Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Φιλοσοφώντας την αποτυχία στην εμφυτευματολογία

 

41D058C1-755E-47BE-93C4-8A41C0E4690F

Νίκος Νταμπαράκης Αναπλ. Καθηγητής Εμφυτευματολογίας ΑΠΘ

Η αποτυχία στην εμφυτευματολογία είναι πρωταρχικά συνδεμένη με την αδυναμία οστεοενσωμάτωσης του εμφυτεύματος, που διαπιστώνεται 3 μήνες μετά την τοποθέτηση του στην φάση της αποκάλυψης. Είναι σίγουρα απογοητευτικό τόσο για τον ασθενή όσο και για τον οδοντίατρο, αλλά αποτελεί μια πραγματικότητα ευτυχώς περιορισμένη σε όλους εμάς που ασχολούμαστε με τα εμφυτεύματα. Πολλές φορές, για να μην πω σχεδόν όλες, δεν υπάρχει μια σίγουρη απάντηση για την απώλεια του δεσμού του εμφυτεύματος με το οστούν. Μήπως όμως υπάρχει πάντα απάντηση για την απώλεια των άλλων δεσμών στην ζωή μας;
Μόνο υποθέσεις μπορούμε να κάνουμε. Για παράδειγμα, είναι φανερό ότι συστηματικοί αλλά και τοπικοί παράγοντες κινδύνου, όπως πχ ο διαβήτης, η ακτινοθεραπεία, το κάπνισμα, η φτωχή στοματική υγιεινή, ή ένα παλιό ιστορικό περιοδοντικής νόσου, αλλά και ο τύπος του οστού μπορούν να επηρεάσουν την έκβαση. Έχει επομένως καθοριστική σημασία για τον επεμβαίνοντα σε κάθε περίπτωση να εκτιμήσει το ρίσκο αλλά και το πιθανό όφελος στον σχεδιασμό της κάθε περίπτωσης ξεχωριστά.
Προσπαθώντας να ιχνηλατήσουμε τους κινδύνους, θα μπορούσαμε να πούμε ότι οι διαφορές στην ποιότητα του οστού και όχι στην ποσότητα έχουν περισσότερο καθοριστική σημασία. Οσον αφορά στην ποσότητα, για παράδειγμα ξέρουμε απο την εμπειρία μας, ότι και τα κοντά εμφυτεύματα αλλά και αυτά που έχουν μικρή διάμετρο πάνε καλά. Ωστόσο τι γίνεται στις περιοχές που το οστούν είναι απο την φύση του αραιό; Τι μπορούμε να περιμένουμε; Η εμπερία μου αλλά και η βιβλιογραφία λέει, ότι η ποιότητα του οστού παίζει καθοριστικό ρόλο. Έτσι τα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στην άνω γνάθο, έχουν διπλάσια ποσοστά αποτυχίας απο τα αντίστοιχα της κάτω γνάθου. Οι περισσότερες απο τις μισές πρώιμες αποτυχίες δηλ. Πρίν το 3μηνο συμβαίνουν στην οπίσθια περιοχή της άνω γνάθου, μια περιοχή που εγω προσωπικά αποφεύγω να βάζω εμφυτεύματα. Ακριβώς γιατί αυτή η οπίσθια περιοχή έχει λεπτό φλοιώδες πέταλο, αραιό σπογγώδες οστούν και επιπλέον χαμηλό ύψος λόγω της καθόδου του ιγμορίου, ότι χειρότερο δηλαδή για να μην έχει το εμφύτευμα ικανή αρχική σταθερότητα για να ορθοποδήσει. Και τι να κάνουμε θα μου πείτε. Αυτό που έκανα εγώ εδώ και χρόνια πριν αρχίσω να έχω εμπειρία με την ανύψωση του ιγμορίου, είναι να εκμεταλεύομαι την περιοχή των προγομφίων για να βάλω ένα λοξό εμφύτευμα που ποτέ δεν με πρόδωσε ακινητοποιημένο φυσικά μαζί με άλλα, σε ένα συνολικό σχέδιο εμφυτευματικής θεραπείας. Μετά ήρθε και η εκδοχή του all on 4 που ουσιαστικά αξιοποιεί αυτήν την αρχή. Η ιστορία λοιπόν δυστυχώς λέει, ότι τα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στην άνω γνάθο έχουν ποσοστά αποτυχίας 3 φορές μεγαλύτερα απο την κάτω γνάθο και τα λοξά εμφυτεύματα ως εναλλακτική λύση, όπως αποδεικνύεται απο πρόσφατη μετά-ανάλυση 44 εργασιών που συνέκρινε 5029 λοξά με 5732 ίσια τοποθετημένα, πάνε καλά καθώς δεν βρέθηκε στην σύγκριση καμμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιτυχία του ή στην απώλεια οστού στον αυχένα.
Ψάχνουμε λοιπόν να βρούμε τι φταίει και εξετάζουμε όλα τα ενδεχόμενα. Μην είναι για παράδειγμα η υπερθέρμανση του οστού; Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι όντως όταν αυξάνει η ταχύτητα, αυξάνει και η θερμοκρασία του υποκείμενου οστού, αλλά αυτό συμβαίνει πάνω από τις 10000 στροφές το λεπτό. Εμείς βάζουμε εμφυτεύματα το πολύ με 1000 στροφές και ήδη υπάρχουν χειρουργοί που υποστηρίζουν ότι δεν χρειάζεται καταιονισμός. Αν λοιπόν καμμιά φορά ξεμείνετε απο φυσιολογικό ορό, μην πάτε στο φαρμακείο, διότι η έρευνα δείχνει ότι δεν υπάρχει σημαντική αύξηση στην θερμοκρασία μεταξύ 345 και 2900 στροφών το λεπτό με την προϋπόθεση βέβαια ότι τα τρυπάνια σας τα έχετε χρησιμοποιήσει λιγότερο από 50 φορές.
Είμαι από αυτούς που υποστηρίζουν ότι τα εμφυτεύματα είναι για τον γενικό οδοντίατρο. Προσέξτε όμως τους κινδύνους.. Η βιβλιογραφία της αποτυχίας δείχνει ότι οι μη έμπειροι χειρουργοί έχουν διπλάσιες αποτυχίες σε σχέση με τους καλά ψημένους. Τα πρώτα 50 εμφυτεύματα δεν πάνε τόσο καλά όταν πάμε να τα αποκαλύψουμε και μάλιστα, τα μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας έχουν οι πρώτες 9 περιπτώσεις. Άρα η συμβουλή μου σε όσους ξεκινούν είναι, βρείτε έναν έμπειρο και κάνετε μαζί του 10 περιστατικά και 50 εμφυτυεύματα. Μετά ανοίξτε άφοβα τα φτερά σας. Είναι απόλυτα φυσιολογικό να υπάρχει μια καμπύλη μάθησης που συνδέεται άμεσα με την επιτυχία, όπως για παράδειγμα μου συμβαίνει εμένα μαθαίνοντας να σιδερώνω. Ο
Da Silva και συν. Βρήκαν ότι η επιτυχία των εμφυτευμάτων είναι μικρότερη όταν αυτά τοποθετούνται από έναν γενικό οδοντίατρο που κάνει τα πάντα, σε σχέση με τον ειδικό ή τον ακαδημαικό χώρο. Μην απογοητεύεσαι, γίνε ειδικός. Για να μην μου λέτε ότι τα βγάζω από το μυαλό μου σε αυτήν την μελέτη, 922 ασθενείς απο 87 οδοντιατρεία παρακολουθήθηκαν για 4.2 χρόνια. Οι ειδικοί είχαν λιγότερες αποτυχίες τι να κάνουμε.

 

 

Ξέρουμε επίσης ότι υπάρχει και ο παράγων ασθενής. Που σημαίνει για παράδειγμα ένα ιστορικό περιοδοντικής νόσου. Εκεί είναι πλέον γεγονός, ότι όσοι έχουν παλιά περιοδοντική νόσο, έχουν περισσότερες πιθανότητες για επιπλοκές και περιεμφυτευματίτιδες. Μπορεί βέβαια σε αυτούς τους ασθενείς, η θεραπεία με εμφυτεύματα να μην αποτελεί αντένδειξη, αλλά χρειάζεται εντατικός επανέλεγχος, στοματική υγιεινή κλπ μαζί με το μικρό καλάθι. Από κει και πέρα έχουμε και τους φίλους μας τους καπνιστές, φανατικούς και μη, με σημαντικά μεγαλύτερες αποτυχίες (23.08%) έναντι των μη καπνιστών (13.33%) πρώιμες και όψιμες.
Όσον αφορά την προληπτική χορήγηση των αντιβιοτικών, για το πόσο δηλαδή είναι απαραίτητη, η έρευνα δείχνει ότι στις περιπτώσεις που αυτή δεν είναι εφικτή, όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη, σε αυτούς τους ασθενείς είχαμε 3πλάσια αποτυχία σε σχέση με ασθενείς χωρίς αλλεργία. Κραστάω μια επιφύλαξη να πάρω στα χέρια μου αυτήν την εργασία, για να διαπιστώσω αν στους ασθενείς με αλλεργία χορηγήθηκε εναλλακτικό αντιβιοτικό σχήμα ή όχι.
Κατι που για μένα έχει εξαιρετική σημασία και με αυτό θα κλείσω τον προβληματισμό μου. Άντε λοιπόν χάσαμε το εμφύτευμα. Τώρα τι κάνουμε; Έχουμε τον ασθενή μπροστά μας που έχει πληρώσει, έχει κάνει σχέδια και αρνείται να συμβιβαστεί με κάτι λιγότερο. Η απόφαση μας είναι μονόδρομος. Αναλαμβάνουμε την ευθύνη, την υποχρέωση να του βάλουμε ένα νέο εμφύτευμα αναγκαστικά τις περισσότερες φορές στην θέση του παλαιού. Τι μπορούμε να περιμένουμε από αυτό; Οι έρευνες που έγιναν για τα ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων σε θέσεις παλαιών αποτυχημένων, όπως πχ των Grossman και Levin με 75 ασθενείς και 96 εμφυτεύματα σε 6–46 μήνες, με μέσο χρόνο ελέγχου τον 1,5 χρόνο μετά την νέα τοποθέτηση και 5 μήνες αναμονή μέχρι την επανεμφύτευση, τα ποσοστά επιτυχίας ήταν στην δεύτερη απόπειρα 71%. Όλες οι αποτυχίες έγιναν στον πρώτο χρόνο από την τοποθέτηση, που φαίνεται να είναι και το κρίσιμο διάστημα όπου όλα παίζονται. Επιπλέον ένας ακόμα ερευνητής ο Mardinger, μελέτησε 144 εμφυτεύματα που αντικατέστησαν παλιά αντίστοιχα αποτυχημένα για ένα χρονικό διάστημα 48 μηνών από την τοποθέτησή τους. Ανέφερε 93% επιτυχία στην 2η προσπάθεια και 85% στην 3η απόπειρα στο ίδιο σημείο. Οι Machtei και συν. Με μια παρόμοιας μελέτη σε 56 ασθενείς και 79 χαμένα εμφυτεύματα, με χρόνο παρακολούθησης Μ.Ο 29,9 μήνες, έχασε από αυτά τα 13 στην 2η απόπειρα με ένα ποσοστό επιτυχίας 83.5%. Το συμπέρασμα τους ήταν ότι τα επανατοποθετούμενα εμφυτεύματα, έχουν χαμηλά πσοστά επιτυχίας σε σχέση με αυτά που μπαίνουν για πρώτη φορά, αλλά και τι μπορούμε να κάνουμε; Ο Kim που μελέτησε 49 ασθενείς και 60 εμφύτευματα που αντικατέστησαν άλλα και μπήκαν άμεσα ή καθυστερημένα, δηλαδή, 3 φορές βρήκε κάτι πολύ ενδιαφέρον. Αυτά που δεν έμπαιναν αμέσως δηλαδή αφήνοντας την περιοχή να επουλωθεί πρώτα σαν μετεξακτικό φατνίο, είχαν 2,5 φορές περισσότερες αποτυχίες (16%) από εκείνα που έμπαιναν άμεσα, βγάλε-βάλε δηλαδή (6%). Άρα μην περιμένεις. Βάλε το εμφύτευμα άμεσα! Επίσης είναι πολύ ενδιαφέρον ότι απο το συνολικό δείγμα και τα 7 που μπήκαν για 3η φορά επιβίωσαν. Αυτό είναι και το θετικό μήνυμα με το οποίο θα κλείσω το σημείωμα μου. Ο επιμένων νικά σε όλα τα πράγματα!!

Single Post Navigation

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση /  Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: