Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Αλλεργία στα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά: Μύθος ή πραγματικότητα; Εισήγηση στο 29ο ΠΟΣ Γιάννενα

Αλλεργία στα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά:
Μύθος ή πραγματικότητα;

Είναι επικίνδυνη η τοπική αναισθησία στο οδοντιατρείο;

—  Είναι η σοβαρότερη  ιατρική πράξη που λαμβάνει χώρα στο οδοντιατρείο

—  Χορηγείται το φάρμακο τοπικά αλλά υπό προϋποθέσεις είναι δυνατό να εισέλθει στην γενική κυκλοφορία και να έχει συστηματικές δράσεις

—  Ο οδοντίατρος πρέπει να υπόψη τις πιθανότητες τοξικής ή αλλεργικής αντίδρασης

Ιστορική αναδρομή

—  1860 Bennet: κοκαίνη

—  1884 Hall: πρώτη χρήση από οδοντίατρο

—  1905 προκαίνη

—  1948 Lofgren λιδοκαίνη

—  Δημιουργήθηκε μια νέα γενιά τοπικών αναισθητικών

—  Ασφαλή μεν, αλλά δυνητικά τοξικά σε υψηλές δόσεις αν χορηγηθούν ενδοαγγειακά

—  1970 ο Lofstrom (Br J Anaesth 1970) αναφέρει μεγάλο αριθμό ασθενών που κατέληξαν από υπερδοσολογία χορήγησης τοπικών αναισθητικών

—  Το 1979 ο Albright (Anesthesiollogy 1979) απέδειξε ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην τοξικότητα στο καρδιαγγειακό σύστημα και τα μεγάλης διάρκειας και υψηλής λιποδιαλυτότητας  αναισθητικά (μπαπιβακαίνη, ετιδοκαίνη)

Πως μπορούν τα τοπικά αναισθητικά να γίνουν τοξικά;

—  Μεγάλη δόση χορήγησης

—  Ασυνήθιστα γρήγορη απορρόφηση του φαρμάκου ή ενδοαγγειακή έγχυση

—  Ασυνήθιστα αργός μεταβολισμός (προχωρημένη νόσος ήπατος)

—  Προβληματική απέκκριση (μειωμένη νεφρική λειτουργία)

—  Η τοξικότητα αφορά το Κεντρικό Νευρικό και το Καρδιαγγειακό Σύστημα

Τοξική δράση στο ΚΝΣ

—  Είναι ο πρώτος στόχος τοξικότητας

—  Οι τοξικές δράσεις των αναισθητικών είναι διφασικές (διέγερση-καταστολή)

—  Ήπια συμπτώματα: φλυαρία, σύγχυση, ανησυχία, εντοπισμένη μυϊκή σύσπαση, ζαλάδα, ίλιγγος, εμβοή , δυσκολία εστίασης της όρασης, απώλεια προσανατολισμού, μούδιασμα γλώσσας

—  Προχωρημένα συμπτώματα: λήθαργος, απώλεια αντίδρασης, παραλυσία άκρων, υπνηλία, ήπια πτώση Α.Π., καρδιακού & αναπνευστικού  ρυθμού

Τοξική δράση στο Καρδιαγγειακό Σύστημα

—  Είναι περισσότερο ανθεκτικό σε τοξικά επίπεδα

—  Μέτρια δράση: ήπια προς σοβαρή μυοκαρδιακή καταστολή, βραδυκαρδία, αρνητική ινότροπος δράση, και περιφερική αγγειοδιαστολή

—  Σοβαρή δράση: σοβαρή αγγειοδιαστολή και βραδυκαρδία που οδηγεί σε κολπική μαρμαρυγή και ασυστολία

—  Βελόνες όχι μικρότερες σε διάμετρο από 25 gauge (οι μικρότερης διαμέτρου βελόνες κάνουν δυσκολότερη την αναρρόφηση

—  Αναρρόφηση σε 2 διαφορετικές χρονικές στιγμές

—  Αργή έγχυση του αναισθητικού (οι περισσότερες περιπτώσεις τοξικότητας είχαν να κάνουν με γρήγορη έγχυση)

—  Χρήση αγγεισυσπαστικού

Ωφέλεια αγγειοσυσπαστικού

—  Η σύσπαση των αιμοφόρων αγγείων κάνει την πιθανή ενδοαγγειακή απορρόφηση πιο αργή

—  Η επινεφρίνη ενδοαγγειακά με την θετική χρονότροπη και ινότροπη δράση της ανταγωνίζεται την μυοκαρδιακή καταστολή του τοπικού αναισθητικού

O tεράστιος όγκος αναισθητικών σε καθημερινή χρήση

—  κάθε χρόνο στην Αμερική γίνεται χρήση τοπικών αναισθητικών σε 500000 οδοντιατρικά περιστατικά

—  περίπου 70 εκατομμύρια φύσιγγες  τοπικών αναισθητικών χρησιμοποιούνται ετησίως για οδοντιατρικές εργασίες στο Ηνωμένο Βασίλειο

—  εκτιμάται ότι αληθείς αλλεργικές αντιδράσεις προκαλούνται σε ποσοστό μικρότερο του 1% όλων των ανεπιθύμητων αντιδράσεων  από τα τοπικά αναισθητικά

Διαφορική διάγνωση ανεπιθύμητων αντιδράσεων

—  τοξικές αντιδράσεις

—  ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις

—  ψυχογενείς αντιδράσεις

—  αληθής αλλεργία στο τοπικό αναισθητικό διάλυμα, το αγγειοσυσπαστικό ή το συντηρητικό

Ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις αλλεργικής μορφής

—  Μη σχετιζόμενες με το φάρμακο κάνουν τον ασθενή επιφυλακτικό  στην τοπική αναισθησία

—  Π.χ. θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας

—  συνύπαρξη αλλεργικών συμπτωμάτων, όπως: ρινοεπιπεφυκίτιδα, άσθμα,

—  φαρμακευτική ή τροφική αλλεργία,

—  κνίδωση,

—   δερματίτιδα εξ επαφής

—  έκζεμα

—  εποχιακή εμφάνιση των συμπτωμάτων

—  συνδυάζεται με έκθεση σε γύρεις ή σπόρια μυκήτων

—  έκθεση σε αλλεργιογόνα που υπάρχουν καθ’ όλη τη διάρκεια του χρόνου, όπως τα ακάρεα της σκόνης του σπιτιού, ζωϊκά αλλεργιογόνα, ενδοοικιακοί μύκητες

Αλλεργία στο λάτεξ

—  Χαρακτηρίστηκε ως η «αλλεργία του 20ου αιώνα

—  ποσοστό 13-29% των οδοντιάτρων αναφέρουν αντιδράσεις συμβατές με υπερευαισθησία στο λάστιχο

—  η συχνότητα των αλλεργιών στο λάστιχο κυμαίνεται από 18 έως 60%

—  Μέχρι το Σεπτέμβριο του 1992, περισσότερες από 1100 αλλεργικές και αναφυλακτικές αντιδράσεις και 15 θάνατοι που αποδόθηκαν στο λάστιχο (FDA- ΗΠΑ)

Που υπάρχει λάτεξ.  Σε:

—  κολλητικές ταινίες, αφροί καθαρισμού,

—  χαλιά και μοκέτες, μπαλόνια και μπάλες,

—  προφυλακτικά, παιγνίδια, γομολάστιχες,

—  αθλητικά είδη και ρουχισμός,

—  ιατρικός εξοπλισμός

—  γάντια νοικοκυρών και ηλεκτρολόγων,

—  υποδήματα,  γραμματόσημα, πιπίλες,

—  εξοπλισμός καταδύσεων και ιστιοπλοϊας,

—  θερμοφόρες,

—  κουρτίνες μπάνιου, αεροστρώματα,

—  οδοντιατρικά υλικά

Ψυχογενείς αντιδράσεις

—  Φόβος και άγχος για την ένεση

—  Αποτέλεσμα αυτού είναι η παρουσία συμπτωμάτων όπως ταχυκαρδία, εφίδρωση, υπόταση μπορεί ακόμα και να οδηγήσουν σε απώλεια συνείδησης.

—  Αυτές  οι αυτόνομες επιδράσεις είναι βραχείας διάρκειας και συνήθως δεν χρειάζεται ιδιαίτερη μεταχείριση.

—  Αντίθετα χρειάζεται ο καθησυχασμός του ασθενή και η δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης στο οδοντιατρείο

Τι γίνεται όταν λάβει χώρα μια ανεπιθύμητη αντίδραση στο ιατρείο μετά μια αναισθησία;

—  συχνά αναζητείται κάποια εξήγηση.

—  δεν θα πρέπει να προτείνεται από τον οδοντίατρο η «αλλεργία στο τοπικό αναισθητικό».

—  Ο όρος «αλλεργικός» αναγνωρίζεται από τους ασθενείς και συχνά υιοθετείται ως αιτία.

—  Η ταμπέλα «αλλεργικός» ακολουθεί τον ασθενή σε κάθε νέα επίσκεψη στον γιατρό του και τον κάνει να αποφεύγει την τοπική αναισθησία

—  Η εμπειρία έχει δείξει ότι τα διάφορα αλλεργικά τεστ καθησυχάζουν κάποιους από τους ασθενείς, αλλά πολλοί παραμένουν στην αρχική πρόταση και μεταφέρουν την «διάγνωση» στον επόμενο ειδικό που συμβουλεύονται.

—   έτσι μια ανεπιθύμητη αντίδραση δεν θα πρέπει να διαγνωσθεί λανθασμένα ως αλλεργία, πράγμα που θα οδηγήσει στην άρνηση του ασθενή στον μετέπειτα ασφαλή έλεγχο του πόνου.

—  Παρά τις πολυάριθμες δημοσιεύσεις ότι η αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά είναι σπάνια, οι συνάδελφοι συνεχίζουν να την προτείνουν ως επεξήγηση των ανεπιθύμητων αντιδράσεων που συμβαίνουν.

Πως αποφεύγουμε τις «αλλεργικές αντιδράσεις»

—  Χορήγηση ηρεμιστικών (μια ώρα πριν)

—  Σίγουρος (με αυτοπεποίθηση) και προσεκτικός χειρισμός (για υπερβολικά αγχώδεις ασθενείς

—  Δοκιμασία αναρρόφησης έτσι ώστε να αποφευχθεί η ενδοαγγειακή έγχυση

—  Τοποθέτηση εξαρχής του ασθενή σε ύπτια θέση. Έτσι αποφεύγεται η πλειοψηφία των λιποθυμιών

—  Αργή έγχυση. Αυτό θα μειώσει τη δυσφορία του ασθενή  από την έγχυση και θα μειώσει την απορρόφηση του διαλύματος

—  Περιορισμένη συνολική δόση  χορηγούμενου αναισθητικού

Τύποι υπερευαισθησίας

—  Η αληθής αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά μπορεί να είναι είτε:

—   τύπου Ι –άμεσες  αναφυλακτικές αντιδράσεις με τη μεσολάβηση IgE αντισωμάτων

—   τύπου IV –καθυστερημένες αντιδράσεις υπερευαισθησίας που μεσολαβούνται από ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα. Ο τελευταίος τύπος εκδηλώνεται συχνότερα ως δερματίτιδα εξ επαφής και αποτελεί το 80%  όλων των αληθών αλλεργικών αντιδράσεων στα τοπικά αναισθητικά.

—  Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ και ΙΙΙ δεν έχουν παρατηρηθεί στους παράγοντες των τοπικών αναισθητικών

Υπερευαισθησία τύπου Ι

—  Η εν λόγω αντίδραση διαμεσολαβείται από την ανοσοσφαιρίνη Ε (IgE)  Το αποτέλεσμα της σύνδεσης είναι η απελευθέρωση ισταμίνης . Η ουσία αυτή προκαλεί αγγειοδιαστολή και αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας, προκαλώντας νοσηρές εκδηλώσεις

Οι αντιδράσεις ύστερα από νυγμό Υμενοπτέρου (σφήκας ή μέλισσας) αποτελούν κλασικό παράδειγμα αντιδράσεων τύπου Ι (αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος

—  Τα συμπτώματα και τα σημεία των αντιδράσεων αυτών αρχίζουν συνήθως μέσα σε λίγα λεπτά από την έκθεση στο αλλεργιογόνο αναλόγως της ευπάθειας του ατόμου στο συγκεκριμένο αντιγόνο και των συνθηκών της εκθέσεως.

—   Η συμμετοχή του γαστρεντερικού, του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού συστήματος υποδηλώνεται από την εκδήλωση ναυτίας, εμετού, κοιλιακών κραμπών, αγγειοοιδήματος, επιπεφυκίτιδας, ρινίτιδας και βρογχικού άσθματος, υποτάσεως, ταχυκαρδίας και αναφυλαξίας.

Κλινική εικόνα αλλεργίας τύπου Ι

—  Τα συμπτώματα και τα σημεία της αλλεργίας τύπου Ι τείνουν να συμβούν σε λίγα λεπτά μετά την ένεση.

—  Τα χείλη και οι περιοφθαλμικές περιοχές πρήζονται, ο ασθενής ενοχλείται και δημιουργείται γενικευμένος κνησμός κυρίως στα χέρια και τα πόδια.

—  Σφίξιμο στο στήθος με συριγμό και δυσκολία στην αναπνοή ενδέχεται να συμβούν.

—   Η πτώση στην πίεση του αίματος και ο γρήγορος αδύναμος σφυγμός προκαλούν ωχρότητα.

—  Η αληθής αναφυλαξία θα προκαλέσει λαρυγγικό οίδημα, βρογχοσπασμό και υπόταση.

Αναφυλακτικό shock

—  η πιο σπάνια, μα και η πιο σοβαρή από τις αλλεργικές αντιδράσεις που μπορούν να ακολουθήσουν την χορήγηση του τοπικού αναισθητικού .

—  Χαρακτηρίζεται από ξαφνική κυκλοφορική και αναπνευστική ανεπάρκεια, απώλεια συνείδησης, λαρυγγικό οίδημα και κνίδωση.

—  Η πίεση του αίματος πέφτει, ο σφυγμός γίνεται αδύναμος ή ανεπαίσθητος και η αναπνευστική λειτουργία εξασθενεί εξαιτίας του βρογχόσπασμου(η δυσκολία στην αναπνοή είναι ένας σημαντικός παράγοντας διαφοροδιάγνωσης ανάμεσα στην αναφυλαξία και την συγκοπή).

—  Η αναφυλαξία πρέπει να αντιμετωπιστεί ταχύτατα, γιατί υπάρχει κίνδυνος απώλειας της ζωής.

Αντιμετώπιση

—  ήπιες αλλεργικές καταστάσεις: χορηγούμε ένα στοματικό αντιισταμινικό φάρμακο, όπως διφαινυδραμίνη 50 mg ή χλωρφαινυραμίνη μαλάτη 4 mg τέσσερις φορές τη μέρα.

—   πιο σοβαρές άμεσες αντιδράσεις : υποβλεννογόνια κάτω από την γλώσσα χορήγηση 0,5mg διαλύματος επινεφρίνης 1:1000. (αναμένεται γενικευμένη βελτίωση μέσα σε λίγα λεπτά)

—  χορήγηση οξυγόνου υπό πίεση ή με αναζωογόνηση στόμα με στόμα.

—  Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν σημειώσει γρήγορη  βελτίωση, μπορεί να επαναληφθεί η χορήγηση επινεφρίνης μετά από 5 – 15 λεπτά

—  Αν επιμένει σοβαρός βρογχόσπασμος τότε χορηγούνται 250 – 500ml αμινοφυλλίνης ενδοφλέβια.

—  Από την στιγμή που θα σημειωθεί βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, μπορούν να χορηγηθούν  ενδομυϊκά κορτικοστεροϊειδή και αντιισταμινικά, ώστε να αποφευχθεί η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων και η επιπλέον χορήγηση επινεφρίνης.

—  Αν εμφανισθεί καθυστερημένα αλλεργικό οίδημα, η χορήγηση αντιισταμινικών από του στόματος θα ανακουφίσει το πρήξιμο και τον κνησμό.

Υπερευαισθησία τύπου IV

—  Στην αντίδραση αυτή δε συμμετέχουν τα αντισώματα, τον κύριο ρόλο παίζουν τα Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία είναι υπεύθυνα για την αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου, αλλά και τα μακροφάγα.

—   Όταν ο οργανισμός έλθει σε επαφή με ένα αντιγόνο, ευαισθητοποιούνται τα Τ-λεμφοκύτταρα της περιοχής. Η εισαγωγή του ίδιου αντιγόνου διεγείρει τα ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα, τα οποία εκκρίνουν διάφορες κυττοκίνες, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων στην περιοχή

—   εκδηλώνεται με ερυθρότητα, οίδημα , βλατίδες, έκζεμα.

—  Η αντίδραση επέρχεται 4-48 ώρες μετά την έκθεση στο αντιγόνο.

Αντιμετώπιση

—  η χορήγηση αντιισταμινικών από του στόματος θα ανακουφίσει το πρήξιμο και τον κνησμό

—  τα θερμά υγρά επιθέματα θα βοηθήσουν επίσης τη μείωση του οιδήματος.

Αλλεργιογόνοι παράγοντες σχετιζόμενοι με τα αναισθητικά

—  Εστερικού τύπου τοπικά αναισθητικά

—  Συντηρητικά τοπικών αναισθητικών

—  Αντιοξειδωτικά αγγειοσυσπαστικών

—  Το ίδιο το αμίδιο στα αμιδικού τύπου αναισθητικά (εξαιρετικά σπάνιο)

Εστερικού τύπου αναισθητικά

—  Αυτά τα τοπικά αναισθητικά εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων συγκρινόμενα με τα αμίδια.

—  Η χολινεστεράση που βρίσκεται στο πλάσμα του αίματος και το ήπαρ μεταβολίζει τους εστέρες και σχηματίζει ένα μεταβολικό προϊόν που ονομάζεται παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ (PABA).

—  Αυτό το παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ είναι ισχυρό αντιγόνο και ήταν η πιο συχνή αιτία πρόκλησης αλλεργικών αντιδράσεων στα αναισθητικά εστερικού τύπου.

Συντηρητικά τοπικών αναισθητικών

—  Τα συντηρητικά μπορούν να προκαλέσουν μια αλλεργική αντίδραση.

—  Η μεθυλπαραμπένη, ο συντηρητικός παράγοντας που βρίσκεται σε φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων αναισθητικού με ή χωρίς επινεφρίνη μεταβολίζεται επίσης σε PABA.

Αντιοξειδωτικά αγγειοσυσπαστικών

Τα αντιοξιδωτικά που βρίσκονται σε αναισθητικά διαλύματα που περιέχουν αγγειοσυσπαστικά, περιλαμβάνουν τη μεταβισουλφίτη και το θεϊκό νάτριο.

Τι δείχνουν οι έρευνες

1)    Τρίχρονη έρευνα (1997-2000)

—  5018 ασθενείς και 25 ανεπιθύμητες αντιδράσεις (68 %  γυναίκες, 32% άνδρες)

—  22 από τις 25 ήταν ήπιες, γρήγορες, αυτόματα αναστρέψιμες, ψυχογενείς, με έναρξη μέσα στα 30 πρώτα λεπτά μετά την χορήγηση του τοπικού αναισθητικού

—  1 Κνησμός λόγω της  τεχνικής χορήγησης

—  1 Βλεφαρικό οίδημα 8 ώρες μετά, αρνητικά δερματικά τεστ, επόμενη χορήγηση φυσιολογική

—  1 Βλεφαρικό και περιοφθαλμικό οίδημα, κνησμός κοιλιακής χώρας, βήχας, αρνητικά δερματικά τεστ, επόμενη χορήγηση φυσιολογική

—  Καμία από τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις που καταγράφηκαν στην έρευνα δεν ήταν αλλεργικής αιτιολογίας (Baluga Revista Allergia Mexico 2003)

2)    έρευνα με δύο σκέλη: (1976-1981) : 97 ασθενείς

(1994-1996): 44  ασθενείς.

—  Ο σκοπός της έρευνας αυτής ήταν να εξακριβωθεί αν ασθενείς που θεωρούνταν αλλεργικοί στα τοπικά αναισθητικά ήταν αληθώς αλλεργικοί.

—  Η διαδικασία περιελάμβανε δερματικές και ενδοαστοματικές δοκιμασίες.

—  Και στις δύο ομάδες δεν βρέθηκε κανένας ασθενής αλλεργικός στη λιδοκαίνη ή την πριλοκαίνη.

—  Οι πιο πιθανές αιτίες των ανεπιθύμητων αντιδράσεων βρέθηκε πως ήταν οι ψυχογενείς (77%).

—  Ένα μικρότερο ποσοστό  αντιδράσεων μπορεί να αποδοθεί σε ενδοαγγειακές ενέσεις (23%).

—  (Rood BDJ 2000)

3)    Επιτροπή Ασφαλείας των Φαρμάκων (UK) από τον Ιούνιο του 1964 μέχρι το Νοέμβριο του 1997 (33 χρόνια).

—   702 καταγεγραμμένες περιπτώσεις ασθενών με  αντιδράσεις σε προϊόντα που περιέχουν λιδοκαϊνη είτε μόνη της, είτε με άλλα συστατικά, αναφέρει:

—   8 μη ειδικές αλλεργικές αντιδράσεις,

—  13 αναφυλακτικές αντιδράσεις περιλαμβάνοντας 2 θανάτους,

—  10 αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις

—  1 αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου I

—  συνολικά  32 περιπτώσεις αληθούς αλλεργικής αντίδρασης (Ball  BDJ 1999)

Ενδοδερμικές δοκιμασίες ελέγχου αλλεργίας

—  γίνεται στο δέρμα της καμπτικής επιφάνειας του βραχιόνιου

—  περιλαμβάνει ενδοδερμικές ενέσεις λιδοκαίνης 2 %, μεπιβακαίνης 3 % ( διαλύματα χωρίς αγγειοσυσπατικό και χωρίς συντηρητικό) και φυσιολογικό ορό 0.9 % (ως μάρτυρα).

—  Παρά το γεγονός ότι οι δοκιμασίες δέρματος έχουν δεχθεί κριτική (ότι δίνουν ψευδώς θετικές απαντήσεις και αρνητικές αντιδράσεις), παραμένουν πολύτιμα σαν μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας.

—  Τα τοπικά αναισθητικά παρασκευάζονται για το τεστ με διαλύσεις των παραπάνω συγκεντρώσεων  1:10 και 1:100

—  1:10 γίνεται παίρνοντας 0.1 ml αναισθητικού και 0.9 ml φυσιολογικού ορού

—  Η καμπτική επιφάνεια καθαρίζεται με αλκοόλη

—  Ο ασθενής δεν γνωρίζει τον εγχεόμενο παράγοντα

—  Σύριγγα ινσουλίνης, βελόνη 30 G, έγχυση ο.1 ml, αναμονή 20 λεπτά

—  Σειρά των τεστ: πρώτα διαλύματα 1:100, 15-20 λεπτά αναμονή

—  Συνέχεια  με έγχυση του 1:10, αναμονή

—  Έγχυση του κανονικού αναραίωτου διαλύματος

—  Ο ασθενής παρακολουθείται για την επόμενη μία ώρα  να επιστρέψει στο νοσοκομείο αν εμφανίσει οίδημα, εξάνθημα ή κνησμό.

Συμπεράσματα

—  Αλλεργία στα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά:
Μύθος ή πραγματικότητα;

—   ΜΥΘΟΣ….              ΑΛΛΑ:

—  Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι πραγματικότητα

—  Το μέλημα μας είναι:

—  Να τις προλάβουμε πριν εκδηλωθούν

—  Να τις ερμηνεύσουμε σωστά

—  Να τις αντιμετωπίσουμε σωστά

—  Δεν επιτρέπεται άγνοια ή αδιαφορία

Η παραπάνω εργασία έχει δημοσιευτεί στο Research Journal of Biological Sciences Year: 2009 | Volume: 4 | Issue: 8 | Page No.: 899-904

 Is Allergy to Local Anesthetics in Dentistry Possible?

 M. Gouda, N. Dabarakis and P. Kafas

Advertisements

Single Post Navigation

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: