Φιλοσοφώντας την αποτυχία στην εμφυτευματολογία

 

Νίκος Νταμπαράκης Αναπλ. Καθηγητής Εμφυτευματολογίας ΑΠΘ

Η αποτυχία στην εμφυτευματολογία είναι πρωταρχικά συνδεμένη με την αδυναμία οστεοενσωμάτωσης του εμφυτεύματος, που διαπιστώνεται 3 μήνες μετά την τοποθέτηση του στην φάση της αποκάλυψης. Είναι σίγουρα απογοητευτικό τόσο για τον ασθενή όσο και για τον οδοντίατρο, αλλά αποτελεί μια πραγματικότητα ευτυχώς περιορισμένη σε όλους εμάς που ασχολούμαστε με τα εμφυτεύματα. Πολλές φορές, για να μην πω σχεδόν όλες, δεν υπάρχει μια σίγουρη απάντηση για την απώλεια του δεσμού του εμφυτεύματος με το οστούν. Μήπως όμως υπάρχει πάντα απάντηση για την απώλεια των άλλων δεσμών στην ζωή μας;
Μόνο υποθέσεις μπορούμε να κάνουμε. Για παράδειγμα, είναι φανερό ότι συστηματικοί αλλά και τοπικοί παράγοντες κινδύνου, όπως πχ ο διαβήτης, η ακτινοθεραπεία, το κάπνισμα, η φτωχή στοματική υγιεινή, ή ένα παλιό ιστορικό περιοδοντικής νόσου, αλλά και ο τύπος του οστού μπορούν να επηρεάσουν την έκβαση. Έχει επομένως καθοριστική σημασία για τον επεμβαίνοντα σε κάθε περίπτωση να εκτιμήσει το ρίσκο αλλά και το πιθανό όφελος στον σχεδιασμό της κάθε περίπτωσης ξεχωριστά.
Προσπαθώντας να ιχνηλατήσουμε τους κινδύνους, θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι διαφορές στην ποιότητα του οστού και όχι στην ποσότητα έχουν περισσότερο καθοριστική σημασία. Οσον αφορά στην ποσότητα, για παράδειγμα ξέρουμε απο την εμπειρία μας, ότι και τα κοντά εμφυτεύματα αλλά και αυτά που έχουν μικρή διάμετρο πάνε καλά. Ωστόσο τι γίνεται στις περιοχές που το οστούν είναι απο την φύση του αραιό; Τι μπορούμε να περιμένουμε; Η εμπερία μου αλλά και η βιβλιογραφία λέει, ότι η ποιότητα του οστού παίζει καθοριστικό ρόλο. Έτσι τα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στην άνω γνάθο, έχουν διπλάσια ποσοστά αποτυχίας απο τα αντίστοιχα της κάτω γνάθου. Οι περισσότερες απο τις μισές πρώιμες αποτυχίες δηλ. Πρίν το 3μηνο συμβαίνουν στην οπίσθια περιοχή της άνω γνάθου, μια περιοχή που εγω προσωπικά αποφεύγω να βάζω εμφυτεύματα. Ακριβώς γιατί αυτή η οπίσθια περιοχή έχει λεπτό φλοιώδες πέταλο, αραιό σπογγώδες οστούν και επιπλέον χαμηλό ύψος λόγω της καθόδου του ιγμορίου, ότι χειρότερο δηλαδή για να μην έχει το εμφύτευμα ικανή αρχική σταθερότητα για να ορθοποδήσει. Και τι να κάνουμε θα μου πείτε. Αυτό που έκανα εγώ εδώ και χρόνια πριν αρχίσω να έχω εμπειρία με την ανύψωση του ιγμορίου, είναι να εκμεταλεύομαι την περιοχή των προγομφίων για να βάλω ένα λοξό εμφύτευμα που ποτέ δεν με πρόδωσε ακινητοποιημένο φυσικά μαζί με άλλα, σε ένα συνολικό σχέδιο εμφυτευματικής θεραπείας. Μετά ήρθε και η εκδοχή του all on 4 που ουσιαστικά αξιοποιεί αυτήν την αρχή. Η ιστορία λοιπόν δυστυχώς λέει, ότι τα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στην άνω γνάθο έχουν ποσοστά αποτυχίας 3 φορές μεγαλύτερα απο την κάτω γνάθο και τα λοξά εμφυτεύματα ως εναλλακτική λύση, όπως αποδεικνύεται απο πρόσφατη μετά-ανάλυση 44 εργασιών που συνέκρινε 5029 λοξά με 5732 ίσια τοποθετημένα, πάνε καλά καθώς δεν βρέθηκε στην σύγκριση καμμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία του ή στην απώλεια οστού στον αυχένα.
Ψάχνουμε λοιπόν να βρούμε τι φταίει και εξετάζουμε όλα τα ενδεχόμενα. Μην είναι για παράδειγμα η υπερθέρμανση του οστού; Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι όντως όταν αυξάνει η ταχύτητα, αυξάνει και η θερμοκρασία του υποκείμενου οστού, αλλά αυτό συμβαίνει πάνω από τις 10000 στροφές το λεπτό. Εμείς βάζουμε εμφυτεύματα το πολύ με 1000 στροφές και ήδη υπάρχουν χειρουργοί που υποστηρίζουν ότι δεν χρειάζεται καταιονισμός. Αν λοιπόν καμμιά φορά ξεμείνετε απο φυσιολογικό ορό, μην πάτε στο φαρμακείο, διότι η έρευνα δείχνει ότι δεν υπάρχει σημαντική αύξηση στην θερμοκρασία μεταξύ 345 και 2900 στροφών το λεπτό με την προϋπόθεση βέβαια ότι τα τρυπάνια σας τα έχετε χρησιμοποιήσει λιγότερο από 50 φορές.
Είμαι από αυτούς που υποστηρίζουν ότι τα εμφυτεύματα είναι για τον γενικό οδοντίατρο. Προσέξτε όμως τους κινδύνους.. Η βιβλιογραφία της αποτυχίας δείχνει ότι οι μη έμπειροι χειρουργοί έχουν διπλάσιες αποτυχίες σε σχέση με τους καλά ψημένους. Τα πρώτα 50 εμφυτεύματα δεν πάνε τόσο καλά όταν πάμε να τα αποκαλύψουμε και μάλιστα, τα μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας έχουν οι πρώτες 9 περιπτώσεις. Άρα η συμβουλή μου σε όσους ξεκινούν είναι, βρείτε έναν έμπειρο και κάνετε μαζί του 10 περιστατικά και 50 εμφυτυεύματα. Μετά ανοίξτε άφοβα τα φτερά σας. Είναι απόλυτα φυσιολογικό να υπάρχει μια καμπύλη μάθησης που συνδέεται άμεσα με την επιτυχία, όπως για παράδειγμα μου συμβαίνει εμένα μαθαίνοντας να σιδερώνω. Ο
Da Silva και συν. Βρήκαν ότι η επιτυχία των εμφυτευμάτων είναι μικρότερη όταν αυτά τοποθετούνται από έναν γενικό οδοντίατρο που κάνει τα πάντα, σε σχέση με τον ειδικό ή τον ακαδημαικό χώρο. Μην απογοητεύεσαι, γίνε ειδικός. Για να μην μου λέτε ότι τα βγάζω από το μυαλό μου σε αυτήν την μελέτη, 922 ασθενείς απο 87 οδοντιατρεία παρακολουθήθηκαν για 4.2 χρόνια. Οι ειδικοί είχαν λιγότερες αποτυχίες τι να κάνουμε.

 

 

Ξέρουμε επίσης ότι υπάρχει και ο παράγων ασθενής. Που σημαίνει για παράδειγμα ένα ιστορικό περιοδοντικής νόσου. Εκεί είναι πλέον γεγονός, ότι όσοι έχουν παλιά περιοδοντική νόσο, έχουν περισσότερες πιθανότητες για επιπλοκές και περιεμφυτευματίτιδες. Μπορεί βέβαια σε αυτούς τους ασθενείς, η θεραπεία με εμφυτεύματα να μην αποτελεί αντένδειξη, αλλά χρειάζεται εντατικός επανέλεγχος, στοματική υγιεινή κλπ μαζί με το μικρό καλάθι. Από κει και πέρα έχουμε και τους φίλους μας τους καπνιστές, φανατικούς και μη, με σημαντικά μεγαλύτερες αποτυχίες (23.08%) έναντι των μη καπνιστών (13.33%) πρώιμες και όψιμες.
Όσον αφορά την προληπτική χορήγηση των αντιβιοτικών, για το πόσο δηλαδή είναι απαραίτητη, η έρευνα δείχνει ότι στις περιπτώσεις που αυτή δεν είναι εφικτή, όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη, σε αυτούς τους ασθενείς είχαμε 3πλάσια αποτυχία σε σχέση με ασθενείς χωρίς αλλεργία. Κραστάω μια επιφύλαξη να πάρω στα χέρια μου αυτήν την εργασία, για να διαπιστώσω αν στους ασθενείς με αλλεργία χορηγήθηκε εναλλακτικό αντιβιοτικό σχήμα ή όχι.
Κατι που για μένα έχει εξαιρετική σημασία και με αυτό θα κλείσω τον προβληματισμό μου. Άντε λοιπόν χάσαμε το εμφύτευμα. Τώρα τι κάνουμε; Έχουμε τον ασθενή μπροστά μας που έχει πληρώσει, έχει κάνει σχέδια και αρνείται να συμβιβαστεί με κάτι λιγότερο. Η απόφαση μας είναι μονόδρομος. Αναλαμβάνουμε την ευθύνη, την υποχρέωση να του βάλουμε ένα νέο εμφύτευμα αναγκαστικά τις περισσότερες φορές στην θέση του παλαιού. Τι μπορούμε να περιμένουμε από αυτό; Οι έρευνες που έγιναν για τα ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων σε θέσεις παλαιών αποτυχημένων, όπως πχ των Grossman και Levin με 75 ασθενείς και 96 εμφυτεύματα σε 6–46 μήνες, με μέσο χρόνο ελέγχου τον 1,5 χρόνο μετά την νέα τοποθέτηση και 5 μήνες αναμονή μέχρι την επανεμφύτευση, τα ποσοστά επιτυχίας ήταν στην δεύτερη απόπειρα 71%. Όλες οι αποτυχίες έγιναν στον πρώτο χρόνο από την τοποθέτηση, που φαίνεται να είναι και το κρίσιμο διάστημα όπου όλα παίζονται. Επιπλέον ένας ακόμα ερευνητής ο Mardinger, μελέτησε 144 εμφυτεύματα που αντικατέστησαν παλιά αντίστοιχα αποτυχημένα για ένα χρονικό διάστημα 48 μηνών από την τοποθέτησή τους. Ανέφερε 93% επιτυχία στην 2η προσπάθεια και 85% στην 3η απόπειρα στο ίδιο σημείο. Οι Machtei και συν. Με μια παρόμοιας μελέτη σε 56 ασθενείς και 79 χαμένα εμφυτεύματα, με χρόνο παρακολούθησης Μ.Ο 29,9 μήνες, έχασε από αυτά τα 13 στην 2η απόπειρα με ένα ποσοστό επιτυχίας 83.5%. Το συμπέρασμα τους ήταν ότι τα επανατοποθετούμενα εμφυτεύματα, έχουν χαμηλά πσοστά επιτυχίας σε σχέση με αυτά που μπαίνουν για πρώτη φορά, αλλά και τι μπορούμε να κάνουμε; Ο Kim που μελέτησε 49 ασθενείς και 60 εμφύτευματα που αντικατέστησαν άλλα και μπήκαν άμεσα ή καθυστερημένα, δηλαδή, 3 φορές βρήκε κάτι πολύ ενδιαφέρον. Αυτά που δεν έμπαιναν αμέσως δηλαδή αφήνοντας την περιοχή να επουλωθεί πρώτα σαν μετεξακτικό φατνίο, είχαν 2,5 φορές περισσότερες αποτυχίες (16%) από εκείνα που έμπαιναν άμεσα, βγάλε-βάλε δηλαδή (6%). Άρα μην περιμένεις. Βάλε το εμφύτευμα άμεσα! Επίσης είναι πολύ ενδιαφέρον ότι απο το συνολικό δείγμα και τα 7 που μπήκαν για 3η φορά επιβίωσαν. Αυτό είναι και το θετικό μήνυμα με το οποίο θα κλείσω το σημείωμα μου. Ο επιμένων νικά σε όλα τα πράγματα!!

Οδοντιατρική εκπαίδευση και αποτυχίες στα οδοντικά εμφυτεύματα

O συνολικός αριθμός των εμφυτευμάτων που τοποθετούνται έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία 10 με 15 χρόνια. Μια έρευνα το 2000 από την ADA διάρκειας 4 χρόνων (1995-1999), έδειξε ότι ο αριθμός των εμφυτευμάτων που έβαλαν οι οδοντίατροι αυξήθηκε από 37,7 % σε 56,2 % σε ετήσια βάση. Το Millennium Research Group το 2006, ανέφερε ότι από το 2002 έως το 2006, το ποσοστό των γενικών οδοντιάτρων που ασχολήθηκαν με τα εμφυτεύματα ανέβηκε από το 5 στο 19%, δηλαδή 4 φορές πάνω. Μια ανεξάρτητη έρευνα αναφέρει ότι οι πωλήσεις εμφυτευμάτων στις ΗΠΑ μόνο θα φτάσουν τον αριθμό των 2,7 εκατομμυρίων το 2017.

Όσο αυξάνεται ο αριθμός των οδοντιάτρων αλλά και ο αριθμός των εμφυτευμάτων αυξάνονται και οι επιπλοκές. Ένα σχετικά πρόσφατο άρθρο στο περιοδικό JADA τον Ιούλιο του  2014, που αναφέρονταν σε αποτυχίες επί 992 εμφυτευμάτων από 87 οδοντιάτρους, το ποσοστό της αποτυχίας ήταν 7% επι του συνόλου, χωρίς να συμπεριληφθεί η απώλεια οστού. Με την απώλεια οστού, το ποσοστό ανέβηκε στο 18,7% (172 στα 922).

Αρκετές επιπλοκές προκύπτουν, όταν οι οδοντίατροι βάζουν εμφυτεύματα σε περιοχές προβληματικές από άποψη εύρους, ύψους και ποιότητας οστού, κάνοντας συμβιβασμούς και ενεργώντας επιθετικά, όπως με άμεση εμφύτευση, άμεση φόρτιση, ή σε ασθενείς με προβλήματα υγείας.  Απλά πρέπει να ξέρουμε όλοι μας ότι το ρίσκο πληρώνεται και πρέπει σε αυτό να δίνει και την συγκαταθεσή του και ο ασθενής κατανοώντας την σοβαρότητα και την περιπλοκότητα της επέμβασης την οποία πρόκειται να υποστεί.

Αυτός ο αυξημένος αριθμός επιπλοκών, πέρα από την έλλειψη εμπειρίας, σχετίζεται και με το γεγονός, ότι υπάρχει ένα γενικότερο πρόβλημα με την εκπαίδευση των οδοντιάτρων στην εμφυτευματολογία. Στο δικό μας πανεπιστήμιο για παράδειγμα, στην οδοντιατρική Θεσσαλονίκης, το μάθημα των οδοντικών εμφυτευμάτων απουσιάσει από το προπτυχιακό πρόγραμμα από το 2010, την στιγμή που άλλα μαθήματα εξίσου σημαντικά διδάσκονται για 8 εξάμηνα. Επίσης μαθήματα  που στην Οδοντιατρική αποτελούν θεσμοθετημένες ειδικότητες, διδάσκονται για 6 εξάμηνα. Αν θέλει δηλαδή κάποιος να αποκτήσει μια ιδέα περι εμφυτευματολογίας, θα πρέπει να πάρει το επιλεγόμενο μάθημα, ή να ακολουθήσει τα σεμινάρια που προσφέρουν ιδιωτικοί φορείς, με όλα τα προβλήματα που αυτό έχει.

Συμπερασματικά πιστεύω ότι τα εμφυτεύματα είναι για τον γενικό οδοντίατρο με την κατάλληλη εκπαίδευση, εμπειρία και γνώση των ορίων του.

Νίκος Νταμπαράκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Στόματος Α.Π.Θ.

Ιστορίας εμφυτευματολογίας συνέχεια. Ιστορικοί σταθμοί μετά την πρώτη ανακάλυψη

Το 1978 το Σουηδικό Σύστημα Υγείας, ενέκρινε την χρήση των εμφυτευμάτων τιτανίου για κλινική χρήση. Τον ίδιο χρόνο η εταιρία Nobelpharma (σήμερα Nobel Biocare) συμφώνησε να συνεργαστεί με τον Branemark στην εμπορική ανάπτυξη ενός συστήματος εμφυτευμάτων. Το 1982, η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Τροφίμων και φαρμάκων FDA αποδέχτηκε την χρήση οδοντικών εμφυτευμάτων τιτανίου στις ΗΠΑ. Η εταιρία Straumann, πρωτοπόρος στα ορθοπεδικά εμφυτεύματα, άρχισε να εργάζεται στα οδοντικά εμφυτεύματα το 1974 στο πανεπιστήμιο της Βέρνης. Τα εμφυτεύματα αυτά ήταν από τιτάνιο, χωρίς σπείρες, με μια τρύπα να διαπερνάει το σώμα τους και με επιφάνεια ψεκασμένη και αμμοβολημένη. Το 1974 ο Dr Schulte δημιούργησε ένα κεραμικό εμφύτευμα στο πανεπιστήμιο του Tubingen, με ριζόμορφο βαθμιδωτό σχεδιασμό. Κατασκευάστηκε για να τοποθετείται σε μετεξακτικά φατνία.

Αξίζει τέλος να αναφέρουμε μερικά γεγονότα “σταθμούς” στην υπόθεση των οδοντικών εμφυτευμάτων.

NIH Harvard Conference, 1978. To Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας ΗΠΑ, υποστήριξε την διεξαγωγή ενός συνεδρίου, για να κάνει μια ανασκόπηση των εμφυτευμάτων με την εμπειρία των πιο διάσημων ειδικών στον τομέα αυτό. Το αποτέλεσμα ήταν να βγουν οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες, για την χρήση των εμφυτευμάτων που ήταν εμπορικά διαθέσιμα τότε. Από την συνάντηση αυτή απουσίαζαν τα ριζόμορφα εμφυτεύματα τιτανίου με την μορφή που τα γνωρίζουμε σήμερα, καθώς δεν εκπροσωπήθηκε όλη αυτή η ευρωπαϊκή προσπάθεια που είχε προηγηθεί και προανέφερα. Προξενεί πραγματικά μεγάλη εντύπωση αυτό και είναι παντελώς αδιανόητο στις μέρες μας που οι εξελίξεις τρέχουν με ραγδαίους ρυθμούς, αλλά ο κόσμος την εποχή εκείνη ήταν εντελώς διαφορετικός σε σχέση με σήμερα.

Toronto Conference on Osseointegration, 1982. O George Zarb από το πανεπιστήμιο του Τορόντο, αναγνώρισε το έργο του Branemark, και οργάνωσε αυτό το συνέδριο τον Μάιο του 1982. Ήταν η πρώτη φορά που ο Branemark παρουσίασε τα αποτελέσματα των ερευνών του σε αμερικανικό ακροατήριο.

NIH Conference, 1988. Το συνέδριο αυτό ήταν αρκετά διστακτικό να αγκαλιάσει αυτήν την νέα εποχή στην οδοντιατρική Τηρώντας κατά την γνώμη μου κάποιες αποστάσεις, αναγνώρισε την αναγκαιότητα για περισσότερες ελεγχόμενες μελέτες σε ζώα, αλλά και κλινική έρευνα. Προσέθεσε ότι δεν ήταν δυνατό να προβεί σε οριστικά συμπεράσματα για την μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα των οδοντικών εμφυτευμάτων. Αναγνώρισε ωστόσο ότι η πλειονότητα των ενδοοστικών, υποπεριοστικών και άλλων εμφυτευμάτων, είχαν παραμείνει στην θέση τους για πάνω από 10 χρόνια.  

 

H ιστορία των οδοντικών εμφυτευμάτων: Μια τυχαία ανακάλυψη που άργησε να εφαρμοστεί.

Αφετηρία για αυτό το άρθρο στάθηκε η διαπίστωση μου, ότι λείπει από την ελληνική διαδικτυακή βιβλιογραφία, αν μπορεί να σταθεί αυτός ο όρος, μια εκτενής αναφορά του πώς φτάσαμε έως εδώ στον χώρο της εμφυτευματολογίας. Η ιστορία έχει πολλά να μας διδάξει, για το πώς μια τυχαία ανακάλυψη, που έμελε να αλλάξει τις ζωές εκατομμυρίων ασθενών και να κάνει πλούσιους αρκετούς οδοντιάτρους στην αλλοδαπή, άργησε 30 ολόκληρα χρόνια να εφαρμοστεί.

H λέξη οστεοενσωμάτωση, που αποτελεί μετάφραση από την αντίστοιχη ξενόγλωσση osseointegration, έχει σαν παράγωγο την ελληνική λέξη οστεώνας (osteon), το οστούν (bone), και την λατινική λέξη  integrare, που σημαίνει ολοκληρώνω. Ο όρος αναφέρεται στην άμεση δομική και λειτουργική σύνδεση, ανάμεσα στο ζωντανό οστούν και στην επιφάνεια ενός τεχνητού υλικού όπως είναι το οδοντικό εμφύτευμα.  Ένας άλλος ορισμός, αναφέρεται στον σχηματισμό ενός διάμεσου χώρου ανάμεσα στο εμφύτευμα και το οστούν, χωρίς την παρεμβολή μαλακού συνδετικού ιστού. Ουσιαστικά πρόκειται για οστούν που εναποτίθεται πάνω στην επιφάνεια του εμφυτεύματος, χωρίς την μεσολάβηση μαλακού ιστού και αυτό επιβεβαιώνεται μικροσκοπικά.

Η οστεοενσωμάτωση παρατηρήθηκε αρχικά χωρίς να ερμηνευτεί, από τους Bothe, Beaton, και Davenport το 1940. Οι Bothe et al. ήταν οι πρώτοι ερευνητές, που εμφύτευσαν τιτάνιο σε πειραματόζωο, και διαπίστωσαν την τάση ένωσης του με το οστούν. Οι Bothe et al. ανέφεραν ότι λόγω της στοιχειώδους φύσης του τιτανίου, της ισχύος και της σκληρότητας του, θα μπορούσε μελλοντικά να χρησιμοποιηθεί σαν προσθετικό υλικό. Η οστεοενσωμάτωση περιγράφηκε αργότερα, από τους Gottlieb και Leventhal το 1951. Ο Leventhal, τοποθέτησε βίδες τιτανίου σε μηριαίο οστούν αρουραίων, και παρατήρησε ότι στο τέλος των 6 εβδομάδων, οι βίδες ήταν ελαφρά πιο σφιχτές απότι αρχικά, στις 12 βδομάδες, ήταν περισσότρερο δύσκολο να αφαιρεθούν και στο τέλος των 16 εβδομάδων οι βίδες ήταν τόσο σφιχτές που σε ένα δείγμα το μηριαίο οστούν έσπασε στην προσπάθεια αφαίρεσης της βίδας. Ο μικροσκοπικός έλεγχος της δομής του οστού δεν αποκάλυψε καμμία αντίδραση στα εμφυτεύματα. Η δοκίδωση του οστού εμφανίστηκε απόλυτα φυσιολογική. Αυτές οι αντιδράσεις που περιγράφτηκαν από τους Leventhal και Bothe et al. αργότερα αποδόθηκαν με τον όρο οστεοενσωμάτωση από τον Per-Ingvar Brånemark (1929-2014). Το 1952, ο Per-Ingvar Brånemark από την Σουηδία έκανε ένα πείραμα, όπου χρησιμοποίησε ένα οπτικό εξάρτημα απο τιτάνιο, για να μελετήσει την ροή του αίματος στο οστό του κουνελιού. Στο τέλος του πειράματος, όταν ήρθε ή ώρα να τα αφαιρέσει, διαπίστωσε ότι το οστούν είχε εισχωρήσει τόσο ολοκληρωτικά, που το εξάρτημα ήταν αδύνατο να αφαιρεθεί. Ο Brånemark το αποκάλεσε αυτό οστεοενσωμάτωση («osseointegration») και όπως και οι Bothe et al. και Leventhal πριν από αυτόν, είδε την πιθανότητα για χρήση στον άνθρωπο.

Μετά από μια μακρά περίοδο ελέγχων, για να σιγουρευτεί ότι το τιτάνιο δεν θα αποβληθεί από τον ανθρώπινο οργανισμό, ο Branemark συγκέντρωσε 20 φοιτητές από το εγαστήριο του, όπου στο οστούν του άνω βραχίονα τους εισήχθηκε ένα εξάρτημα τιτανίου. Αναρωτιέμαι ποιά επιτροπή δεοντολογίας, θα επέτρεπε σήμερα την διεξαγωγή μιας τέτοιας έρευνας. Πρέπει σαν ακαδημαικοί να έχουμε την δυνατότητα να διακρίνουμε τα όρια του εφικτού και του υπερβολικού. Σήμερα με τόσους περιορισμούς, καταλήγουμε σε εργασίες που απέχουν πραγματικά από αυτό που αναζητούμε. Για να καταλάβουμε πόσο σήμερα απέχουμε από αυτήν την εποχή, αρκεί να ακούσουμε τον  Dr Tomas Albrektsson, έναν από τους πιο αφιερωμένους συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο του Gothenburg, που λέει χαρακτηριστικά για αυτό το πείραμα, ότι κάθε αρσενικό στο εργαστήριο θεωρήθηκε εθελοντής. Ολοι τους έχουν από τότε μια θαυμάσια ουλή μέχρι σήμερα, ο Albrektsson είναι ο μόνος που την γλίτωσε επειδή χρειαζόταν ένα control.

Στην οδοντιατρική η εφαρμογή της οστεοενσωμάτωσης άρχισε στα μέσα του 1960 ως αποτέλεσμα της δουλειάς του Brånemark. Το  1965, ο Brånemark, που εκείνη την εποχή ήτσν Καθηγητής της Ανατομικής στο Πανεπιστήμιο του Gothenburg, τοποθέτησε οδοντικά εμφυτεύματα στον πρώτο ασθενή. Αυτός ο ασθενής είχε υπερωοσχιστία και ήθελε εμφυτεύματα για να υποστηρίξει τον obturator. Ο ασθενής αυτός ο Gösta Larsson πέθανε το 2005, με τα αρχικά εμφυτεύματα ακόμα στην θέση τους 40 χρόνια σε λειτουργία.

Στα μέσα του 1970 ο  Brånemark συνεργάστηκε εμπορικά με την Σουηδική αμυντική βιομηχανία Bofors για να κατασκευάσει οδοντικά εμφυτεύματα και εργαλεία για την τοποθέτηση τους. Τελικά ένα παρακλάδι της Bofors, η Nobel Pharma, δημιουργήθηκε για να επικεντρωθεί σε αυτήν την γραμμή παραγωγής.

Ο Brånemark ξόδεψε σχεδόν 30 χρόνια για να αποδεχτεί η επιστημονική κοινότητα την οστεοενσωμάτωση ως μια βιώσιμη διαδικασία. Αυτό δεν μου προξενεί εντύπωση. Ο δρόμος για την επιτυχία δεν είναι ποτέ στρωμένος με λουλούδια ούτε βάια των φοινίκων. Αρκετά συχνά συναντάς κομπλεξικούς, καθηγητές του αντικειμένου, που είναι πρόθυμοι να απαξιώσουν οτιδήποτε αγνοούν. Στην Σουηδία αρκετά συχνά και ανοικτα τον είχαν γελοιοποιήσει στα επιστημονικά συνέδρια. Το πανεπιστήμιο του σταμάτησε την χρηματοδότηση της έρευνας του, πράγμα που τον ανάγκασε να ανοίξει μια ιδιωτική κλινική για να συνεχίσει την θεραπεία των ασθενών. Ακόμα μια φορά το Πανεπιστήμιο σε αναγκάζει να γίνεις πλούσιος εγκαταλείποντας το.  Τελικά μια νέα γενιά ακαδημαικών άρχισε να προσέχει την δουλειά που γινόταν στην Σουηδία. Ο γενημένος στην Μάλτα Καναδός πια προσθετολόγος  George Zarb, συνετέλεσε ώστε η έννοια της οστεοενσωμάτωσης να έρθει στον ευρύτερο κόσμο. Tο Σουηδικό National Board of Health and Welfare τελικά αποδέχτηκε τα εμφυτεύματα του Brånemark το 1978. Το 1983 ένα συνέδριο που έγινε στο Toronto, ήταν η καθοριστική καμπή, ώστε τελικά η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα να αποδεχτεί το έργο του Brånemark.

Νταμπαράκης Νικόλαος, Αναπλ. Καθηγητής Στοματικής Χειρουργικής & Εμφυτευματολογίας ΑΠΘ

οὐχι οἱ δέκα ἐκαθαρίσθησαν; οἱ δε ἐννέα ποῦ;

Μέσα στα ευαγγέλια έχουν εξαιρετικό ενδιαφέρον οι περιπτώσεις που ο Χριστός, ο Θεός εν σαρκί εκφράζει την απορία του. Οταν απορεί ο ίδιος ο Θεός, πράγματι κάτι περίεργο συμβαίνει. Αλλες φορές θαυμάζει την πίστη ενός Ρωμαίου εκατόνταρχου, μιας Χαναναίας, στην σημερινή περικοπή βλέποντας πάλι την ευγνωμοσύνη ενός ”αλλοεθνούς”, ενός Σαμαρίτη δηλαδή, που υποτίθεται ότι ήταν ξένος προς τις υποσχέσεις του Θεού και ταυτόχρονα την αχαριστία των ευεργετηθέντων Ιουδαίων απορεί και πάλι. Η ιστορία είναι γνωστή. Δέκα λεπροί συναντούν τον Χριστό, του ζητούν να τους ελεήσει, πράγματι αυτό συμβαίνει, καθαρίζονται από την λέπρα τους, αλλά μόνο ένας επιστρέφει πίσω για να εκφράσει την ευγνωμοσύνη του. Σε αυτόν όμως ο Ιησούς λέει, οτι η πίστη του τον έσωσε. Πολλές φορές οι άνθρωποι μέσα από τον πόνο τους καταφεύγουν στον Θεό. Είναι στιγμές που όταν εξαλείφεται απο παντού η ελπίδα, όταν οι άνθρωποι αδυνατούν να προσφέρουν μια σανίδα σωτηρίας, όταν η επιστήμη σηκώνει τα χέρια, τότε είναι που όλοι επιστρατεύουμε όλα τα θρησκευτικά που έχουμε μάθει στην ζωή μας καταφεύγοντας σαν μια τελευταία ελπίδα στον Θεό. Αυτόν που αγνοούσαμε, που κατηγορούσαμε για αδιαφορία, αδυναμία ή ανυπαρξία, του ξαναδίνουμε έναν λόγο ύπαρξης στην ζωή μας, που είναι η υποχρέωσή του να μας σώσει, να μας προστατεύσει, να μας θεραπεύσει άσχετα αν πολλές φορές πληρώνουμε τα δικά μας λάθη ή τις επιλογές. Αλλά και τότε συναντάμε πάλι την ευασπλαχνία του Θεού που συγκαταβαίνει και από λύπη στο πλάσμα του δίνει την λύση, στην περίπτωση της παραβολής μας την θεραπεία. Ο άνθρωπος παίρνει την θεραπεία και συνεχίζει τον δρόμο του. Πολλές φορές επιτρέπει ο Θεός να συμβούν γεγονότα δυσάρεστα στην ζωή μας, με τον ίδιο τρόπο που θεραπεύει, επειδή είναι Θεός επιλέγει να μην επέμβει, και πάλι απο ευσπλαχνία. Σήμερα είδαμε μια περίπτωση που οι θεραπευμένοι άνθρωποι παίρνουν την θεραπεία τους για να συνεχίσουν την καταστροφική τους πορεία. Αλλες πάλι φορές ο θάνατος από την μη παρέμβαση του Θεού, μπορεί να είναι και ευλογία, από την στιγμή που παύει με την ζωή να διαιωνίζεται και το κακό. Δεν προσπαθώ να εξηγήσω τον Θεό, είναι ανόητο. Απλά προσπαθώ να δώσω μερικές εξηγήσεις στον εαυτό μου για όλα αυτά που βιώνω γύρω μου. Για τον Θεό ο άνθρωπος υπάρχει είτε ζωντανός είτε νεκρός λόγω της αθάνατης ψυχής του. Εμείς βιώνουμε την απώλεια των αγαπημένων μας προσώπων. Αλλο όμως θεραπεία και άλλο σωτηρία. Ο Χριστός ανέβηκε στον σταυρό και για τα δύο. Τον Θεό όμως τον ενδιαφέρει πρωταρχικά η σωτηρία της ψυχής μας. Δέκα θεραπεύτηκαν σήμερα, ένας ουσιαστικά που έδειξε ευγνωμοσύνη στον Θεό  προστέθηκε στον ουρανό. Ο άνθρωπος βλέπει το φαινόμενο, ο Θεός βλέπει την καρδιά. Η σημερινή παραβολή μου λέει ότι μπροστά στα μάτια του Θεού ανάμεσα στο δίλημμα αν μπορεί να τεθεί έτσι, σωτηρία μιας αθάνατης ψυχής ή θεραπεία, επιλέγει το πρώτο. Εγώ βέβαια θέλω και τα δύο. Απλά σήμερα  έλυσα μια απορία που είχα.

ΝΙΚΟΣ ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ

Πέμπτη 10/11 5 με 7 μμ 36ο ΠΟΣ Αθήνα Μέγαρο Μουσικής

 

Στρογγυλό Τραπέζι με θέμα : Η σύγχρονη τεχνολογία αρωγός στη διαμόρφωση νέων τάσεων και πρωτοκόλλων στη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική Συντονιστής: Ζουλούμης Λ. Εισηγητές: Αγγελόπουλος Χ., Τηλαβερίδης Ι., Νταμπαράκης Ν., Βενέτης Γρ.

Η ιστορία της αναισθησίας από την δημιουργία του ανθρώπου μέχρι σήμερα

Ο πόνος είναι συνυφασμένος με την πορεία του ανθρώπου από την πρώτη μέρα που βλέπει το φως του κόσμου αυτού. Προσθέτοντας την θεολογική στην επιστημονική προσέγγιση, ιστορικά η πρώτη πράξη αναισθησίας έλαβε χώρα στον κήπο της Εδέμ, όπου ‘επέβαλεν ο Θεός έκστασιν επί τον Αδάμ και ύπνωσεν και έλαβεν μιαν των πλευρών αυτού και ανεπλήρωσεν σάρκα αντ´αυτής῾ (Γεν. 2:21). Κάπως έτσι ξεκίνησε η ιστορία της ανθρωπότητας, με την πρώτη ιατρική πράξη να λαμβάνει χώρα με κάποιου είδους αναισθησία. Θερμά και ψυχρά επιθέματα, χυμοί από φυτά και βότανα, υπέρδοση αλκοόλ, εφαρμογή ισχαιμίας, όπιο.

Η πρώτη σύγχρονη πειραματική εργασία έγινε το 1799, όταν ο Sir Humphrey Davy, δημοσίευσε μια αναφορά των ερευνών του, με διάφορους ατμούς και αέρια. Ο Davy παρατήρησε ότι ο πόνος από τον σωφρονιστήρα, ανακουφίστηκε από την εισπνοή πρωτοξειδίου του αζώτου. Ακολουθήθηκε από τον Hill Hickman, που συνειδητοποίησε την χρήση αέριων ως αναισθητικών. Το 1824, είχε εκτελέσει αρκετές επεμβάσεις σε ζώα, τα οποία αναισθητοποίησε με διοξείδιο του άνθρακα. Ο όρος αναισθησία, που προέρχεται από την αρχαία ελληνική γλώσσα, επινοήθηκε από τον Oliver Wendell Holmes το 1846. Ο Crawford Long, αφαίρεσε έναν όγκο από τον αυχένα με την βοήθεια αιθέρα το 1842 και ένα χρόνο μετά, ο Sir James Simpson, ένας Άγγλος χειρουργός, απέδειξε τις αναισθητικές ιδιότητες του χλωροφορμίου. Αυτό το νέο αναισθητικό, γρήγορα έγινε δημοφιλές και αντικατέστησε τον αιθέρα για μερικά χρόνια.

Ο Horace Wells,   που ασκούσε χειρουργική στόματος, προβληματιζόταν από τον βασανισμό των ασθενών όταν τους έβγαζε δόντια. Έψαχνε για κάποιον παράγοντα, που θα έκανε τα βάσανα πιο ανεκτά στην χειρουργική επέμβαση, ειδικά στις εξαγωγές. Προσπαθώντας να διευρύνει τις γνώσεις του, στο πεδίο της ανακούφισης του πόνου, παρακολούθησε μια διάλεξη του  Gardener Colton,   ενός περιφερόμενου χημικού στις 10 Δεκεμβρίου του 1844. Ο Colton, είχε κατασκευάσει το πρωτοξείδιο του αζώτου, γνωστό ως αέριο που προκαλεί γέλιο. Το ακροατήριο εισέπνεε το αέριο και δεν παρουσίαζε σημεία πόνου και έτσι η ιδέα μιας εισπνεόμενης αναισθησίας του μπήκε στο μυαλό. Μετά την διάλεξη, ο Wells μίλησε στον Colton, και τον έπεισε να φέρει το αέριο στο ιατρείο του την επόμενη μέρα. Ο Wells είχε ένα δόντι που τον πονούσε, και ήθελε να το βγάλει ανώδυνα, με την εισπνοή του πρωτοξειδίου του αζώτου. Έπεισε τον Colton, παρά τις αντιρρήσεις του, για την πιθανότητα του μοιραίου, να εισπνεύσει το αέριο από μια σακούλα μέχρι που να χάσει τις αισθήσεις του. Στην συνέχεια ο συνεργάτης του και μαθητής του John Riggs, του έβγαλε τον φρονιμίτη ανώδυνα και έτσι γεννήθηκε η αναισθησία στην οδοντιατρική στις 11 Δεκεμβρίου του 1844.   Η Αμερικανική Οδοντιατρική ομοσπονδία το 1864 αλλά και η Αμερικανική Ιατρική Ομοσπονδία το 1870, αναγνώρισε την συμβολή του Horace Wells στην εισαγωγή και ανακάλυψη της αναισθησίας στις ΗΠΑ.

Το 1851, ένας Γάλος φυσικός, ο Charles Pravaz, ανακάλυψε την υποδερμική σύριγγα, ενώ ο Alexander Wood, φυσικός από το Εδιμβούργο, το 1853, ανακάλυψε την υποδερμική βελόνα, για υποβλεννογόνιες εγχύσεις για την ανακούφιση νευραλγικών πόνων. Το 1856, ο JB Francis, ανακάλυψε την χρήση του ηλεκτρισμού για την άμβλυνση του πόνου κατά την εξαγωγή των δοντιών.

Από το 1850-1890, το χλωροφόρμιο χρησιμοποιήθηκε τόσο για οδοντιατρικές αλλά και για μεγαλύτερες επεμβάσεις, σαν τοπικό αναισθητικό. Το 1867 χρησιμοποιήθηκε ναρκωτικό σπρέυ για τοπική αναισθησία. Στην συνέχεια, ένα νέο τοπικό αναισθητικό που αποδείχτηκε αρκετά σημαντικό ήταν η κοκαΐνη. Η τοπική αναισθητική της δράση, ανακαλύφτηκε από τον Schraff το 1862, όταν παρατήρησε ότι έχει τοπικές αναισθητικές ιδιότητες εφαρμοζόμενη στην γλώσσα (μάσημα φύλων κόκας). O von Anrep, το 1879, μελέτησε την φαρμακολογική δράση της κοκαΐνης και βρήκε ότι εγχεόμενη υποδόρια, η περιοχή του δέρματος, πάνω από την έγχυση αναισθητοποιείται. Στην συνέχεια το 1884, ο Carl Koller και ο Sigmud Freud, δύο γιατροί από την Βιέννη, μελέτησαν συστηματικά διάφορα αλκαλοειδή, με την ελπίδα να βρουν έναν αντικαταστάτη της μορφίνης. Στην πορεία αυτών των πειραμάτων, ο Koller τυχαία έσταξε διάλυμα κοκαΐνης στο μάτι του και αυτό αναισθητοποιήθηκε. Στην συνέχεια από την οφθαλμολογική πράξη, πέρασε η εφαρμογή στην λαρυγγολογική χειρουργική και από εκεί στην οδοντιατρική. Το ίδιο έτος, οι William Halsted και Hall, χρησιμοποίησαν αυτή την γνώση, για το αποκλεισμό του κάτω φατνιακού νεύρου, για την εξαγωγή δοντιών της κάτω γνάθου. Απέδειξαν, ότι η έγχυση στο νευρικό στέλεχος ενός διαλύματος κοκαΐνης 4%, σε οποιαδήποτε τμήμα της πορείας του (υποκόγχιο τρήμα), είχε σαν αποτέλεσμα, την απώλεια της αίσθησης σε ολόκληρη την διαδρομή. Ο Halsted έκανε την έγχυση και ο Hall ήταν ο ασθενής. Έτσι ο Halsted 40 χρόνια μετά το πρωτοξείδιο του αζώτου, έγινε ο πρώτος που έκανε τον αποκλεισμό του Κάτω φατνιακού νεύρου. Το 1894, οι χειρουργοί στόματος Carlson και Thiesing, προσπαθώντας να αναισθητοποιήσουν τοπικά με ψεκασμό αιθυλοχλωριδίου στα ούλα, παρατηρήσαν ότι αρκετοί ασθενείς απώλεσαν τις αισθήσεις τους. Αυτές οι παρατηρήσεις οδήγησαν στην εφαρμογή του χλωροαιθάνιου σαν γενικού αναισθητικού και έτσι το 1896 πέρασε από την οδοντιατρική καρέκλα στα νοσοκομεία.

Το 1900 ο Legrand, χρησιμοποίησε ένα μίγμα ζελατίνης με το διάλυμα της κοκαίνης. Η ζελατίνη δρούσε ως αιμοστατικό. Είναι η πρώτη φορά, που χρησιμοποιείται χημική μέθοδος για την επίτευξη αιμόστασης. Μέχρι εκείνη την στιγμή άλλες μέθοδοι αφορούσαν την εφαρμογή ψυχρού για αγγειοσύσπαση και πίεσης που περιόριζε την κυκλοφορία και κατ επέκτασιν την απορρόφηση της κοκαΐνης. Εντούτοις, μια μεγάλη πρόοδος έλαβε χώρα όταν αποδείχτηκε η δράση της επινεφρίνης από τους Elsberg, Barber και Braun (1903), σε μίγμα με διάλυμα κοκαΐνης.

Το 1897, η ευκαίνη χρησιμοποιήθηκε στην θέση της κοκαΐνης και το 1901 η μπεταευκαίνη. Επειδή η κοκαΐνη είχε τοξικές και ερεθιστικές ιδιότητες, η έρευνα οδηγήθηκε στην κατεύθυνση των συνθετικών υποκατάστατων της κοκαΐνης, που θα διέθετε τις αναισθητικές ιδιότητες αυτής χωρίς όμως τα μειονεκτήματα. Ο Einhorn, διαπίστωσε ότι όλοι οι εστέρες αρωματικών οξέων προκαλούσαν μικρότερου ή μεγαλύτερου βαθμού τοπική αναισθησία. Όλες αυτές οι προσπάθειες, αλλά και άλλες που ακολούθησαν είχαν σαν αποτέλεσμα τοξικά και ερεθιστικά για τους ιστούς προϊόντα που κρίθηκαν ακατάλληλα για την τοπική αναισθησία.

Η νοβοκαίνη (υδροχλωρική προκαίνη), ήταν ένα από τα πιο δημοφιλή υποκατάστατα, ανακαλύφτηκε στην Γερμανία, από τον Alfred Einhorn to 1905. Από τότε αντικατέστησε την κοκαΐνη σαν τοπικό αναισθητικό. Στην αρχή ήταν διαθέσιμη εμπορικά με μορφή σκόνης, την οποία έκανε διάλυμα ο γιατρός ανάλογα με τις ανάγκες του. Αυτό απαιτούσε χρόνο και στερούνταν ακρίβειας και έτσι η ιδέα της χρήσης αναισθητικών διαλυμάτων σε φύσιγγες, αναπτύχθηκε από τον φυσικό Harvey Cook, το 1940. Το 1933 το κομπεφριν, ένας παράγοντας ισχαιμίας χρησιμοποιήθηκε στα διαλύματα των τοπικών αναισθητικών, από τον Gruettefien, με πρώτη χρήση σε έναν Γερμανό ασθενή το 1911. Οι ενδοοστικές εγχύσεις εισήχθησαν στην Αγγλία, με την υδροχλωρική προκαίνη σαν τοπικό αναισθητικό το 1910, με σύριγγα υψηλής πίεσης.

Η μονοκαίνη εισήχθηκε το 1936 στην οδοντιατρική από τον Mendel Nevin και στην συνέχεια στα μέσα του 20^ου αιώνα, ένας αριθμός νεότερων τοπικών αναισθητικών εισήχθησαν και χρησιμοποιούνται μέχρι τις μέρες μας, με αφετηρία την λιδοκαίνη που Παρασκευάστηκε από τον Nils Lofgren το 1943, αλλά εισήχθηκε το 1948. Ακολουθούν η προποξυκαίνη το 1952 από τους Clinton και Laskowski, η μεπιβακαίνη το 1957 από τον Ekenstam, η πριλοκαίνη το 1953 από τους Lofgren και Tegner,     η αρτικαίνη το 1969 από τον Rusching, η μπαπιβακαίνη το 1957 από τον Ekenstam και η ετιδοκαίνη από τον Takman το 1971. Σήμερα η λιδοκαίνη και η αρτικαίνη, αποτελούν τα πιο δημοφιλἠ τοπικά αναισθητικά, ωστόσο η έρευνα συνεχίζεται, αν και οι δυνατότητες για μια γρήγορη, αποτελεσματική αλλά και ασφαλή αναισθητοποίηση των ασθενών έχει φτάσει στον υπέρτατο βαθμό τελειότητας που καθιστούν την οδοντιατρική μια ανώδυνη και ασφαλή διαδικασία.

Νίκος Νταμπαράκης

Ελλάδα ώρα μηδέν

Ελλάδα ώρα μηδέν

Ανεξάρτητα του αν ψηφίζουμε «ΝΑΙ» ή «ΟΧΙ», όλοι τουλάχιστον συμφωνούμε, ότι η πατρίδα μας βρίσκεται σε ένα οριακό επίπεδο. Όλοι συνειδητοποιούμε, ότι η επόμενη μέρα θα είναι διαφορετική, αλλά αυτό δεν σημαίνει τίποτα περισσότερο, από το ότι αναγκαστικά πρέπει να αλλάξουμε και εμείς. Συνήθειες, νοοτροπίες, πρακτικές. Δεν πρόκειται να κάνω κήρυγμα. Αν κοιτάξουμε τον εαυτό μας στον καθρέφτη, σίγουρα θα βρούμε την απάντηση, για το πώς πρέπει να πορευτεί από εδώ και πέρα ο καθένας μας.  Αν νομίζετε ότι είμαστε ο περιούσιος λαός, θα πρέπει να δείτε πως πέρασε πχ ο εκλεκτός λαός του Θεού, το εβραϊκό γένος, όταν μετά από 400 χρόνια σκλαβιά στην Αίγυπτο, κάποια στιγμή ο Θεός τους είπε να βγουν από εκεί και να περάσουν μέσα από μια έρημο, για να φτάσουν στην γη της επαγγελίας, ακολουθώντας μια διαδρομή, που αν κανείς την πάρει από την θάλασσα, δεν θα χρειαστεί πάνω από 11 μέρες. Τι θα έπρεπε να κάνουν; Έπρεπε να Τον εμπιστευτούν γιατί Αυτός τους είπε να βγουν και τους είχε δώσει υποσχέσεις για αυτό; Τι έκαναν; Το ακριβώς αντίθετο. Με κάθε δυσκολία τα έβαζαν με τον Μωυσή και τον Θεό, λαχταρούσαν τα αγγουράκια, τα σταφύλια και τα σύκα στην Αίγυπτο. Τους έθρεψε με μάνα στην έρημο και αυτό το βαρέθηκαν να το γεύονται και νοστάλγησαν το κρέας. Σε κάθε δυσκολία δεν έπαψαν να γκρινιάζουν και να ζητούν να γυρίσουν πίσω, γιατί προτιμούσαν την σκλαβιά από το να αφήσουν τα κόκκαλα τους στην έρημο, υπακούοντας στο θέλημα του Θεού που τους είπε να φύγουν για μια καλύτερη ζωή. Και έμειναν στην έρημο 40 χρόνια..

Ο καθένας μπορεί να κάνει τους συνειρμούς του, μπορείς να χλευάσεις και να θεωρήσεις αυτά που γράφω σαν μια παρωχημένη θεολογία, ή ένα καλό παραμύθι. Το θέμα είναι ότι πολλές φορές ο εύκολος δρόμος είναι σίγουρα ο πιο ευχάριστος. Και εύκολο είναι να συνεχιστεί η νοοτροπία του κακομαθημένου παιδιού που συνέχεια ζητά χαρτζιλίκι, γιατί θα κάνει ζημιά στο μαγαζί του μπαμπά. Έχουμε γεμίσει οικονομολόγους, πολιτικούς αναλυτές, αγανακτισμένους κλπ. Το θέμα είναι αν έχουμε υπεύθυνους ανθρώπους, που θα αναγνωρίσουν σε αυτήν την δύσκολη κατάσταση και το δικό τους μερίδιο ευθύνης, που θα βάλουν πλάτη αύριο ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα, ώστε αυτή η χώρα να πάει μπροστά. Την λύση δεν θα την δώσουν οι πολιτικοί. Θα την δώσουν όμως άνθρωποι, που θα έχουν λίγο Θεό μέσα τους και θα προσεύχονται για τον τόπο τους, γιατί Αυτός κάνει την διαφορά. Διαφορά ή διαφθορά, αυτό είναι το δημοψήφισμα, που ποτέ   βέβαια δεν θα πραγματοποιηθεί, γιατί όλοι μας λειτουργούμε ατομοκεντρικά και όχι συλλογικά και τον Θεό τον θυμόμαστε μόνο όταν τον έχουμε ανάγκη ή για να τον κατηγορήσουμε.

Αυτή η χώρα που έδωσε, όχι μόνο τα φώτα του πολιτισμού αλλά και τον ξεχασμένο Θεό, δεν έχει τελειώσει την αποστολή της, ότι και να λένε, ότι και να σχεδιάζουν, όσο και να εκφοβίζουν-εκβιάζουν. Δεν θα μας τελειώσουν αυτοί, δεν μπορούν, αλλά μπορούμε όμως κάλλιστα να αυτοκτονήσουμε αν ξεχάσουμε την παράδοση, τις αξίες μας και όλα αυτά που μας έκαναν τουλάχιστον μέχρι τώρα διαφορετικούς. Σε τελική ανάλυση το πρόβλημα δεν είναι ούτε οικονομικό ούτε πολιτικό. Είναι κατά βάση πνευματικό-ηθικό. Η τύχη είναι μόνο στα δικά μας χέρια. Ένας μόνο μπορεί να μας σώσει, ας Τον θυμηθούμε έστω και την ύστατη στιγμή.

ΤΟΠΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ Εγκυμοσύνη-θηλασμός (Προδημοσίευση από το νέο μου βιβλίο)

Εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη, είναι μια μοναδική περίοδος στην ζωή μιας γυναίκας. Η καλή στοματική της υγεία, είναι εξαιρετικά σημαντική για την συνολική της υγεία αυτής και του εμβρύου της. Η αρχική οδοντιατρική εξέταση ρουτίνας, είναι καλό να γίνεται πριν την εγκυμοσύνη. Ωστόσο και μετά είναι αρκετά συνηθισμένο, ο οδοντίατρος να αντιμετωπίζει εγκύους στην καθημερινή του πρακτική. Γενικά υπάρχει μια ανησυχία στην έγκυο και την οικογένεια της, για τον αν η οδοντιατρική θεραπεία είναι ασφαλής. Η απάντηση είναι ότι όχι μόνο είναι ασφαλής, αλλά και απαραίτητη. Η ιδανική περίοδος για πλήρη οδοντιατρική θεραπεία, είναι η αρχή του 2^ου τριμήνου (14^η με 20^η εβδομάδα)

Αν και δεν είναι στους σκοπούς του παρόντος συγγράμματος, για λόγους πληρότητας, πρέπει να πούμε ότι σύμφωνα με το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας, καμία απλή διαγνωστική ακτινογραφία, δεν έχει τέτοια δόση που να ενέχει κινδύνους για την ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου. Η πιο πρόσφατη μαρτυρία, λέει ότι μια δόση ιονίζουσας ακτινοβολίας μικρότερη των 5 rad, δεν αυξάνει τον κίνδυνο ανώμαλης διάπλασης ή καθυστέρησης στην ανάπτυξη, από την στιγμή που λαμβάνονται τα προληπτικά μέτρα, δηλαδή μολύβδινη ποδιά και κολάρο για τον θυρεοειδή.

Όσον αφορά την χορήγηση φαρμάκων και ιδιαίτερα των τοπικών αναισθητικών, είναι γνωστό ότι τα φάρμακα διαχέονται μέσα από τον πλακούντα, αλλά δεν υπάρχει τεκμηρίωση ότι τα τοπικά αναισθητικά προκαλούν τερατογενέσεις σε ανθρώπους. Ωστόσο όλα τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται με επιφυλάξεις κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γενικά καλό είναι, αν δεν υπάρχει επείγουσα ανάγκη, να αποφεύγεται η οδοντιατρική θεραπεία στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Για να βοηθηθούν οι λειτουργοί της υγείας, στην συνταγογράφηση φαρμάκων για την έγκυο γυναίκα, η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), έχει καθιερώσει έναν κώδικα κατηγοριοποίησης των φαρμάκων με βάση την δυνατότητα τους να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο. Η κατηγορία Α, περιλαμβάνει φάρμακα, που έχουν δοκιμαστεί σε ανθρώπους, και υπάρχει τεκμηρίωση ότι είναι 100% ασφαλή. Η λιδοκαΐνη και η Πριλοκαΐνη ανήκουν στην κατηγορία Β, το οποίο σημαίνει ότι μελέτες σε πειραματόζωα, δεν έχουν αποδείξει κάποιου είδους βλάβη στο έμβρυο, παρόλα αυτά δεν υπάρχουν επαρκώς και καλά τεκμηριωμένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε εγκύους. Από την στιγμή που οι μελέτες σε πειραματόζωα δεν είναι πάντα καθοριστικές για τερατογόνο δράση σε ανθρώπους, τα ανωτέρω φάρμακα, δεν πρέπει να χορηγούνται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, εκτός αν η δυνητική ωφέλεια στην μητέρα δικαιολογεί το ρίσκο για το έμβρυο. Η μεπιβακαΐνη, η αρτικαΐνη και η μπαπιβακαΐνη και η επινεφρίνη, ανήκουν στην κατηγορία C, το οποίο σημαίνει ότι είτε δεν έχουν γίνει μελέτες σε πειραματόζωα ή έχουν γίνει και έχει αποδειχτεί βλάβη στο έμβρυο και δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες. Τα φάρμακα αυτά δεν πρέπει να χορηγούνται κατά την εγκυμοσύνη, εκτός αν το δυνητικό όφελος για την μητέρα δικαιολογεί το ρίσκο για το έμβρυο. Τέλος η κατηγορία D, περιλαμβάνει φάρμακα που πρέπει να αποφεύγονται στην εγκυμοσύνη.

Τοπική αναισθησία με αγγειοσυσπαστικό στην εγκυμοσύνη

Συνήθως οι οδοντίατροι προτιμούν να χορηγούν τοπική αναισθησία χωρίς αγγειοσυσπαστικό (μεπιβακαΐνη 3%). Εντούτοις, σύμφωνα με την παραπάνω ταξινόμηση της FDA, η μεπιβακαΐνη, ανήκει στην κατηγορία C, που σημαίνει φάρμακο που πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, ζυγίζοντας πάντα τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους. Η λιδοκαΐνη και η Πριλοκαΐνη, που ανήκουν στην κατηγορία Β σε συνδυασμό με αγγειοσυσπαστικά μπορούν να χορηγηθούν στην εγκυμοσύνη. Δόσεις επινεφρίνης μέχρι 0.1 mg (δηλαδή 10 ml τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100000), χορηγούμενες στην υγιή έγκυο, δεν επηρεάζουν δυσμενώς την ροή του αίματος στον πλακούντα αλλά και την κυκλοφορία του εμβρύου. Από την άλλη είναι γνωστό ότι η επινεφρίνη καταστρέφεται μέσα από την δίοδό της από την γαστροεντερική οδό.

Θηλασμός

Το έμβρυο εκτίθεται σε μεγαλύτερη συγκέντρωση φαρμάκων κατά την διάρκεια της κύησης σε σχέση με αυτά που λαμβάνει μέσω του θηλασμού. Κατά συνέπεια, αν ένα φάρμακο θεωρείται αποδεκτό κατά την εγκυμοσύνη, είναι λογικό να συνεχιστεί η χρήση του και μετά κατά την διάρκεια του θηλασμού.

Η απέκκριση των φαρμάκων στο μητρικό γάλα, εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου, δηλαδή μοριακό βάρος, λιποδιαλυτότητα, την pKa, την δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Από την στιγμή που τα τοπικά αναισθητικά είναι αδύνατες βάσεις (pKa 7.7 με 8.1) και το γάλα είναι ελαφρώς όξινο (pH 7.0), το γάλα μπορεί να λειτουργήσει σαν ιοντική παγίδα για τα τοπικά αναισθητικά.  Ωστόσο η πρακτική να σταματούν οι μητέρες τον θηλασμό και να απορρίπτουν το γάλα τους, από την στιγμή που λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα, είναι λανθασμένη και περισσότερο παραπέμπει στην άγνοια του θεράποντος γιατρού της για το πώς λειτουργούν τα φάρμακα που χορηγεί.

ΗΘΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ στην άσκηση της οδοντιατρικής (προδημοσίευση από το βιβλίο μου)

Η άσκηση της ιατρικής στην σύγχρονη κοινωνία, με τις αξίες που διαμορφώνονται, εγείρει σημαντικά ηθικά ζητήματα, που δεν πρέπει να περνάνε απαρατήρητα. Η πρόοδος του πολιτισμού και της τεχνολογίας, αλλά και η βελτίωση του επιπέδου ζωής στις αναπτυγμένες χώρες, η βελτίωση της πληροφόρησης και της συνειδητοποίησης των ασθενών, μέσα από τον τεράστιο όγκο δεδομένων μέσα από το διαδίκτυο, επιβάλλει στους λειτουργούς υγείας την απαίτηση για καλύτερες υπηρεσίες υγείας. Επιπρόσθετα, το νομοθετικό πλαίσιο, η μείωση της εμπιστοσύνης σε θεσμούς και αξίες, αλλά και η νομική διεκδίκηση από τον ασθενή των δικαιωμάτων του για μια καλύτερη περίθαλψη, κάνει την άσκηση της ιατρικής υπεύθυνη και ανθρωποκεντρική.

Πριν από 30 χρόνια, υπήρχε μικρός προβληματισμός για ηθικά ζητήματα στην άσκηση της ιατρικής, και η σχετική βιβλιογραφία ήταν περιορισμένη. Για παράδειγμα, ο αριθμός των αναφορών στο Medline γύρω από ηθικά ζητήματα ήταν 313, και αυξήθηκε σε 780 το 1989. Η πιο λογική εξήγηση, για αυτήν την αύξηση του ενδιαφέροντος, έχει να κάνει με τις τεχνολογικές εξελίξεις, που με πολύ μεγάλο κόστος, προσφέρουν μεγαλύτερη και καλύτερη ποιότητα ζωής. Έτσι, αναπόφευκτα τίθενται τα ερωτήματα, ποιος λαμβάνει τις υπηρεσίας υγείας, ποιος πληρώνει για αυτές και πως λαμβάνονται οι σχετικές αποφάσεις. Η τεράστια αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας είναι ένα άλλο μεγάλο θέμα. Αρκεί μόνο να πούμε, ότι στην Αμερική ενώ το 1960 τα χρήματα που ξοδεύονταν σε υπηρεσίες υγείας, ήταν το 5.9% του εθνικού προϊόντος, το 1990, διπλασιάστηκαν σε 12.2%. Έτσι, μπορούμε να καταλάβουμε, ότι όσο αυξάνεται η δαπάνη για τις υπηρεσίες υγείας, τόσο αυξάνεται και το ενδιαφέρον για ηθικά ζητήματα, που έχουν να κάνουν με την άσκηση της ιατρικής και το αν αξίζει τελικά όλη αυτή η δαπάνη. Για παράδειγμα, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες ξοδεύονται περίπου 2,5 φορές περισσότερα χρήματα ανά πολίτη, σε σχέση με την Μεγάλη Βρετανία, το προσδόκιμο ζωής και άλλοι παράμετροι υγείας, είναι περίπου ίδιοι. Στις αναπτυγμένες χώρες, μεγάλο μέρος των δαπανών για την υγεία καλύπτεται από το ασφαλιστικό σύστημα. Το ασφαλιστικό σύστημα από μόνο του, δημιουργεί ηθικά ζητήματα, σχετικά με το πόσο λογικές είναι οι δαπάνες υγείας και αν υπάρχει υπό- ή υπερθεραπεία. Στην χώρα μας δυστυχώς, δεν εκπαιδεύονται οι λειτουργοί υγείας επαρκώς σε θέματα που έχουν να κάνουν με την ηθική στην άσκηση της ιατρικής, με αποτέλεσμα να είναι απροετοίμαστοι να διαπραγματευθούν τα ηθικά διλλήματα, που μπαίνουν στην καθημερινότητα άσκησης της ιατρικής. Επιπλέον, η οικονομική κρίση με την μείωση των χρημάτων που είναι διαθέσιμα για την υγεία, αλλά και η συνακόλουθη μείωση  των εισοδημάτων των ιατρών, δημιουργεί πρόσθετα ηθικά προβλήματα στην καθημερινή πράξη.

Στην οδοντιατρική, η σχετική βιβλιογραφία πάνω σε ηθικά θέματα, είναι σχεδόν 15 χρόνια πίσω από αυτήν της ιατρικής. Ο μεγαλύτερος προβληματισμός, είναι περιορισμένος, αποκλειστικά σε μερικά άρθρα σε επιστημονικά περιοδικά, ενώ ένα βιβλίο είχε γραφτεί μόνο για το θέμα της έγγραφης συγκατάθεσης του ασθενή για την θεραπεία που πρόκειται να δεχτεί. Στην κλινική άσκηση της οδοντιατρικής, το ενδιαφέρον για ζητήματα ηθικής, είναι αρκετά διαφορετικό από την ιατρική και έχουν να κάνουν κυρίως με την ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης.

Σε σχέση με την τοπική αναισθησία, για παράδειγμα, η χρήση ή όχι αναισθησίας για την παρασκευή μιας κοιλότητας, είναι ένα θέμα που έχει και ηθικές διαστάσεις, όσον αφορά την λήψη μιας κλινικής απόφασης. Εκείνο που οι οδοντίατροι διδάσκονται, είναι να χορηγούν τοπική αναισθησία ως διαδικασία ρουτίνας, στην προετοιμασία μιας κοιλότητας, για να κάνουν το ασθενή να νιώθει άνετα. Η χρήση τοπικών αναισθητικών, μειώνει επίσης και το άγχος του οδοντιάτρου, γιατί μπορεί να εργαστεί χωρίς να νοιάζεται για το αν ο ασθενής πονάει. Έχει επίσης σαν αποτέλεσμα, καλύτερη ποιότητα περίθαλψης, διότι γίνεται καλύτερη αφαίρεση της τερηδόνας, κάτω από μια καλή τοπική αναισθησία. Οι οδοντίατροι εκτιμώντας όλα τα παραπάνω οφέλη, μπορεί να αρνηθούν να αναλάβουν ένα ασθενή, που είτε ζητάει να μην του γίνει τοπική αναισθησία, ή από την άλλη να πιέσει έναν απρόθυμο ασθενή να δεχτεί.

Έτσι λοιπόν με το παραπάνω παράδειγμα, μπορούμε να καταλάβουμε τα διλήμματα που τίθενται στην καθημερινή άσκηση της οδοντιατρικής, ανάμεσα σε αξίες όπως αυτή της μείωσης του πόνου και άλλες αξίες που μπορεί να ισχυριστεί ο ασθενής. Για παράδειγμα, ο ασθενής μπορεί να ισχυριστεί ότι φοβάται πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από το τοπικό αναισθητικό, μπορεί να τον ενοχλεί η διάρκεια που θα είναι μουδιασμένος, ή να είναι και ψυχολογικά έτοιμος να αντέξει τον πόνο. Η σύγκρουση αυτών των αξιών γιατρού και ασθενούς, μπορεί να καταλήξει σε παραβίαση της αυτονομίας ή αυτοβουλίας του ασθενή.

Μερικές φορές, δεν μπορεί κανείς εύκολα να διακρίνει το ηθικό από το νόμιμο. Από μια μεριά αυτά δεν φαίνεται να συγκρούονται. Το νομικό σύστημα πρέπει, από την μια να σεβαστεί το οδοντιατρικό λειτούργημα και από την άλλη να αφουγκραστεί  τις αξίες της κοινωνίας, ώστε το τελικό αποτέλεσμα να είναι η καλύτερη περίθαλψη. Όταν δεν υπάρχει αυτή η ισορροπία, είναι μερικές φορές δύσκολο να διακρίνει που αρχίζει η υπερβολή και τι τελικά ορίζεται σαν κακή άσκηση του λειτουργήματος μας. Για παράδειγμα, είναι νόμιμο ένας γενικός οδοντίατρος να προσφέρει μια άρτια ενημέρωση γύρω από θέματα ορθοδοντικά και να κατευθύνει με αυτόν τον τρόπο τον ασθενή του, αλλά είναι ανήθικο να το κάνει αυτό αν δεν έχει την απαραίτητη γνώση και εκπαίδευση. Ή πόση εκπαίδευση πρέπει να έχει ένας οδοντίατρος πριν ξεκινήσει να βάζει εμφυτεύματα στους ασθενείς του;

Εκείνο που κάνει ανήθικη την άσκηση της ιατρικής, είναι μια χαμηλή ποιότητα παροχής υγείας, χωρίς την σωστή ενημέρωση του ασθενή, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι προσδοκίες του ασθενή, χωρίς να συνεκτιμώνται οι ψυχολογικές, κοινωνικές, οικονομικές του περιστάσεις, με μόνο κίνητρο το οικονομικό όφελος. Ένα σημαντικό θέμα είναι και η πρόγνωση της παρεχόμενης θεραπείας και η δυνατότητα του ασθενή να διατηρήσει το αποτέλεσμα, την στιγμή που δεν έχει ενημερωθεί. Υπάρχουν και άλλα ζητήματα, που έχουν να κάνουν με την προβολή των υπηρεσιών υγείας, ένα νέφος γύρω από το τι πραγματικά γνωρίζει, σε τι έχει ειδικευτεί ο κάθε γιατρός, η υπερπληθώρα γιατρών σε ένα ιδιαίτερα ανταγωνιστικό περιβάλλον οικονομικής κρίσης, με φτωχοποιημένο μεγάλο μέρος του πληθυσμού, που είναι έξω από τους σκοπούς αυτού του σημειώματος.

Ένα θέμα που έχει να κάνει με τον σεβασμό της αυτονομίας του ασθενή, είναι αυτό της έγγραφης συγκατάθεσης. Αυτό έχει σαν λογική, ότι μπαίνει πρώτα απ’όλα η επιθυμία του ασθενή, να επιλέξει αυτός για την τεχνική ή το υλικό που θα χρησιμοποιηθεί σε αυτόν. Το σε ποιο επίπεδο πρέπει να είναι η πληροφόρηση που πρέπει να έχει, σε σχέση με την πιθανότητα να του συμβεί κάτι,  είναι ένα ζήτημα. Ένα άλλο ζήτημα, είναι η απαίτηση από τον ασθενή να βγάλει γερά δόντια, την στιγμή που τα οικονομικά του δεν του επιτρέπουν τίποτα περισσότερο από μια οδοντοστοιχία. Ή τι γίνεται όταν ο ασθενής ζητάει φαρμακευτική αγωγή, όταν ο γιατρός του κρίνει ότι δεν του είναι απαραίτητη; Τι γίνεται με την αντιμετώπιση  ασθενών που πάσχουν από AIDS, τι κάνουμε με αυτούς που στην μέση της θεραπείας δεν είναι τακτοποιημένοι οικονομικά, πρέπει ο γενικός οδοντίατρος να αντιμετωπίζει ειδικούς ασθενείς (ηλικιωμένους, άτομα με ειδικές ανάγκες, κλινήρεις κλπ);

Σκοπός του παρόντος σημειώματος ήταν να θέσει ηθικά διλήμματα που αντιμετωπίζουμε καθημερινά στην άσκηση του λειτουργήματος μας. Σίγουρα υπάρχουν τεράστια θέματα που δεν συζητήθηκαν, αλλά και οι λύσεις δεν είναι ούτε απλές, ούτε μοναδικές. Ωστόσο είναι καιρός να αρχίσει ένας προβληματισμός μέσα από τον ακαδημαϊκό χώρο που γίνεται η εκπαίδευση των οδοντιάτρων και από εκεί και πέρα μέσα στα συλλογικά όργανα. Συνήθως οι λύσεις που δρομολογούνται, έχουν να κάνουν με πειθαρχικές διώξεις των γιατρών, έχουν καθαρά τιμωρητικό χαρακτήρα, λειτουργούν κατασταλτικά και δεν βάζουν υποθήκες για οικοδόμηση γνώσεων, πρακτικών και χαρακτήρων που θα ανεβάσουν το ήθος το επαγγέλματος αλλά και την κοινωνική του προσφορά.