Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Κοντά εμφυτεύματα. Η εμπειρία μας από την τοποθέτησή τους. Ομιλία στο 34ο ΠΟΣ, Θεσσαλονίκη, Σάββατο 15/11/2014, ώρα 4:50 μ.μ.

thumb_thumb_bicon-gorsel_yeni

Κοντά εμφυτεύματα. Η εμπειρία μας από την τοποθέτησή τους

Εισαγωγή
Τα εμφυτεύματα αποτελούν μια αξιόπιστη και λειτουργική λύση, για την αποκατάσταση της μερικής ή ολικής νωδότητας, με ποσοστά επιτυχίας που αγγίζουν το 100%. Στην πορεία του χρόνου, απλοποιήθηκε το χειρουργικό πρωτόκολλο, μειώθηκε ο χρόνος αναμονής της οστεοενσωμάτωσης και σε συνδυασμό με την βελτίωση της επιφάνειας αλλά και του μακροσχεδιασμού τους, είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια του γενικού οδοντιάτρου. Ωστόσο η απώλεια των δοντιών, συνοδεύεται και με την απορρόφηση του οστού που τα στηρίζει και έτσι συχνά έχουμε ασθενείς, που πληρούν μεν τις προϋποθέσεις από το ιατρικό ιστορικό για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, αλλά δεν έχουν επαρκές οστούν σε εύρος και ύψος. Όσον αφορά τα εμφυτεύματα συμβατικού μήκους, ένα ύψος οστού 10 mm, θεωρείτο στο παρελθόν το ελάχιστο, για να τοποθετηθούν με καλή πρόγνωση. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος ανεπάρκειας σε ύψος του οστού, έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορες τεχνικές οστικής αναγέννησης όπως :
1. η ανύψωση του ιγμορείου
2. η κατακόρυφη οστική αναγέννηση με διατατική οστεογέννεση ή με μπλοκ οστού
3. η μετατόπιση του κάτω φατνιακού νεύρου
4. τα ζυγωματικά εμφυτεύματα
Ωστόσο οι διαδικασίες αυτές, απαιτούν επιδέξιους χειρισμούς, που ξεφεύγουν από τις δυνατότητες του γενικού οδοντιάτρου, είναι δαπανηρές, χρονοβόρες και προκαλούν μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως πόνο, οίδημα ή απορρόφηση του μοσχεύματος. Η ανύψωση του ιγμορείου έχει την καλύτερη πρόγνωση, από όλες τις υπόλοιπες τεχνικές κατακόρυφης οστικής αναγέννησης. Η μετάθεση του νεύρου μπορεί να προκαλέσει νευροαισθητικές διαταραχές. Το ερώτημα λοιπόν είναι αν υπάρχει μια εναλλακτική, αξιόπιστη και λιγότερο επεμβατική λύση για την αποφυγή όλων αυτών των διαδικασιών οστικής αναγέννησης που προαναφέρθηκαν. Τα κοντά εμφυτεύματα έχουν προταθεί από το 1985 ως εναλλακτική λύση για να αποφευχθούν τα παραπάνω προβλήματα. Στην αρχή με τα εμφυτεύματα μήκους 8 mm, το 1997 το εμφύτευμα 5.7 mm, και το 2008 το εμφύτευμα των 5 mm.
Τα πλεονεκτήματα από την τοποθέτηση κοντών εμφυτευμάτων περιλαμβάνεται ο μειωμένος κίνδυνος:
1. υπαισθησίας του κάτω φατνιακού νεύρου
2. τραυματισμού γειτονικών ριζών
3. υπερθέρμανσης του οστού
4. μειώνεται η ανάγκη αυξητικών διαδικασιών με μοσχεύματα
5. μειώνεται ο χρόνος και το κόστος θεραπείας των ασθενών
Τι έχει αλλάξει σε σχέση με το παρελθόν και μας κάνει λιγότερο επιφυλακτικούς με τα κοντά εμφυτεύματα:
• Σήμερα τα διαθέσιμα κοντά εμφυτεύματα έχουν αρκετά αδρές επιφάνειες αλλά και σχήμα με βαθιές σπείρες που ευνοεί την αρχική σταθερότητα.
• Από την άποψη της εμβιομηχανικής αξίζει να αναφέρουμε, ότι ένα συμβατικό εμφύτευμα μήκους 10 mm και διαμέτρου 4 mm έχει επιφάνεια 152 mm2, ενώ ένα μήκους 6 mm και διαμέτρου 5 mm, έχει παρόμοια επιφάνεια (150mm2).
• Επίσης η αύξηση της διαμέτρου, αυξάνει την ακαμψία και την αντίσταση στις δυνάμεις κάμψης που κατευθύνονται στον αυχένα του εμφυτεύματος που είναι ευαίσθητος στην απώλεια περιεμφυτευματικού οστού.
• Επιπλέον από προσθετική άποψη, η αύξηση της διαμέτρου, επιτρέπει την δημιουργία προφίλ ανάδυσης κοντά σε εκείνο ενός πολύριζου δοντιού.
• Σχετικά με την δεδομένη δυσμενή αναλογία μύλης ρίζας, θεωρητικά μη ευνοϊκές μαθητικές φορτίσεις μπορεί να προκαλέσουν βιολογικές (απορρόφηση οστού) και τεχνικές επιπλοκές (θραύση βίδας). Αυτό οδήγησε στο παρελθόν, στην πρόταση, η αναλογία μύλης ρίζας να είναι 1:2 με 1:1.
Βιβλιογραφική ανασκόπηση
Σήμερα 14 χρόνια μετά μπορούμε μέσα από μια πληθώρα ερευνητικών εργασιών να τεκμηριώσουμε το αν τελικά μπορούμε να τα εντάξουμε στην πρακτική μας ως μια αξιόπιστη λύση και αυτός είναι και ο σκοπός της σημερινής μου παρουσίασης.
Ιστορικά ο Friberg και συν. (Clin Impl Dent Rel Res 2–184–2000) είναι ο πρώτος που παρουσιάζει αποτελέσματα με μακράς διάρκειας επιτυχή αποτελέσματα με κοντά εμφυτεύματα, (6-7 mm) Brånemark. 49 ασθενείς 247 εμφυτεύματα και μέσος χρόνος παρακολούθησης 8 χρόνια (1-14 χρόνια). Τα ποσοστά επιτυχίας ήταν 95.5% στα 5 χρόνια και 92.3% στα 10 χρόνια. Το συμπέρασμα ήταν ότι η χρήση κοντών εμφυτευμάτων έχει υψηλή πρόγνωση. Ακολουθούν οι μελέτες:

1. Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών σε μειωμένο οπίσθιο ύψος, με σύγκριση κοντών εμφυτευμάτων και μεγαλύτερου μήκους σε περιοχές κατακόρυφης οστικής αναγέννησης των Lee και συν. JOMI 2014 (29-1085): Άρθρα που δημοσιεύτηκαν μεταξύ 1990-2013. Αποκλείστηκαν αναδρομικές μελέτες, μελέτες σε ζώα. Από τα 659 άρθρα, επιλέχτηκαν 4 με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν. 265 κοντά εμφυτεύματα με μήκη 5 με 8 mm και διαμέτρους 4 με 6 mm. 274 control εμφυτεύματα με μήκη >8 mm. Η περίοδος παρακολούθησης ήταν από 1 έως 5 χρόνια. Ωστόσο μόνο 1 μελέτη είχε πάνω από 1 χρόνο παρακολούθηση. Από τα 265 εμφυτεύματα 7 απέτυχαν (2.6%). Στην ομάδα ελέγχου 11 από τα 274 εμφυτεύματα απέτυχαν (4%) Όσο αφορά την κατανομή των εμφυτευμάτων στις δύο γνάθους, τα ποσοστά αποτυχίας ήταν παρόμοια σε άνω (2.8%) και κάτω γνάθο (2.3%) Η διάμετρος του κοντού εμφυτεύματος επηρεάζει τα ποσοστά επιβίωσης τους. Σε αυτήν την ανασκόπηση τα εμφυτεύματα διαμέτρου 4 mm είχαν μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας (3%) σε σύγκριση με τα εμφυτεύματα διαμέτρου 6 mm (1.7%), αλλά χωρίς ΣΣ διαφορά. Δεν επηρεάζει επίσης το είδος σύνδεσης του διαβλεννογόνιου.

2. Συστηματική ανασκόπηση των Monje και συν. JOP 2013 (84-1783) σχετικά με το αν το μήκος και το εύρος των εμφυτευμάτων παίζει ρόλο. Μελετήθηκαν άρθρα από το 1998-2012. Τυχαιοποιημένες, προοπτικές μελέτες σε ανθρώπους, με τουλάχιστον 10 ασθενείς και 10 εμφυτεύματα μήκους

3. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας των Srinivasan και συν. JOMI 2012 (27–1429) όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και προγνωσιμότητα των κοντών εμφυτευμάτων (<8mm). Άρθρα που δημοσιεύτηκαν μεταξύ 1990-2011. Κριτήρια που τέθηκαν ήταν να είναι σε ανθρώπους, να έχουν τουλάχιστον 20 εμφυτεύματα στο μήκος μελέτης, και με τουλάχιστον 3 μήνες παρακολούθηση. Από τα 842 άρθρα, επιλέχτηκαν 17 με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν. Τα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων σε αυτές τις εργασίες ήταν από 92-100%. Αυτή η εργασία επισημαίνει το πρόβλημα που έχουμε με τα κοντά εμφυτεύματα στις περιπτώσεις περιεμφυτευματίτιδας. Έτσι όταν έχεις για παράδειγμα εμφυτεύματα μήκους 4 και 5 mm και με αδρή επιφάνεια, που αποδεδειγμένα έχει 20% περισσότερες πιθανότητες να προσβληθεί σε σχέση με την λεία (Mombelli στο βιβλίο των Lang, Karring, Lindhe, Quintessence ed. 1999), η πιθανότητες αποτυχίας του εμφυτεύματος είναι μεγαλύτερες σε σχέση με αυτά που έχουν μεγαλύτερο μήκος. Άρα απαιτείται υπερβολική περιεμφυτευματική φροντίδα σε εμφυτεύματα <6mm.
4. Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας των Mohammad και συν. JOMI 2012 (27–1323) για την επιβίωση των κοντών εμφυτευμάτων σε οπίσθιες νωδότητες. Άρθρα που δημοσιεύτηκαν μέχρι το 2011, με τουλάχιστον 1 χρόνο παρακολούθηση. Από τα 1354 άρθρα επιλέχτηκαν 33 με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν. Από ένα σύνολο 3573 εμφυτευμάτων <8.5mm, με 4 χρόνια μέσο όρο παρακολούθησης (1 έως 7), αναφέρθηκαν 67 αποτυχίες, η πλειοψηφία των οποίων (71%) ήταν πριν την φόρτιση. Στην 5ετία τα συνολικά ποσοστά επιτυχίας ήταν 98%, με παρόμοια ποσοστά για τα μικρότερης (<4.8mm), έναντι των μεγαλύτερης (>4.8mm) διαμέτρου. Από όλες τις εργασίες μόνο μία ήταν προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (Felice, Pellegrino, Checchi, Pistiilli, Esposito.COIR 21–1394–2010), η οποία συνέκρινε τα κοντά εμφυτεύματα 7mm με τα μεγαλύτερου μήκους >10mm, με τοποθέτηση σε συνδυασμό με μοσχεύματα. Και οι δύο διαδικασίες έδειξαν συγκρίσιμα κλινικά αποτελέσματα 1 χρόνο μετά την φόρτιση. Η μελέτη των εργασιών που συνέκρινε κοντά με μεγαλύτερου μήκους εμφυτεύματα, έδειξαν ότι τα κοντά εμφυτεύματα δεν έχουν στατιστικά σημαντικότερο κίνδυνο αποτυχίας από τα μεγαλύτερου μήκους.
5. Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας των Annibali και συν. J Dent Res 2012 (91-25). Άρθρα που δημοσιεύτηκαν από 1966-2010 με εξαίρεση τις αναφορές περιστατικών. Από τα 884 άρθρα, 16 επιλέχτηκαν με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν, μόνο 2 ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και 12 αναδρομικές. 6193 εμφυτεύματα, 5-9mm (η πλειοψηφία 8mm). Διάμετροι εμφυτευμάτων από 2.5 -6mm. Χρόνοι ελέγχου 1 με 14 χρόνια (ΜΟ 5 χρόνια). 103 εμφυτεύματα χάθηκαν (1.7%) 75% πριν την φόρτιση. Τα ποσοστά αποτυχίας στην πάροδο του χρόνου είναι 97.7% τον πρώτο χρόνο, 95.5% στα 5 χρόνια και 92.3% στα 10 χρόνια. Η απώλεια οστού γύρω από τα εμφυτεύματα στα 6 χρόνια ήταν 0 στο 72%, μέχρι 1mm στο 16% , μέχρι 2 mm στο 9% και πάνω από 2mm στο 3%. Αξίζει να σημειωθεί ότι ένας μεγάλος αριθμός εμφυτευμάτων (38%) είχαν αποκατασταθεί ως μεμονωμένες στεφάνες, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας, παρόμοια με εκείνα αυτών που είχαν ναρθηκοποιηθεί καθώς και με τα συμβατικού μήκους εμφυτεύματα.
6. Συστηματική ανασκόπηση των Karthikeyan και συν. J Indian Soc Periodontol 2012 (16-302) για τα κοντά εμφυτεύματα. Μελετήθηκαν άρθρα από 1991-2011, με εμφυτεύματα μήκους ίσο ή μικρότερο των 7mm. Επιλέχτηκαν με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν 28 εργασίες, 1 ελεγχόμενη κλινική μελέτη, 12 προοπτικές και 10 αναδρομικές.
7. Συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας των Neldam και Pinholt Clin Impl Dent Rel Res 2012 (14-622) σχετικά με το κοντά εμφυτεύματα. Μελετήθηκαν άρθρα από 1992-2009. Από τις 129 εργασίες επιλέχτηκαν 27 με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν. Δεν υπήρχε Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη.

8. Συστηματική ανασκόπηση των Sun και συν. JOMI 2011 (26-816) των ποσοστών αποτυχίας εμφυτευμάτων κάτω των 10mm και των παραγόντων αποτυχίας. Μελετήθηκαν άρθρα από το 1980-2009. Από τα 558 άρθρα με βάση τα κριτήρια που τέθηκαν επιλέχτηκαν 35. Την εποχή εκείνη δεν βρέθηκαν Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες. Εκείνο που έχει ενδιαφέρον είναι ότι από τις 22 μελέτες που αναφέρουν ποσοστά αποτυχίας, δείχνουν ότι τα κοντά εμφυτεύματα έχουν στατιστικά σημαντικά λιγότερες αποτυχίες από τα συμβατικά. Επίσης δεν υπήρχαν διαφορές αναφορικά με μονοφασική και διφασική τοποθέτηση. Τα ποσοστά αποτυχίας κυμάνθηκαν μεταξύ 0 και 6.5% με μέσο όρο τα 4.5%. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διάφορα μεταξύ κοντών (<10mm) Και συμβατικών εμφυτευμάτων. Τι κάνει τα κοντά εμφυτεύματα να έχουν επιτυχία; Η αδρή επιφάνεια είναι ένας λόγος, που αυξάνει την επαφή οστού εμφυτεύματος, με αποτέλεσμα να απορροφούνται οι δυνάμεις στον διαμέσου χώρο. Όσον αφορά τον ρόλο της διαμέτρου, για κάθε 1mm αύξησης, αυξάνεται η λειτουργική επιφάνεια από 30-200%.

9. Συστηματική ανασκόπηση των Telleman και συν. J Clin Periodontol 2011 (38-667) της πρόγνωσης των κοντών εμφυτευμάτων (<10mm) στον μερικά νωδό ασθενή. Μελετήθηκαν άρθρα από το 1980-2009. Τα κριτήρια επιλογής ήταν Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες ή προοπτικές ομαδοποιημένες μελέτες. Ο χρόνος ελέγχου μεγαλύτερος από ένα χρόνο. Το μήκος του εμφυτεύματος μικρότερο των 10mm. Από τις 165 εργασίες, επιλέχτηκαν τελικά 29, 28 προοπτικές και 1 Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, που δεν αναφερόταν όμως στο μήκος των εμφυτευμάτων. Οι εργασίες περιελάμβαναν 2611 εμφυτεύματα, από 5-9.5mm, με ποσοστά επιτυχίας από 93% για μήκος 5mm, μέχρι 98.6% για μήκος 9.5mm. Μελετώντας τα ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων σε ένα εύρος μήκους από 5 έως 8.5 mm, φαίνεται ότι όσο αυξάνει το μήκος του εμφυτεύματος, τόσο αυξάνουν τα ποσοστά επιτυχίας του. Τα ποσοστά αποτυχίας με μελέτες κοντών εμφυτευμάτων ήταν χαμηλότερα σε μελέτες στην κάτω γνάθο από ότι στην άνω.

10. Μετα-ανάλυση των Menchero-Cantalejo και συν. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011 (16-e546) στην επιβίωση των κοντών εμφυτευμάτων. Μελετήθηκαν άρθρα από 2000-2010, με χρόνους παρακολούθησης τουλάχιστον ένα χρόνο. Από τις 86 εργασίες, επιλέχτηκαν 16 με τα κριτήρια που τέθηκαν. Ο αριθμός των εμφυτευμάτων ήταν 7392, με ποσοστά επιτυχίας για τα εμφυτεύματα με αδρές επιφάνειες 98.38%. Η επιτυχία αναλύεται ως 98.88% στα 2 χρόνια , μέχρι 98.82% στα 6 χρόνια.

11. Συστηματική ανασκόπηση και μετά-ανάλυση των Kotsovilis και συν. JOP 2009 (80-1700) του ρόλου του μήκους των αδρών εμφυτευμάτων στην επιβίωση τους. Μελετήθηκαν άρθρα μέχρι το 2007, με χρόνο παρακολούθησης πάνω από ένα χρόνο. Τελικά επιλέχτηκαν 37 άρθρα. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διάφορα στην επιβίωση μεταξύ κοντών (<10mm) και συμβατικών (>10mm) εμφυτευμάτων.

12. Συστηματική ανασκόπηση των Garaicoa-Pazmino και συν. JOP 2014 (85-1214) σχετικά με τον ρόλο της σχέσης στεφάνης-εμφυτεύματος στην απώλεια οστού γύρω από το εμφύτευμα. Μελετήθηκαν άρθρα χωρίς χρονικούς περιορισμούς. Τα οποία αφορούσαν κλινικές μελέτες σε ανθρώπους, προοπτικές ή αναδρομικές, με τουλάχιστον 6 μήνες χρόνο παρακολούθησης. Από τα 197 σχετικά άρθρα επιλέχτηκαν τελικά 13 που εκπλήρωσαν τα κριτήρια που τέθηκαν. Το συμπέρασμα της εργασίας ήταν ότι όσο αυξάνεται η αναλογία υπέρ της μύλης τόσο μειώνεται στατιστικά σημαντικά η περιεμφυτευματική απώλεια οστού.
13. Συστηματική ανασκόπηση των Monje και συν. COIR 2014 (25-1119) για τον ρόλο του μήκους του εμφυτεύματος στην περιεμφυτευματική απώλεια οστού.

. Άρθρα που δημοσιεύτηκαν από 2006-2012, που ερευνούσαν την απώλεια οστού γύρω από εμφυτεύματα μήκους <10mm σε ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις. Η απώλεια οστού στα κοντά εμφυτεύματα ήταν παρόμοια με τα συμβατικού μήκους

Συμπεράσματα

Από την μελέτη των 13 συστηματικών ανασκοπήσεων που προαναφέρθηκαν φαίνεται ότι με εξαίρεση μία μόνο μελέτη, τα ποσοστά επιτυχίας των κοντών εμφυτευμάτων είναι παρόμοια με αυτά των συμβατικών. Το μόνο μειονέκτημα των μέχρι τώρα εργασιών είναι οι μικροί χρόνοι παρακολούθησης που δύσκολα ξεπερνούν στο μέσο όρο τους τα 7 χρόνια, αλλά και η απουσία αρκετών (μόνο 4) τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών. Η δυσμενής σχέση μύλης-ρίζας, το είδος της σύνδεσης του διαβλεννογόνιου, πιθανή προηγούμενη οστική αναγέννηση, αλλά και η ναρθηκοποίηση των εμφυτευμάτων δεν παίζει ιδιαίτερο ρόλο στην αποτυχία τους ή στην περιεμφυτευματική απώλεια οστού. Βέβαια οι αποτυχίες των κοντών εμφυτευμάτων είναι στην πλειοψηφία  τους πριν την φόρτισή τους. Μελετώντας τα ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων σε ένα εύρος μήκους από 5 έως 8.5 mm, φαίνεται ότι όσο αυξάνει το μήκος του εμφυτεύματος, τόσο αυξάνουν τα ποσοστά επιτυχίας του. Τα ποσοστά αποτυχίας με μελέτες κοντών εμφυτευμάτων ήταν χαμηλότερα σε μελέτες στην κάτω γνάθο από ότι στην άνω. (Telleman και συν. 2011) Δεν είναι ξεκαθαρισμένος στην βιβλιογραφία ο ρόλος της διαμέτρου των εμφυτευμάτων, καθώς άλλες εργασίες αναφέρουν ότι δεν παίζει ρόλο, ενώ άλλες αναφέρουν πλεονεκτήματα υπέρ της μικρότερης (Lee και συν. 2014 και Monje και συν. 2013 χωρίς όμως να εξηγηθεί). Γεγονός ωστόσο είναι ότι, όσο αυξάνει η διάμετρος του εμφυτεύματος, τόσο αυξάνεται η λειτουργική επιφάνεια αλλά το ίδιο συμβαίνει και με την αύξηση του μήκους του. Επομένως μπορούμε να ακολουθούμε την αρχή τοποθέτησης τέτοιου μήκους και διαμέτρου εμφυτεύματος, όσο μας επιτρέπει η ποσότητα του διαθέσιμου οστού.

Τέλος επειδή το παραπάνω κείμενο αποτελεί πρωτότυπη και πολύχρονη βιβλιογραφική μου μελέτη, θα παρακαλούσα να μην χρησιμοποιηθεί καθ’οιονδήποτε μορφή χωρίς την αναφορά της πηγής προέλευσης

Νίκος Νταμπαράκης, Επικ. Καθηγητής ΑΠΘ

Single Post Navigation

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: