Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Archive for the category “μοσχεύματα”

Αύξηση του όγκου της φατνιακής ακρολοφίας. Ενδιαφέρουσα και πρωτότυπη τεχνική

Η πατρότητα της τεχνικής ανήκει στον Hyman Smukler και δημοσιεύτηκε στο Int J Per Res Dent 28(4):411, 2008

Η λογική της τεχνικής βασίζεται στην δημιουργία και διατήρηση χώρου κάτω από την μεμβράνη με την προυπόθεση ότι αυτή δεν θα μετακινηθεί. Ετσι θα προστατευτεί και θα σταθεροποιηθεί το αιμόπηγμα. Δημιουργούμε στην περιοχή οστικής αναγέννησης οπές με την βοήθεια εγγλυφίδας trephine 2 mm ώστε να διεγείρουμε τον μηχανισμό της οστικής επούλωσης(3 με 4 καρότα είναι αρκετά, μοιάζει λίγο με συνταγή μαγειρικής; :). Στην συνέχεια γεμίζουμε τις δημιουργηθείσες οπές με ετερομόσχευμα (Bio-Oss ή DFDBA το οποίο περιέχει και BMP). Μπορεί να γίνει ταυτόχρονα και η τοποθέτηση του εμφυτεύματος εφ’όσον υπάρχουν οι προυποθέσεις (αρχική σταθερότητα). Η τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε συνδυασμό με την διενεργούμενη διαδικασία οστικής αναγέννησης συμβάλλει και στην διατήρηση του παρειακού πετάλου. Μπορεί να παρθεί πρόσθετο αυτογενές οστούν με την βοήθεια bone scraper από την γύρω περιοχή. Πάνω από τις οπές που έχουν γεμίσει με ετερομόσχευμα τοποθετούνται τα τριμένα καρότα αυτογενούς οστού και πάνω από αυτά η μεμβράνη ossix (και μόνο αυτή!). Η μεμβράνη αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι αν αποκαλυφτεί δεν διαλύεται και δεν φλεγμαίνει. Επιπλέον αν ο χώρος που θέλουμε να αυξήσουμε είναι μεγαλύτερος από το διαθέσιμο αυτογενές οστούν μπορούμε να επιλέξουμε να μην ράψουμε σκόπιμα σφιχτά τα χείλη του τραύματος ώστε να δώσουμε περισσότερο χώρο κάτω από την μεμβράνη για να γίνει περισσότερη οστική αναγέννηση πράγμα αδιανόητο για άλλου τύπου μεμβράνη.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι:

1. Μια μόνο χειρουργική θέση για συγκομιδή αυτογενούς οστού και ταυτόχρονη αύξηση αυτού.

2. Αν η μεμβράνη αποκαλυφτεί δεν υπάρχουν αρνητικές επιπτώσεις.

3. Κερδίζουμε χρόνο με την ταυτόχρονη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων (3 μήνες στην άνω και 2 μήνες στην κάτω γνάθο).

4. Προκύπτει εξαιρετική αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας 5-7 mm οριζόντια και 3-4 mm κάθετα.

5. Αποφεύγεται η νοσηρότητα (πρέπει να προσέχουμε να είμαστε 3 mm μακριά από το κάτω φατνιακό νεύρο).

6. Μπορούμε να αντιμετωπίσουμε αποτυχημένα εμφυτεύματα .

7. Αναμονή για οστική αναγέννηση 3 μήνες.

Το πλεονέκτημα της τεχνικής αλλά και η πρωτοτυπία της έγκειται στο ότι η ίδια η φτωχή σε οστούν περιοχή προμηθεύει τα υλικά για την οστική αναγέννηση της.

Για την παρουσίαση, προσαρμογή και ερμηνεία της τεχνικής ΝΙΚΟΣ ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ

Μεμβράνες και άμεσα εμφυτεύματα. Τρίτο και τελευταίο μέρος

Επιλογή μεμβράνης: απορροφήσιμη ή μη;

Η επιλογή ανάμεσα σε απορροφήσιμη και μη μεμβράνη, θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από το πόσο σκοπεύουμε αυτή να μείνει in situ. Αυτό με την σειρά του εξαρτάται από τον χρόνο επούλωσης. Γενικά πρέπει να δώσουμε χρόνο για αναγέννηση της απαιτούμενης οστικής μάζας. Αυτή η διαδικασία επηρεάζεται σημαντικά από νοσηρές οντότητες όπως: διαβήτης, οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμό, νόσο Paget, και θυρεοτοξίκωση. Η περίοδος οστικής επούλωσης επηρεάζεται επίσης και από την ποσότητα του διαθέσιμου μοσχεύματος, από το μέγεθος του ελλείμματος και τον αριθμό τοιχωμάτων του ελλείμματος. Νέο οστούν γενικά μπορούμε να πάρουμε με έναν ρυθμό 60 μm την ημέρα. Αυτό σημαίνει ότι χρειαζόμαστε 100 μέρες για την δημιουργία 6 mm νέου οστού. Έτσι ένα μόσχευμα μεγέθους 5 mm σε όγκο συχνά απαιτεί από 6 έως 10 μήνες. Προτείνεται λοιπόν η χρήση απορροφήσιμων μεμβρανών να περιορίζεται σε περιπτώσεις που η προσφορά τους χρειάζεται για λιγότερο από 3 μήνες, ενώ μεγαλύτερα διαστήματα επούλωσης  απαιτούν μη απορροφήσιμες μεμβράνες.

Επιλογή: κάτω από την μεμβράνη να μπει μόσχευμα ή όχι;

Είναι θέμα κλινικής εκτίμησης. Τα οστικά ελλείμματα είναι 3 διαστάσεων ενώ οι μεμβράνες είναι 2 διαστάσεων. Αυτό το έλλειμμα της μεμβράνης συμπληρώνει η τοποθέτηση του μοσχεύματος και οι περισσότερες έρευνες προτείνουν αυτόν τον συνδυασμό από την μεμονωμένη χρήση του καθενός από αυτά. Εκείνο που λείπει από την έρευνα είναι μελέτες που να συγκρίνουν τα διάφορα είδη μοσχευμάτων κάτω από τις μεμβράνες.

Διαχείριση των μαλακών ιστών στην άμεση εμφύτευση κάτω από τις μεμβράνες

Στην τοποθέτηση των άμεσων εμφυτευμάτων, και όπου τοποθετείται μεμβράνη, η σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό αποτελεί προϋπόθεση για την τελειότητα της διαδικασίας οστικής αναγέννησης. Μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος, τα χείλη του κρημνού προσεγγίζονται και συρράπτονται παθητικά (χωρίς τάσεις). Η τάση του κρημνού οδηγεί σε ισχαιμία, νέκρωση και αυξάνει την πιθανότητα αποκάλυψης της μεμβράνης, με συνέπειες την πιθανότητα φλεγμονής, οστικής απώλειας και αποκάλυψης σπειρών του εμφυτεύματος.  Όταν η σύγκλειση χωρίς τάσεις δεν είναι εφικτή, υπάρχει η δυνατότητα απελευθερωτικών τομών, περιστρεφόμενου μισχωτού κρημνού ή συνδυασμού αυτών.

Αποκάλυψη μεμβράνης

Στην περίπτωση αποκάλυψης της μεμβράνης στις πρώτες 6 με 8 εβδομάδες επούλωσης, η περιοχή ξεπλένεται με χλωρεξιδίνη 12 %.

Μεμβράνες πάνω από μετεξακτικά φατνία. Πειραματικές μελέτες

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση μη απορροφήσιμης μεμβράνης

Σε μια μελέτη σε πειραματόζωα από τους Warrer και συν. (COIR 1991) σε μετεξακτικά φατνία, αυτά καλύφτηκαν από μεμβράνη Teflon, ενώ αντίθετα η ομάδα ελέγχου έμεινε ακάλυπτη κάτω από την σύγκλειση του τραύματος. 3 μήνες μετά η ιστολογική ανάλυση των πειραματικών θέσεων έδειξε πλήρη οστική αναγέννηση στα υψηλότερα σημεία των εμφυτευμάτων και πλήρη οστεοενσωμάτωση των τελευταίων. Εντούτοις, όποτε συνέβαινε αποκάλυψη των μεμβρανών πριν την πλήρη επούλωση, παρατηρήθηκε μικρότερη ποσότητα οστικής αναγέννησης, και η μυλική περιοχή των εμφυτευμάτων δεν οστεοενσωματώθηκε. Η ομάδα ελέγχου, παρουσίασε ελλειπή οστεοενσωμάτωση. Οι συγγραφείς οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η οστεοενσωμάτωση μπορεί να επιτευχθεί με προγνωσιμότητα  γύρω από εμφυτεύματα σε μετεξακτικά φατνία, τα οποία προηγουμένως είχαν καλυφτεί από μεμβράνη, με την προϋπόθεση ότι αυτή δεν θα έλθει σε επικοινωνία με την στοματική κοιλότητα. Παρόμοια ακριβώς ευρήματα είχαν και οι Becker και συν. (JOP 1991), Gotfredsen και συν. (JOMS 1993), Caudi και Meffert (JPRD 1991) και Caudil και Lancaster (J Oral Impl 1993). Η χρήση του PDGF και του IGF σε συνδυασμό με μεμβράνες e-PTFE δεν είχε διαφορά. (Becker και συν. JOP 1992) Επίσης ο συνδυασμός μεμβράνης και DFDB δεν βοήθησε.

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση απορροφήσιμης μεμβράνης

Πειραματικές μελέτες με χρήση μεμβρανών κολλαγόνου σε συνδυασμό με άμεση εμφύτευση έγιναν όσον αφορά την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Σε μια από αυτές (Alliot και συν. JOMI 1999) δεν παρατηρήθηκε σημαντική οστική αναγέννηση γύρω από αποκαλυμμένες σπείρες των εμφυτευμάτων. Περιορισμένα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν επίσης στην εργασία των Brunel και συν. (COIR 1998). O Mao και συν. (Chin Med Sci J 1997) μελέτησε την οστική αναγέννηση σε άμεσα εμφυτεύματα τόσο με απορροφήσιμες όσο και μη απορροφήσιμες μεμβράνες. Το μεγαλύτερο κέρδος σε ύψος οστού το είχε σε 2 περιοχές που δέχτηκαν μεμβράνες Gore-Tex(μη απορροφήσιμες) και που έμειναν καλυμμένες για όλο το διάστημα ελέγχου.

Σε όλες τις περιπτώσεις τοποθέτησης μεμβράνης δεν αναφέρομαι σε μελέτες σε ανθρώπους, γιατί προσωπικά θεωρώ τις μελέτες σε πειραματόζωα περισσότερο αξιόπιστες με την έννοια ότι τα αποτελέσματά τους μπορούν καλύτερα να αναπαραχτούν αλλά και η ιστολογία να γίνει με περισσότερη ακρίβεια χωρίς τους περιορισμούς (ηθικούς και μη) που αναγκαστικά θέτει η έρευνα.

Οστική αναγέννηση με οστικό μπλοκ. Προϋποθέσεις για την επιτυχία

Η μεγάλη ανάγκη για οστική αναγέννηση ειδικά σε περιοχές με μεγάλη οστική απορρόφηση καθιστά επιτακτική την ανάγκη για την χρήση μεγάλων τεμαχίων αυτογενούς οστού με ταυτόχρονη ή μεθύστερη τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Όλοι όσοι έχουμε ασχοληθεί με αυτήν την διαδικασία γνωρίζουμε πόσο δύσκολη και ευαίσθητη είναι. Οι παράγοντες που απαιτούνται για την επιτυχή έκβασή της αναφέρονται παρακάτω:

1.    Προεγχειρητική προσθετική εργασία για τον καθορισμό της επιθυμητής οριστικής πρόσθεσης. Κατασκευή χειρουργικού νάρθηκα, προσδιορισμός της περιοχής αύξησης

2.    Ανατομική διευθέτηση. Τα onlay grafts πρέπει να έρθουν σε όσο το δυνατό στενότερη επαφή με το φατνιακό οστούν που υποκαθιστούν.

3.    Στενή πρόσδεση με τον υποδοχέα. Πλήρης επαφή.

4.    Άκαμπτη προσήλωση σε 2 σημεία. Διαφορετικά επέρχονται διάφοροι βαθμοί απορρόφησης ή φλεγμονής που θα οδηγήσουν σε αποτυχία το εμφύτευμα.

5.    Τουλάχιστον 3-4 mm του οστού υποδοχής πρέπει να είναι σε επαφή με τα εμφυτεύματα.

6.    Ελάχιστη κάλυψη οστικού μοσχεύματος από το εμφύτευμα 1.5 mm.

7.    Επαναφορά του κρημνού χωρίς τάσεις.

8.    Μεταβατική αποκατάσταση χωρίς πιέσεις. Πίεση πάνω στα μοσχεύματα τους προκαλεί συρρίκνωση που μπορεί να οδηγήσει σε χαλάρωση των εμφυτευμάτων.

9.    Προσεκτική επιλογή και πλήρης ενημέρωση των ασθενών.

Collins (Collins TA et al.1995, Quintessencse Int 1995;26:79-93)

Είναι σημαντικό για τον χειρουργό να κατανοήσει τους 3 μηχανισμούς επούλωσης του αυτόλογου οστικού μοσχεύματος. Αυτοί περιλαμβάνουν οστεοεπαγωγή (bone induction), οστεοκαθοδήγηση (bone conduction), και οστεογέννεση transfer osteogenesis. Και οι 3 μηχανισμοί λαμβάνουν χώρα ταυτόχρονα στην ίδια μοσχευματική περιοχή, εξαρτώμενοι από την κατάσταση και τον τύπο του εμφυτεύματος και την ικανότητα της θέσης υποδοχής να προσφέρει τροφοδοσία, γρήγορη επαναγγείωση και κυτταρική βιωσιμότητα.

Παράγοντες στην θέση υποδοχής που αυξάνουν την οστική επούλωση:

1.    κατάλληλη τομή και σχεδιασμός του κρημνού

2.    συντηρητική αποκόλληση του περιοστέου που επηρεάζει πρωταρχικά την τροφοδοσία με αίμα.

3.    αποφυγή υπερθέρμανσης του οστού

4.    χρήση άσηπτης τεχνικής

5.    ανένδοτη πρόσδεση των εμφυτευμάτων

6.    ραφή χωρίς τάση

7.    σχολαστική αιμόσταση

Απορρόφηση των μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται για οστική αναγέννηση με σκοπό την τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Η αγορά κατακλύζεται σήμερα από μια πλειάδα υλικών για οστική αναγέννηση. Αυτή είναι απαραίτητη είτε για την διατήρηση του οστού πριν την τοποθέτηση ή σε περίπτωση που υπάρχουν αποκαλυμμένες σπείρες μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Τα μοσχευματικά υλικά που είναι σήμερα διαθέσιμα εμπίπτουν στις κατηγορίες των αυτογενών μοσχευμάτων (από τον ίδιο ασθενή), των αλλογενών (από το ίδιο είδος), των ξενογενών (από άλλο είδος) και των αλλοπλαστικών (συνθετικά υλικά). Παρά το γεγονός ότι το αυτογενές μόσχευμα είναι η λεγόμενη «χρυσή σταθερά» η συγκομιδή του δεν είναι πάντα εφικτή, και έτσι οδηγούμαστε στα υπόλοιπα.

Οι κατασκευαστές και προμηθευτές όλων των άλλων υλικών ισχυρίζονται ότι τα δικά τους μοσχευματικά υλικά αναδιοργανώνονται με τον ίδιο τρόπο με το αυτογενές οστούν, και άλλοι καυχώνται ότι τα δικά τους είναι μη απορροφήσιμα. Εκείνο που οπωσδήποτε χρειάζεται είναι να είναι τουλάχιστον οστεοκαθοδηγητικά (osteoconductive). Ανάγνωση του υπολοίπου…

Αντιμετώπιση οστικών ελλειμμάτων με μόσχευμα και χωρίς μεμβράνη

Ένα αρκετά ενδιαφέρον υλικό, που ανήκει στην κατηγορία β-TCP με εφαρμογές στην διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου αλλά και στην αντιμετώπιση των μεσοριζικών θυλάκων είναι το Easy graft. Έχει το πλεονέκτημα ότι είναι εγχεόμενο αλλά και ότι τα κοκκία του μοσχεύματος στερεοποιούνται στην θέση τοποθέτησης και έτσι δεν χρειάζεται η τοποθέτηση μεμβράνης. Βέβαια χρειάζομαι την άποψη αυτών που το έχουν ή θα το χρησιμοποιήσουν.

Περισσότερες πληροφορίες:

http://www.degradable.ch/dental/pdf/EasyGraft_e.pdf, αλλά και στον έλληνα προμηθευτή

http://www.dentalmarket.gr/view.php?id=428&page=3&cat=3&subcat=0&subsubcat=0

 

 

Επιλογή του κατάλληλου τύπου μοσχεύματος για την διατήρηση του μετεξακτικού φατνίου

Η επιτυχής τοποθέτηση και επιβίωση των εμφυτευμάτων στα μετεξακτικά φατνία που έχουν δεχθεί κάποιο είδος μοσχεύματος εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την ενσωμάτωση/απορρόφηση του μοσχεύματος και δημιουργία νέου ώριμου οστού ικανού να εξασφαλίσει την οστεοενσωμάτωση.
Υπάρχουν ιστομορφομετρικές μελέτες πο δείχνουν ότι το τοποθετηθέν μόσχευμα(ανόργανο ξενομόσχευμα) έχει απορροφηθεί πλήρως και έχει αντικατασταθεί από ώριμο οστούν. Η απορρόφηση ή μη του μοσχεύματος εξαρτάται από το είδος αυτού. Αν για παράδειγμα χρησιμοποιήσουμε ένα κεραμικό μόσχευμα,π.χ. υδροξυαπατίτη ο οποίος έχει προκύψει με την διαδικασία sintering(θέρμανση σε πολύ υψηλή θερμοκρασία,συνήθως 1100 βαθμούς κελσίου), τότε αυτός δεν θα απορροφηθεί και το φατνίο είναι “ακατάλληλο” για τοποθέτηση μοσχεύματος.Προκύπτει αυτό που ο συνάδελφος ονόμασε ως “μπετόν αρμέ”. Αυτό το είδος μοσχεύματος είναι κατάλληλο για αποκατάσταση του όγκου φατνιακής ακκρολοφίας ή ακόμη και ενός φατνίου, όταν όμως δεν πρόκειται να γίνει τοποθέτηση εμφυτευμάτων στο μέλλον.
Γίνεται αντιληπτό λοιπόν ότι η επιλογή ενός τύπου μοσχεύματος για διατήρηση του όγκου ενός μετεξακτικού φατνίου με σκοπό την τοποθέτηση εμφυτεύματος είναι πολύ σημαντικός παράγοντας. Ανάγνωση του υπολοίπου…

Διατήρηση του όγκου του μετεξακτικού φατνίου. Υλικά και διαδικασίες

Η απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από μια εξαγωγή είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται συχνά με επιπτώσεις στην μετέπειτα δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτεύματος ή στην αισθητική. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εξαγωγή του δοντιού σημαίνει απώλεια σε ύψος 40 % και σε εύρος 60 % τους πρώτους 6 μήνες. Συστηματικές καταστάσεις όπως οστεοπόρωση, παθήσεις των νεφρών, αγγειακές και ενδοκρινικές διαταραχές, μπορούν να επιταχύνουν την απώλεια οστού. Επιπρόσθετα ασκούμενες δυνάμεις από βρουξισμό, κινητές προσθετικές εργασίες,  και  υπερφόρτιση από μασητικές δυνάμεις συμβάλλουν και αυτές σε περαιτέρω απώλεια οστού. Μεγάλο ενδιαφέρον έτσι για εμάς τους κλινικούς παρουσιάζουν όλες οι τεχνικές για την διατήρηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης και κατ’επέκταση του περιγράμματος των μαλακών ιστών. Οι διάφορες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια οστού είναι σε μεγαλύτερο βαθμό στο οριζόντιο επίπεδο πράγμα που επηρεάζει δυσμενώς της αισθητική ειδικά σε άτομα με λεπτό βιότυπο ούλων. Έτσι ειδικά στην αισθητική περιοχή όπου υπάρχει και απώλεια θηλών δεν μας ενδιαφέρει μόνο η επιτυχής οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος αλλά και η αισθητική. Ανάγνωση του υπολοίπου…

Μοσχευματικά βιο-υλικά για οστική αναγέννηση. Μερικά συμπεράσματα

Τα διάφορα υλικά μοσχευμάτων είναι γνωστό ότι ενθαρρύνουν τον σχηματισμό νέου οστού με διαφορετικούς τρόπους. Το αυτογενές οστούν, που αποκαλείται «χρυσή σταθερά» (gold standard) μπορεί να εισάγει τον σχηματισμό οστού μέσω της οστεογένεσης, ενώ το αλλογενές οστούν λέγεται ότι είναι οστεοεπαγωγικό (osteoinductive). Τα ξενομοσχεύματα όπως το βόειο ανόργανο άλας οστού και ο βιοενεργός ύαλος όπως το Biogran (Implant Innovations) και το Perioglas λέγεται ότι ενθαρρύνουν την εναπόθεση νέου οστού με οστεοκαθοδήγηση (osteoconduction) ή οστεοπαραγωγή (osteoproduction) και μπορεί να εργαστεί μόνο στην παρουσία διαφοροποιημένων οστεοβλαστών. Η χρήση αυτών των τελευταίων υλικών έχει βρει αυξημένη προτίμηση από τους χειρουργούς για την επανόρθωση περιοδοντικών και οδοντοφατνιακών ελλειμμάτων. Εντούτοις, μέχρι σήμερα στην πλειονότητα των μελετών σε ανθρώπους έχουν χρησιμοποιηθεί μόνο κλινικές παράμετροι όπως το βάθος του θυλάκου και η ακτινογραφική εικόνα για να εκτιμηθεί η επιτυχία στην ενσωμάτωση του μοσχεύματος, ενώ η ιστολογική μελέτη είναι σπάνια με μόνο περιορισμένους αριθμούς που παρουσιάζονται σε ορισμένες αναφορές. (Skogland et al. COIR 1997, Nevins  et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2000) Ανάγνωση του υπολοίπου…

Αξιολόγηση των διαφόρων τεχνικών και υλικών στην οστική αναγέννηση

Τα οδοντικά εμφυτεύματα απαιτούν επαρκές οστούν για να έχουν την λεγόμενη αρχική σταθερότητα. Σε μερικούς ασθενείς αυτό δεν μπορεί να λάβει χώρα αν δεν προηγηθούν διαδικασίες οστικής αναγέννησης. Υπάρχει για τον σκοπό αυτό μια μεγάλη ποικιλία υλικών και χειρουργικών τεχνικών στις οποίες έχουμε αναφερθεί στο παρελθόν εκτεταμένα. Εκείνο που πρέπει να ελεγχθεί είναι (1) σε ποιες περιπτώσεις οι διαδικασίες αναγέννησης είναι απαραίτητες, (2) ποια είναι η πιο αποτελεσματική διαδικασία αναγέννησης. Ανάγνωση του υπολοίπου…

Post Navigation

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 51 other followers

%d bloggers like this: