρα για τον ασθενή που αναπνέει αυθόρμητα και με μάσκα με βαλβίδα και ασκό για τον ασθενή που έχει άπνοια. Για την χορήγηση οξυγόνου χρησιμοποιείται φορητή συσκευή χωρητικότητας 600 λίτρων (κύλινδρος Ε, περιέχει αρκετό οξυγόνο για 30 λεπτά). Αυτή επιτρέπει την χορήγηση επαρκούς ποσότητας οξυγόνου μέχρι να συνέλθει ο ασθενής ή να μεταφερθεί στο νοσοκομείο. Αν ένας ενήλικος χρειάζεται 6 λίτρα το λεπτό, αυτός πρέπει να είναι ο ελάχιστος ρυθμός ροής οξυγόνου για τον ασθενή που αναπνέει αυθόρμητα, ενώ αν υπάρχει απώλεια συνείδησης ή άπνοια ο ρυθμός χορήγησης οξυγόνου αυξάνεται στα 10 με 15 λίτρα το λεπτό. Η συσκευή οξυγόνου πρέπει να ελέγχεται τακτικά για την καλή λειτουργία της.

2. Επινεφρίνη

Η επινεφρίνηείναι φάρμακο εκλογής σε επείγοντα περιστατικά αναφυλαξίας και άσθματος που δεν ανταποκρίνονται στο φάρμακο πρώτης επιλογής που είναι η σαλβουταμόλη (Aerolin). Οι β2 δράσεις της προκαλούν βρογχοδιαστολή, έχει αντι-ισταμινική δράση, προκαλεί αγγειοσύσπαση, αυξάνει την αρτηριακή πίεση, την δύναμη συστολής της καρδιάς, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και του όγκου παλμού. Η επινεφρίνη επίσης ενδείκνυται στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής, αλλά δεν είναι εύκολη η χορήγηση της στο περιβάλλον του οδοντιατρείου λόγω της δυσκολίας ενδοφλέβιας πρόσβασης. Όμως σχετικά με την ανακοπή, πρέπει να αρχίσει άμεσα ΚΑΡΠΑ και απινίδωση. Σαν φάρμακο η επινεφρίνη, έχει πολύ γρήγορη έναρξη και μικρή διάρκεια δράσης, συνήθως 5 με 10 λεπτά όταν χορηγείται ενδοφλέβια. Σε επείγοντα περιστατικά, η επινεφρίνη είναι διαθέσιμη σε δύο σκευάσματα, το 1:1000 που ισοδυναμεί με 1    mg/ml για ενδομυϊκή και υπογλώσσια έγχυση. Είναι επίσης διαθέσιμη σε 1:10000 για ενδοφλέβια έγχυση. Αυτοελεγχόμενα συστήματα (π.χ. Epipen), υπάρχουν για ενδομυϊκή χορήγηση, που προσφέρουν μία δόση των 0.3 mg σε 0.3 ml 1:1000.

Οι αρχικές δόσεις για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας είναι 0.3 με 0.5 mg ενδομυϊκά ή 0.1 mg ενδοφλέβια. Αυτές οι δόσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται ανά 5 λεπτά μέχρι την αποδρομή του συμβάματος. Ίδιες δόσεις χορηγούνται στον ασθματικό βρογχόσπασμο που δεν ανταποκρίνεται στους β2 αγωνιστές, όπως η σαλβουταμόλη (Aerolin). Η δόση στην καρδιακή ανακοπή είναι 1 mg ενδοφλέβια.

Η επινεφρίνη είναι ένα αρκετά ωφέλιμο φάρμακο στα παραπάνω επείγοντα, ωστόσο μπορεί να γίνει ριψοκίνδυνο φάρμακο σε έναν ασθενή με ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου, διότι μειώνει την φλεβική επαναφορά και την αιμάτωση του εγκέφαλου και της καρδιάς.

3. Τρινιτρική γλυκερίνη

Το φάρμακο ενδείκνυται στην οξεία στηθάγχη ή στο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη δράσης. Για την αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών, είναι διαθέσιμο σε υπογλώσσια δισκία ή   spray. Δρα χαλαρωτικά στους λείες μύες των αγγείων, προκαλώντας αγγειοδιαστολή και μείωση των αγγειακών αντιστάσεων με αποτέλεσμα την μειωμένη κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Ένα σημαντικό πράγμα που πρέπει να γνωρίζουμε, είναι ότι τα δισκία, έχουν βραχεία διάρκεια ζωής για περίπου 3 μήνες από την στιγμή που ανοίξει το μπουκαλάκι και εκτεθούν στον αέρα ή το φως. Αν λοιπόν ο ασθενής θέλει να χρησιμοποιήσει τα δικά του, πιθανώς το φάρμακο να είναι ανενεργό, για αυτό χρειάζεται ο οδοντίατρος να έχει πάντα διαθέσιμα. Με συμπτώματα οξείας στηθάγχης, ένα δισκίο υπογλώσσια κάθε 2 λεπτά μέχρι και 3 φορές, ή μια δόση spray, (0.3 mg) υπογλώσσια με τον ίδιο σχήμα. Η ανακούφιση από τον πόνο, εφόσον δεν πρόκειται για έμφραγμα, έρχεται μέσα σε ένα με δύο λεπτά. Αν χρειαστεί, η δόση επαναλαμβάνεται 2 φορές ακόμα σε διαστήματα 5 λεπτών. Συστολική πίεση κάτω των 90 mmHg αντενδείκνυται για την χρήση του φαρμάκου.

4. Ενέσιμη αντι-ισταμίνη

Το αντι-ισταμινικό ενδείκνυται για την αντιμετώπιση αλλεργικών αντιδράσεων. Ενώ ήπιες, μη απειλητικές για την ζωή αλλεργικές αντιδράσεις αντιμετωπίζονται με χορήγηση από το στόμα, πιο σοβαρές και απειλητικές καταστάσεις χρειάζονται παρεντερική χορήγηση.

Δυο ενέσιμοι παράγοντες μπορούν να χρησιμοποιηθούν, είτε η προμεθαζίνη (Titanox)  ή η διμεθινδένη (Fenistil) . Μπορούν να χορηγηθούν συμπληρωματικά στην αναφυλαξία μετά από την επινεφρίνη, ή σαν μονοθεραπεία σε ηπιότερες αλλεργικές αντιδράσεις με κυρίως δερματολογικά συμπτώματα όπως στην κνίδωση

5.  Βρογχοδιασταλτικά (Σαλβουταμόλη-Aerolininhaler)

Ένας εκλεκτικός β2 διεγέρτης, είναι η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου, από άσθμα ή αναφυλαξία. Όταν χορηγείται εισπνεόμενο, προκαλεί βρογχοδιαστολή με ελάχιστες καρδιαγγειακές επιδράσεις. Η αιχμή της δράσης του είναι σε 30 με 60 λεπτά, με διάρκεια 4 με 6 ώρες. Η δόση για τον ενήλικα, είναι 2 εισπνοές, που επαναλαμβάνονται κάθε 2 λεπτά όσο χρειάζεται, με μέγιστο τις 20 εισπνοές. Η παιδιατρική δόση είναι μία εισπνοή, που επαναλαμβάνεται όταν χρειάζεται.

6. Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (Ασπιρίνη )

Η ασπιρίνη, είναι ένα από τα πιο γνωστά φάρμακα που σώζουν ζωές,  εμποδίζοντας τον σχηματισμό θρόμβων, καθώς έχει αποδειχτεί ότι μειώνει στην συνολική θνησιμότητα μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ο σκοπός της χορήγησης της, στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, είναι η επιβράδυνση της εξέλιξης από την ισχαιμία στην βλάβη και από εκεί στο έμφραγμα. Στα αρχικά στάδια του εμφράγματος έχει οφέλη, και σαν φάρμακο επείγουσας αντιμετώπισης, έχει λίγες αντενδείξεις. Αυτές περιλαμβάνουν, την υπερευαισθησία στην ασπιρίνη, το σοβαρό άσθμα ή ένα σοβαρό ιστορικό γαστρικής αιμορραγίας. Η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση δεν είναι γνωστή με βεβαιότητα, αλλά ένα ελάχιστο 162 mg  πρέπει να χορηγείται άμεσα σε κάθε ασθενή με πόνο που παραπέμπει σε οξύ έμφραγμα. Αυτή πρέπει καλύτερα να μασιέται.

7. Υδατάνθρακες από το στόμα

 

Χυμοί φρούτων ή απλή ζάχαρη (1 κουταλιά απορροφάται εύκολα, ακόμα και αν ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του) πρέπει να είναι πάντα στην διάθεση μας, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, γιατί διαφορετικά υπάρχει ο κίνδυνος απόφραξης του αεραγωγού. Ενώ δεν είναι φάρμακο και ίσως δεν θα έπρεπε να περιλαμβάνεται σε αυτήν την ταξινόμηση, θεωρείται ουσιώδης για την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας.    

8. Αρωματική αμμωνία

Το πιο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο διεγερτικό της αναπνοής στην οδοντιατρική. Χορηγείται σε ασθενείς με απώλεια αισθήσεων, μετά από την εξακρίβωση της βατότητας του αεραγωγού για την χορήγηση οξυγόνου.

Σημεία χορήγησης

Η ενδοφλέβια οδός, έχει την ταχύτατη χορήγηση, αλλά απαιτεί εμπειρία στην διάτρηση της φλέβας. Αντίθετα η ενδομυϊκή χορήγηση είτε στον

vastuslateralis ή

mid-deltoidregions

έχει πιο αργή απορρόφηση του φαρμάκου αλλά ευκολότερη πρόσβαση για τον οδοντίατρο, όπως επίσης και η υπογλώσσια πρόσβαση

 

Πρόσθετος εξοπλισμός

Περιλαμβάνει: στηθοσκόπιο, πιεσόμετρο, μάσκα τσέπης, συσκευή οξυγόνου που χρειάζεται σε όλα τα επείγοντα περιστατικά πλην του υπεραερισμού, σακούλες, γάζες, σύριγγες και βελόνες, αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή

 

Αναφυλαξία

Η πιο πιθανή αιτία αλλεργικής αντίδρασης στο οδοντιατρείο είναι  αλλεργία στο latex

Εικόνα: κνίδωση, εξάνθημα, αγγειοοίδημα (εντοπισμένο οίδημα στα χείλη, τα βλέφαρα και το πρόσωπο), αγγειοδιαστολή, υπόταση,  αρρυθμία, ταχυκαρδία (>110 κτύποι το λεπτό), βρογχόσπασμος με συριγμό και ήπια δύσπνοια

Εκτίμησε την σοβαρότητα της κατάστασης. Αν είναι υπερευαισθησία επιβραδυνόμενου τύπου, χορήγησε ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά αντιισταμινικό. Αν είναι σοβαρή κατάσταση ο ασθενής σύντομα θα χάσει τις αισθήσεις του. Εκτίμησε την καρδιαγγειακή κατάσταση (σφυγμός, λήψη αρτηριακής πίεσης). Εκτίμησε την διαβατότητα του αεραγωγού: μπορεί να μιλήσει ο ασθενής; (πάνω αγγειοίδημα, κάτω βρογχόσπασμος)

Κάλεσε βοήθεια

βάλε τον ασθενή σε ύπτια θέση

Χορήγησε οξυγόνο (10 λίτρα το λεπτό)

Χορήγησε επινεφρίνη 0.5  ml 1:1000 ενδομυϊκά άμεσα επαναλαμβανόμενη κάθε 5 λεπτά εφόσον χρειαστεί, για υποστήριξη της κυκλοφορίας με αύξηση της αρτηριακής πίεσης, βρογχοδιαστολή και ελαχιστοποίηση της πιθανότητας οιδήματος του λάρυγγα.

Η υδροκορτιζόνη αν και η χρήση της είναι περισσότερο ασφαλής δεν συστήνεται από κανένα σύγχρονο σύγγραμμα. Η δράση της είναι αρκετά αργή για μια επείγουσα και απειλητική για την ζωή του ασθενούς κατάσταση. Ωστόσο αν κριθεί ότι πρέπει να χορηγηθεί η ενδεικνυόμενη δόση είναι 100-500 mgSolu-cortef ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια

Άσθμα

Όταν ένας ασθματικός ασθενής έρχεται στο οδοντιατρείο πρέπει αρχικά να τον ρωτήσουμε τι είδους άσθμα έχει. Πόσο συχνά έχει κρίσεις. Οι ασθματικοί είναι αλλεργικής ή μη αιτιολογίας. Το μη αλλεργικό άσθμα ενεργοποιείται από το άγχος και τον φόβο. Όταν κλείνουμε ραντεβού μαζί του, του υπενθυμίζουμε να φέρει τα βρογχοδιασταλτικά μαζί του.

εικόνα: Οξύ άσθμα- ανησυχία, αίσθημα πνιγμού, πίεση στο στήθος, ξερός βήχας, αναπνευστική δυσκολία με συριγμό, ο ασθενής δεν μπορεί να πει ολοκληρωμένες προτάσεις, ο σφυγμός είναι άνω των 110 το λεπτό, ο ρυθμός αναπνοής είναι άνω των 45 το λεπτό, ταχυκαρδία >110 κτύποι το λεπτό.

Απειλητικό για την ζωή του ασθενή άσθμα- υπερβολική ανησυχία, δύσπνοια με ρυθμό αναπνοής <8 το λεπτό, κυάνωση, εφίδρωση, βραδυκαρδία, υπέρταση, διανοητική σύγχυση, μειωμένο επίπεδο συνείδησης

Χορήγησε οξυγόνο (10 λίτρα το λεπτό)

Ο ασθενής καθιστός

Χορήγησε    Aerolin μέχρι 4 εισπνοές. Με 2 εισπνοές πρέπει να υποχωρήσει ο βρογχόσπασμος μέσα σε 15 με 30 δευτερόλεπτα. Αν δεν υποχωρήσει η δεύτερη δόση γίνεται 5 λεπτά μετά.

αν δεν βελτιωθεί μετά από 5 λεπτά με τα βρογχοδιασταλτικά, χορήγηση ενδομυϊκά 0.3 ml επινεφρίνης, μεταφορά στο νοσοκομείο. Όσο περιμένετε βρογχοδιαστολή (2 εισπνοές) κάθε 15 λεπτά

Διαβήτης

Τα πιο συνηθισμένα επείγοντα αφορούν υπογλυκαιμία και υπεργλυκαιμία

Υπεργλυκαιμία

Εικόνα: δίψα, αυξημένη παραγωγή ούρων, αφυδάτωση, μείωση προοδευτική του επιπέδου συνείδησης με κώμα

Φρόντισε για τον αεραγωγό και μετέφερε τον ασθενή στο νοσοκομείο

Υπογλυκαιμία

Πριν αρχίσει η οδοντιατρική θεραπεία του διαβητικού ασθενή ρώτησε τον: πότε έκανες τελευταία φορά ινσουλίνη, πότε έφαγες; Αν έκανε ινσουλίνη αλλά δεν έφαγε δώσε του έναν χυμό πριν ξεκινήσεις να εργάζεσαι.

Εικόνα: ΗΠΙΑ: Το πρώτο σημάδι είναι η διανοητική σύγχυση. ΜΕΤΡΙΑ: Υπάρχουν επίσης εφίδρωση, ναυτία, ρίγος, ταραχή, ταχυκαρδία (>110 κτύποι το λεπτό). ΣΟΒΑΡΗ: υπόταση, υπνηλία, σύγχυση, κώμα

χορήγηση οξυγόνου

Χορήγηση υδατανθράκων (10-20 γραμμάρια γλυκόζης) ανά 5 λεπτά. Μέσα σε 15 λεπτά πρέπει να επανέλθει η διανοητική διαύγεια

Αν ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του χορήγησε γλυκαγόνη (glucagen) 1mg ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια

πρόσεχε τον αεραγωγό

κάλεσε βοήθεια

Αναπνευστική δυσκολία

προκύπτει μετά από άσθμα, αλλεργική αντίδραση, ταχύπνοια (υπεραερισμό, πνευμονική εμβολή, οξύ έμφραγμα, διαβητική κετοξέωση), εισπνοή ξένου σώματος, εισπνοή γαστρικών υγρών

Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών εφόσον έχει τις αισθήσεις του, αν τις χάσει χορήγηση επινεφρίνης ενδομυϊκά

Πόνος στο στήθος. Πρόβλημα είναι η διαφορική διάγνωση

Στηθάγχη, παροξυσμική ταχυκαρδία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, άγχος, υπεραερισμός

Στο έμφραγμα ο πόνος στο στήθος επιμένει > 20 min με αντανάκλαση στον δεξιό ή αριστερό βραχίονα, τον λαιμό ή την γνάθο ή την πλάτη. Ο πόνος δεν υποχωρεί με νιτρογλυκερίνη. Ναυτία, έμετος, ανησυχία, βράχυνση αναπνοής, χλωμό, κρύο και υγρό δέρμα. Υπόταση, ταχυκαρδία και πνευμονικό οίδημα

Το ιστορικό του ασθενή. Έχει στηθάγχη; Αν είναι η πρώτη φορά που πονά τον αντιμετωπίζουμε σαν περιστατικό οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και προγραμματίζουμε μεταφορά στο νοσοκομείο. Αν ο πόνος είναι σημαντικός αλλά όχι πολύ σοβαρός είναι πιθανό να είναι στηθάγχη. Αν ο πόνος αντανακλά αριστερά σε βραχίονα, ώμο, αυχένα είναι περισσότερο πιθανό το έμφραγμα. Ωστόσο ασθενείς με έμφραγμα δεν έχουν πάντα τυποποιημένο πόνο. Πόση είναι η αρτηριακή πίεση; Αν αυξάνεται στην διάρκεια του επεισοδίου, είναι περισσότερο πιθανή η στηθάγχη, λόγω του πόνου. Αν η πίεση του ασθενή πέσει κάτω από τα φυσιολογικά του επίπεδα, τότε είναι περισσότερο πιθανό το έμφραγμα λόγω της καρδιακής βλάβης.

Καθησυχασμός του θύματος, οριζοντίωση αν είναι χλωμός, 2 δισκία νιτρογλυκερίνης κάτω από την γλώσσα που πρέπει να δράσουν μέσα σε 1 με 2 λεπτά ή  spray νιτρογλυκερίνης 2 εισπνοές που πρέπει να δράσουν μέσα σε 2 λεπτά και επαναληπτικά κάθε 5 λεπτά, κάλεσμα σε βοήθεια, χορήγηση οξυγόνου, χορήγηση 300 mg ασπιρίνης να μασηθεί, έλεγχος του επιπέδου της συνείδησης. Μορφίνη 2-4 mg ενδοφλέβια

Καρδιακή ανακοπή

Εικόνα: απώλεια συνείδησης, παύση αναπνοής, απώλεια σφυγμού, διαστολή κόρης οφθαλμού

ΚΑΡΠΑ

χορήγηση οξυγόνου

Απινίδωση

Μεταφορά στο νοσοκομείο

 

 

Απώλεια αισθήσεων

Η απώλεια των αισθήσεων μπορεί να προκύψει από μια ποικιλία παραγόντων όπως υπογλυκαιμία, υπόταση, εγκεφαλικό, έμφραγμα, άγχος, υπεραερισμός, επιληψία

Απώλεια αισθήσεων λόγω εγκεφαλικής ισχαιμίας από μειωμένη τροφοδοσία με αίμα. Υπάρχει λίμναση του αίματος στην περιφέρεια και επιβράδυνση της καρδιάς. Αυτός ο συνδυασμός ρίχνει την αρτηριακή πίεση. Ο ασθενής έχει ζάλη, ναυτία, εφίδρωση, ωχρότητα, χαμηλό σφυγμό και υπόταση.

Διαφορική διάγνωση απώλειας αισθήσεων

Πιθανότητες: ορθοστατική υπόταση, ψυχολογικής φύσης

Ο ασθενής κάτω το 40 ετών: υπογλυκαιμία, επιληψία, οξεία φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια

Ο ασθενής άνω των 40 ετών: έμφραγμα, εγκεφαλικό, καρδιακή αρρυθμία

Αντιμετώπιση στον υγιή ασθενή: οριζοντίωση, απελευθέρωση ρούχων, διατήρηση ανοιχτού του αεραγωγού, χορήγηση οξυγόνου, ανάκτηση των αισθήσεων μέσα σε 30 το πολύ 60 δευτερόλεπτα, αργή επαναφορά στην όρθια θέση

Στην καρδιακή ανακοπή, ο ασθενής δεν αναπνέει αυθόρμητα. Ασθενείς σε ύπτια θέση που δεν επανέρχονται οι αισθήσεις τους αλλά αλλά αναπνέουν  έχουν είτε υπογλυκαιμία ή εγκεφαλικό. Αν η πίεση του ασθενή είναι φυσιολογική είναι υπογλυκαιμία, αν η πίεση είναι υπερβολικά υψηλή είναι εγκεφαλικό

Άγχος

Προφαρμακευτική αγωγή με ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες, Stedon, Xanax, Lexotanil, Tavor)) 1 δισκίο 2 ώρες πριν. Ο ασθενής να συνοδεύεται και να μην οδηγήσει

l, Tavor)) 1 δισκίο 2 ώρες πριν. Ο ασθενής να συνοδεύεται και να μην οδηγήσει

Αναμνήσεις μιας ζωής…

Image

Πήρε στα χέρια του το προσωπικό του ημερολογιο, που εδώ και χρονια αποτυπωνε τις σκέψεις, τα όνειρα και τις επιθυμίες του και το ανοιξε διαστακτικα. Τρομάζε και μόνο στην ιδέα, οτι θα ερχόταν αντιμέτωπος με τον εαυτό του. Δεν ήθελε να θυμάται το παρελθόν, γιατι το σύγκρινε με το προβληματικό παρόν και το αβέβαιο μέλλον. Λίγες στιγμές αμήχανες και να, ο κόσμος του ειναι του, ανοίχτηκε διάπλατα μπροστά του. Άρχισε να διαβάζει μεγαλόφωνα, αργά και σταθερά, μέχρι κάθε λέξη να εισχωρήσει βαθειά μεσα του. Πραγματικά, το παρελθόν ζωντανεψε μπροστά του και ήταν πλέον περισσοτερο φιλικό μαζι του.

…Η αρχή της ζωής του ανθρώπου ειναι μοναχικη, οπως και το τέλος της. Το ενδιάμεσο της ζωής ειναι κόπος και πόνος, προσπάθεια για επιβίωση κόντρα σε συναισθήματα, ένστικτα και ανάγκες, σε έναν κόσμο ανταγωνιστικό, εχθρικό και ζηλοφθονο. Ο άνθρωπος ειναι ενα εγωκεντρικό όν, που τα πάντα περιστρέφονται γύρω απο την ικανοποίηση αναγκών πολλες φορές πλασματικών, που επιβάλλει η κοινωνία και που δεν αντιστοιχούν στις πιο βαθιές ανάγκες της ψυχής μας. Οι λέξεις συχνά χάνουν το νόημα τους και καταντουν φθαρτα απομεινάρια πρωτογονων επιδιώξεων. Ο άνθρωπος έχει την ανάγκη, να αγαπήσει και να αγαπηθεί, αλλα εσφαλμένα συνδέει την αγαπη με την ικανοποίηση, ενώ το αληθινό της νόημα ειναι στην προσφορά και την θυσία, στην άρνηση του εαυτού του, στο ολοκληρωτικό δόσιμο. Οι σχέσεις των ανθρώπων ειναι δύσκολες, γιατι ειναι δύσκολο να παίρνεις χωρίς να δίνεις, να υπομενεις, να ελπίζεις, να ονειρευεσαι, να ζεις για το αυριο, όταν ολα προσπαθείς να τα εξαργύρωσεις στο τώρα.

Οι πιο πολλοί ειναι συμβιβασμένοι. Αρκούνται σε αυτά που έχουν, σε αυτά που κλέβουν, ζώντας μια δεύτερη ζωη και σε αυτά που τρέμουν οτι θα τους συμβούν. Το συναίσθημα έρχεται να βάλει χρώμα στην ζωη μας, αλλα ειναι μη ελεγχόμενο, μη λογικό και ευάλωtτο. Άλλοτε ξεχειλίζει και δεν ειναι διαχειρισιμο, οδηγώντας σε ακρότητες και άλλοτε ειναι λίγο, για να δώσει την πληρότητα και την ικανοποίηση σε μια ανθρώπινη ανάγκη…

Σταμάτησε. Του φάνηκαν τόσα πολλα για να συνεχίσει. Προσπάθησε να θυμηθεί, τις καταστάσεις που του υπαγόρεψαν αυτές τις σκέψεις, αλλα χάνονταν στα βάθη της ληθης. Τελικά σκέφτηκε, η ομορφιά της ζωής ειναι οι εμπειρίες, που ενώ την στιγμή που τις βιώνεις μπορεί να ειναι τραυματικές, με την πάροδο του χρόνου, περνώντας απο μια επουλωτική διεργασια, γίνονται μαθήματα, μηνύματα, εικόνες που σου δίνουν την ωριμότητα που χρειάζεσαι για να προχωρησεις.

Η θλιβερή ιστορία ενός εμφυτεύματος

Image

Η παρακάτω ιστορία επαναλαμβάνεται καθημερινά. Εκείνο που αλλάζει, είναι οι συντελεστές. Ολοι γνωρίζουμε οτι σήμερα πλέον, η τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος, αποτελεί μια καλά προγνώσιμη διαδικασία, με πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας. Εχουν βελτιωθεί οι τεχνικές, οι γνώσεις μας γύρω από την βιολογία του οστού, αλλά και οι επιφάνειες των εμφυτευμάτων. Ωστόσο,  πάντα υπάρχει η πιθανότητα της αποτυχίας. Οσο μικρή και αν είναι αυτή, δεν παύει όταν βιώνεται ως εμπειρία, να είναι τραυματική για αυτόν που επένδυσε όνειρα και χρήματα, για μια καλύτερη ποιότητα ζωής. Σίγουρα μπορεί και πάλι να γίνει νέα απόπειρα, στην ίδια περιοχή, με βεβαιότητα πλέον για αίσιο αποτέλεσμα, αλλά δεν παύει κάθε αποτυχία στην ζωή, να αφήνει κάποια ανεξίτηλα στίγματα στην ψυχή αυτού που κάτι γκρεμίστηκε. Τραυματίζεται η εμπιστοσύνη του στον γιατρό του, στα υλικά και τα μέσα, αλλά και η αισιοδοξία του για κάτι καλύτερο.

Ετσι λοιπόν και στην ιστορία μας, το εμφύτευμα μπήκε στο έδαφος ενός παλιού δοντιού, που απο καιρό είχε εκπνεύσει στην αποστολή του. Συνεχή αποστήματα, πόνοι και φασαρίες.  Ο ασθενής, ήξερε το πρόβλημα, προσπάθησε να το αγνοήσει, αλλά αυτό του το θύμιζε, κάθε φορά που το δόντι αδυνατούσε να ανταποκριθεί στα φορτία. Αυτό το δόντι δεν έχει μέλλον, είπε ο ασθενής και υποσυνείδητα μπήκε στην διαδικασία, να ψάχνει να βρεί κάτι να το αντικαταστήσει. Αν τον ρωτούσες, αν ήθελε να βγάλει το δόντι του, θα σου απαντούσε πως όχι. Ολοι (εκτός απο το ίδιο το δόντι φυσικά) τον συμβούλευαν να το βγάλει. Θα έπρεπε σε πρώτη φάση να μείνει χωρίς δόντι, μέχρι να βρεθεί μια αξιόπιστη λύση. Οικονομικό πρόβλημα δεν είχε, παρά την κρίση, αλλά ήθελε ένα καλό λόγο για να λύσει το συναισθηματικό του δέσιμο με το προβληματικό δόντι. Και αυτή η ευκαρία ήρθε. Σε ένα σεμινάριο, είδε μια λύση που του φάνηκε αξιόπιστη. Μια εταιρεία εμφυτευμάτων, από τις πιο παλιές στην αγορά, έδειχνε τις ωφέλεις απο τα προιόντα που διαφήμιζε.  Πρόσωπα χαμογελαστά, αστραφτερά χαμόγελα, χαίρονταν την ζωή δαγκώνοντας μήλα. Τώρα μήλο δάγκωσε και η Εύα, αλλά αυτό είναι μια παληά ιστορία. Η λύση στο πρόβλημα, ήταν τόσο προφανής, που δεν ήθελε δεύτερη σκέψη. Αφού ταλανίστηκε για αρκετό καιρό, λόγω του συναισθηματικού δεσίματος με το δόντι, ήρθε η μέρα που αναπάντεχα το δόντι έπεσε μόνο του και έτσι γλίτωσε και τις ενοχές, που θα είχε μια επώδυνη διαδικασία εξαγωγής. Ακόμα και σε αυτούς που τον ρωτούσαν, ξέροντας το πρόβλημά του, έλεγε τι να κάνω, αφού ούτως ή άλλως έπεσε, δεν μπορώ να μείνω χωρίς δόντι, τόσο νέος. Αλλωστε δεν έχει και κανένα νόημα, αφου το παληό μας άφησε χρόνους. 

Η διαδικασία εμφύτευσης ήταν ανώδυνη. Ολα έγιναν τέλεια, ο χειρουργός από τους κορυφαίους στο είδος του, δεν ταλαιπωρήθηκε καθόλου. Τρείς μήνες μετά, το νέο εμφύτευμα με την προσθετική, χάριζε στον ασθενή της ιστορίας μας, ένα όμορφο χαμόγελο. Κοιτούσε τον εαυτό του στον καθρέφτη, και ποτέ άλλοτε δεν ήταν τόσο ευτυχισμένος. Πέρασαν περίπου τρία χρόνια, χωρίς κάτι να έχει αλλάξει. Ηταν η ζωντανή διαφήμιση, του πόσο αλλαγή και αισιοδοξία μπορεί να φέρει ένα και μόνο δόντι. Κάτι ξερει ο Θεός που μας τα δίνει 32, τουλάχιστον να έχουμε να χάνουμε, να δουλεύει και κανένας οδοντίατρος. Μια μέρα, εκεί που πήγε να δαγκώσει τι άλλο, το αγαπημένο του μήλο, ένιωσε ένα στιγμιαίο πόνο. Μπορεί να είναι η ιδέα μου, σκέφτηκε. Αγνόησε αυτό το σημείο.  Σιγά σιγά όμως, τα συμπτώματα έγιναν πιό συχνά και πιο ενοχλητικά. Επισκέφτηκε τον χειρουργό. Εξέτασε, αυτός με την σειρά του εξονυχιστικά, όλα τα κλινικά σημεία και δεν βρήκε τίποτα το παθολογικό. Μήπως είναι η ιδέα σου, είπε στον ασθενή μας. Γιατρέ δεν θα με τρελάνεις εσύ, του είπε απότομα και αφοπλιστικά. Εγώ ξέρω τον οργανισμό μου καλύτερα απο σένα. Ξέρω πως νιώθω, και εκείνο για το οποίο είμαι βέβαιος, είναι ότι δεν ήταν έτσι παληά. Κάτι έχει συμβεί, ή κάτι γίνεται. Μα δεν έχει κινητικότητα, φλεγμονή αντέτεινε αυτός με την σειρά του. Ο χειρουργός, επιστράτευσε όλη την εμφυτευματολογία, για να του αποδείξει, ότι όλα αυτά που του έλεγε ήταν στην σφαίρα της φαντασίας του, ωστόσο στάθηκε αδύνατον να τον μεταπείσει. Ο ασθενής έλεγε ξανά και ξανά, γιατρέ δεν θα με τρελάνεις εσύ. Εγω ξερω αυτο που ζώ. Να δείς που θα έρθει η μέρα που και αυτό το εμφύτευμα, θα ακολουθήσει την τύχη του προκατόχου του, φυσικού δοντιού και θα πέσει με την σειρά του. Ο χειρουργός, δεν του άφηνε κανένα περιθώριο αμφιβολίας και αποχωρίστηκαν μένοντας ο καθένας στην άποψή του, ο ένας στο τι λέει η επιστήμη και ο άλλος στο τι βίωνε μόνος του καθημερινά. 

Τελικά, το εμφύτευμα μια μέρα έπεσε και αυτό, επιβεβαιώνοντας την εμπειρία και όχι τη  επιστήμη. Τι θα μπορούσε να γίνει για να αποφευχθεί αυτή η απώλεια, ακόμη δεν έχει καταλήξει η επιστήμη. Ηταν η εκδίκηση του παληού δοντιού, με τα μικρόβια που άφησε στο πέρασμα του, απο αυτόν τον μάταιο κόσμο, ήταν η κληρονομικότητα που δημιούργησε ένα δυσμενές περιβάλλον οστεοενσωμάτωσης, ήταν η υπερβολική φόρτιση απο τα μήλα, που πάντα ονειρευόταν να τρώει ο ασθενής; Ποτέ δεν θα μάθουμε ίσως. Αλλά ήταν τόσο ξαφνικό, όπως και όλα τα πράγματα στην ζωή μερικές φορές. Οχι όμως τόσο ξαφνικό, για τον ασθενή μας, που γρήγορα επισήμανε το πρόβλημα, ωστόσο αυτό δεν ήταν αρκετό, για να αποφύγει μια νέα ταλαιπωρία. Σήμερα δεν ξέρουμε γιατί χάνονται τα εμφυτεύματα, έχουμε κάποιες ενδείξεις ορισμένες φορές, αλλά είναι τόσο πολύπλοκος ο οργανσμός, που νομίζω το ερώτημα δεν θα μπορέσει ποτέ πλήρως να απαντηθεί. Δεν πρέπει όμως ποτε να σταματούμε την προσπάθεια, να κάνουμε μια νέα αρχή, να βάζουμε ένα νέο εμφύτευμα και εμείς οι γιατροί, αλλά και οι ασθενείς, γιατί τελικά η αναπλήρωση των κενών στην  ζωή είναι κατι αναγκαίο και αναπόφευκτο

H ζωή του Πίτερ Χιγκς όπως την αντιλαμβάνομαι …

Για έναν πανεπιστημιακό δάσκαλο και ερευνητή όπως είμαι εγώ, μορφές όπως αυτές του νομπελίστα Πίτερ Χιγκς, ασκούν πάνω μου ακατανίκητη έλξη. Ισως δεν υπάρχει υψηλότερη διάκριση για έναν ακαδημαικό, απο το να κερδίσει το Νομπέλ. Την ημέρα της ανακοίνωσης του βραβείου, δεν ήταν σπίτι για να απαντήσει στο τηλέφωνο, και όταν ένας γείτονας τον σταμάτησε στον δρόμο για να τον συγχαρεί, απόρησε: ῾Ποιό βραβείο;῾. Αναχωρόντας για την Στοκχόλμη, είχε μια έκφραση αμηχανίας, από συστολή που τον είχαν ξεχωρίσει ανάμεσα σε τόσους άλλους άξιους υποψηφίους.

Σχολαστικός και ακοινώνητος επιστήμονας, έζησε βίο μοναστικό, τόσο απορροφημένος από την Φυσική Σωματιδίων, που όταν γεννήθηκε ο πρωτότοκος γιός του, ήταν χωμένος σε μια βιβλιοθήκη χιλιόμετρα μακριά. Παραμένει τόσο αποκομμένος από την σημερινή πραγματικότητα, που δεν έχει ούτε τηλεόραση, ούτε κινητό τηλέφωνο, ενώ τον πρώτο του υπολογιστή, τον απέκτησε στα ογδοηκοστά του γενέθλια (τώρα είναι 84). Πάνω από 20 χρόνια, δεν μιλιόταν καν με τον πρύτανη στο  Πανεπιστήμιο του Εδιμβούργου, (πόσο παράξενο για εμάς τους πανεπιστημιακούς; μα να μην τα πάμε καλά με τον προιστάμενό μας;). Ο ἰδιος παραδέχεται, ότι είχε δημοσιεύσει τόσες λίγες εργασίες, που είχε καταντήσει ντροπή για το τμήμα του, και αν ήταν νέος, σήμερα δεν θα έβρισκε καν δουλειά στην ακαδημαική κοινότητα. Ωστόσο μια παρόμοια ιστορία, έχει και ο Αινστάιν, μέχρι όμως την πρώτη του δημοσίευση. 

Η θεωρία του ήρθε στο μυαλό, όχι την ώρα που τραγουδούσε στο μπάνιο, αλλά το ίδιο παράδοξα, ένα Σαββατοκύριακο του 1964, όταν είχε πάει για πεζοπορία στην οροσειρά Cairngorms,  στα ανατολικά υψίπεδα της Σκοτίας. Η χαρά την ανακάλυψης του κρίσιμου σωματιδίου και του μηχανισμού, με τον οποίο τα δομικά στοιχεία του σύμπαντος αποκτούν μάζα, δεν κράτησε πολύ, διότι τι παράδοξο, η εργασία απορρίφτηκε, σίγουρα απο κάποιο ξερόλα  referee (κριτής επιστημονικού περιοδικού , κομπλεξικός συνήθως, που πάντα ήθελε να είναι ο συγγραφέας των εργασιών που απορρίπτει και που σίγουρα δεν προέρχονται απο κολλητούς του). Αποφασισμένος να πετύχει την δημοσίευση, πρόσθεσε όπως κάνουμε όλοι μας, μερικές παραγράφους, για να την ῾νοστιμέψει῾ σε μια νέα υποβολή. Η αλήθεια είναι, οτι η εργασία ήθελε λίγο συμάζεμα, καθώς περιγράφοντας λίγο καλύτερα το Σωματίδιο, την έκανε πιο ελκυστική, αλλά για κακή του τύχη, την ίδια μέρα σε ένα άλλο περιοδικό, εμφανίστηκε μια ταυτόσημη θεωρία. Ο Χιγκς είχε πεί περισσότερα (νάναι καλά ο κριτής), το σωματίδιο πήρε μεν το όνομα του, αλλά τον ανάγκασε να μοιραστεί το βραβείο με τον άλλο, του οποίου ούτε ξέρουμε το όνομα. Επειδή επιστήμη και γάμος είναι δύσκολοι εραστές, γιατι ως γνωστόν, καμμία γυναίκα δεν ξεχνά ότι γέννησε μόνη της και πολλά άλλα που μας έχουν κρατημένα, ο γάμος του διαλύθηκε στην δεκαετία του᾽70. Επειδή εκεί, φαίνεται πως δεν υπάρχουν νέες που να ζητούν εργασίες, και οι άνθρωποι είναι και αξιοπρεπείς σε αυτές τις ψυχρές βόρειες χώρες, έπεσε σε κατάθλιψη για χρόνια. Φαίνεται πως αγαπούσε τελικά και την γυναίκα του μαζί με την Φυσική, ωστόσο η όλη ιστορία τον πήγε πίσω, δεν παρακολουθούσε τις εξελίξεις, καθώς και οι γνώσεις του στην Φυσική Σωματιδίων, δεν ήταν ούτε σε επίπεδο  διδακτορικού, είχε όμως την ιδέα απο παλιά. Αποσύρθηκε το 1996, με δημοσιευμένες εργασίες στα δάκτυλα των δύο χεριών. Σε όλες τις αιξολογήσεις ήταν η ντροπή του τμήματος, δηλώνοντας μηδέν δημοσιεύσεις. Ωστόσο απο το ᾽80, κυκλοφορούσε ότι η εργασία αυτή του 1964, θα μπορούσε να πάρει Νόμπελ και έτσι ο πρύτανης που τόσο τον αγαπούσε, έκανε μαζί του υπομονή. 

Η ιστορία του Χιγκς εμένα προσωπικά μου διδάσκει, πόσο αξία στην  έρευνα έχει η ιδέα, ακόμη και αν την βλέπεις μόνο εσύ. Ο δρόμος του ερευνητή είναι μοναχικός με ένα διαζύγιο παρέα. Οι ακαδημαικοί κομπλεξικοί και ανασφαλείς συνάδελφοι καραδοκούν, αλλά ο ταπεινός άνθρωπος έρχεται η μέρα που δικαιώνεται. Ακόμα και αν o ίδιος δηλώνει μη θρησκευόμενος και του φαίνεται δύσκολο να σκεφτεί, πως έγινε και φτιάχτηκε ο κόσμος σε επτά ημέρες, υπάρχει Αυτός που έφτιαξε το μυαλό που συλλαμβάνει τις θεωρίες, αλλά για να συλλάβεις τον Δημιουργό χρειάζεται καρδιά. 

 

(Η ιστορία γράφτηκε με στοιχεία που πήρα απο την ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ)

 

Νίκος Νταμπαράκης

Τραυματισμός του κάτω φατνιακού νεύρου (ΚΦΝ) κατά την χειρουργική τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Image

 

Η επιπλοκή του τραυματισμού του ΚΦΝ κατά την χειρουργική τοποθέτηση εμφυτευμάτων αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή με πιθανότητα που κυμαίνεται από το 0 έως το 40%. Το ΚΦΝ είναι το περισσότερο τραυματισμένο νεύρο (64,4 %) και ακολουθεί το γλωσσικό νεύρο (28,8%). Οι βλάβες αυτές είναι ιατρογενείς, δεν παρέρχονται τις πρώτες 8 εβδομάδες, και τα συμπτώματα είναι από μια ήπια παραισθησία μέχρι πλήρους απώλειας της αίσθησης με ή χωρίς πόνο. Αποτέλεσμα αυτού είναι να επηρεάζονται βασικές λειτουργίες όπως η μάσηση, η ομιλία, η κατάποση αλλά και άλλες επιμέρους, όπως τοποθέτηση make-up, το ξύρισμα, το φίλημα κλπ.

Ο χειρουργός πρέπει με το κατάλληλο και εξονυχιστικό προεγχειρητικό έλεγχο να κάνει ότι είναι δυνατόν ώστε να αποφύγει αυτόν τον τραυματισμό και τις επακόλουθες νευροαισθητικές διαταραχές.

Κατά την τοπική αναισθησία,  τον τρυπανισμό του οστού, ή κατά την αλλαγή του σχεδιασμού μήκους ή διαμέτρου κατά την  τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος, ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί ξαφνικό πόνο ή ηλεκτρικό ερέθισμα.  Μετεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την μετεγχειρητική φλεγμονή, το αιμάτωμα και την πίεση που έτσι εξασκείται στο νεύρο.

Μέτρα που μπορούμε να λάβουμε μετά τον τραυματισμό του νεύρου:

  • Αφαίρεση του εμφυτεύματος μέσα σε 36 ώρες μετά την επέμβαση
  • Η φαρμακευτική αγωγή εξαρτάται από τον βαθμό της σοβαρότητας του τραυματισμού του νεύρου. Σε ήπιου βαθμού βλάβη, χορηγούμε μια μεγάλη δόση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου (400-600 mg ibuprofen) 3 φορές την μέρα για 1 βδομάδα. Σε μέτρια η σοβαρή βλάβη χορηγούμε στεροειδή από το στόμα (dexamethasone 4 mg, 2 tabl για 3 μέρες και 1 tabl για τις επόμενες 3 μέρες ή oral prednisolone 1mg per kg την μέρα) Εναλλακτικά ή επιπρόσθετα μια μεγάλη δόση μη στεροειδών αντιφλεγμονοδών φαρμάκων (800 mg ibuprofen) 3 φορές την μέρα για 3 βδομάδες  μπορεί να χορηγηθεί. Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων μπορεί να γίνει μόνο μετά από έλεγχο του ιατρικού ιστορικού του ασθενή. Επίσης συνταγογραφούνται βιταμίνες Β (Neurobion tab 1 φορά την μέρα για 2 εβδομάδες) και αντιισταμινικά φάρμακα (loratadine 10mg την μέρα).
  • Επανέλεγχος της λειτουργίας του νεύρου μετά από 7, 14, 21 μέρες, 1, 2, και 3 μήνες.
  • Ο ασθενής πρέπει να αισθάνεται πάντα ότι υποστηρίζεται ψυχολογικά.

Τα video του implantnet

Video που αφορούν τεχνικές, υλικά και ενημερωτικά θέματα για ασθενείς μπορείτε να βρείτε στο περιοδικό που έχω στην εφαρμογη Flipboard. Αυτή την εφαρμογή που δουλεύει για Android και IOS θα την βρείτε για κατεβασμα στο http://www.flipboard.com και εκεί μπορείτε να ενσωματωσετε το προσωπικό Facebook και tweeter. Αφού εγκαταστησετε την εφαρμογή μετά θα βρείτε το περιοδικό μου κάνοντας search στο implants & bone by Nickos Dabarakis. Καλή εγκατάσταση και μελέτη και καλές διακοπές

Post Navigation

Αρέσει σε %d bloggers: