Διατήρηση του όγκου του μετεξακτικού φατνίου. Υλικά και διαδικασίες
Η απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από μια εξαγωγή είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται συχνά με επιπτώσεις στην μετέπειτα δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτεύματος ή στην αισθητική. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εξαγωγή του δοντιού σημαίνει απώλεια σε ύψος 40 % και σε εύρος 60 % τους πρώτους 6 μήνες. Συστηματικές καταστάσεις όπως οστεοπόρωση, παθήσεις των νεφρών, αγγειακές και ενδοκρινικές διαταραχές, μπορούν να επιταχύνουν την απώλεια οστού. Επιπρόσθετα ασκούμενες δυνάμεις από βρουξισμό, κινητές προσθετικές εργασίες, και υπερφόρτιση από μασητικές δυνάμεις συμβάλλουν και αυτές σε περαιτέρω απώλεια οστού. Μεγάλο ενδιαφέρον έτσι για εμάς τους κλινικούς παρουσιάζουν όλες οι τεχνικές για την διατήρηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης και κατ’επέκταση του περιγράμματος των μαλακών ιστών. Οι διάφορες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια οστού είναι σε μεγαλύτερο βαθμό στο οριζόντιο επίπεδο πράγμα που επηρεάζει δυσμενώς της αισθητική ειδικά σε άτομα με λεπτό βιότυπο ούλων. Έτσι ειδικά στην αισθητική περιοχή όπου υπάρχει και απώλεια θηλών δεν μας ενδιαφέρει μόνο η επιτυχής οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος αλλά και η αισθητική.
Διάφορες τεχνικές έχουν προταθεί και μια ποικιλία βιουλικών για την πρόληψη ή μείωση της απορρόφησης μετά την εξαγωγή. Από την δεκαετία του ’80 χρησιμοποιήθηκε ο υδροξυαπατίτης. Η πρόοδος όμως της κατευθυνόμενη ιστικής αναγέννησης και των μεμβρανών προσέφερε νέα εφόδια. Έτσι οι σύγχρονες μέθοδοι προβλέπουν την πρόληψη της απορρόφησης του οστού με χρήση τεμαχισμένου αυτόλογου οστού, αλλομοσχευμάτων, ξενομοσχευμάτων και μεμβρανών απορροφήσιμων και μη. Το κάθε ένα από αυτά τα υλικά έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Εκείνο που βοηθάει το μη κολαπσάρισμα της μεμβράνης είναι η υποστήριξη αυτής από το μόσχευμα ή η χρήση της ανένδοτης μεμβράνης τιτανίου. Με την δημιουργία χώρου, διευκολύνεται ο σχηματισμός θρόμβου, ο οποίος αποτελεί την μήτρα για τον σχηματισμό του οστού, ακόμα και όταν απουσιάζει το μόσχευμα. Βέβαια χρειάζονται περισσότερες μελέτες που να τεκμηριώνουν τι είναι περισσότερο απαραίτητο το μόσχευμα ή η μεμβράνη. Η γνώμη μου είναι αντί για αυτό το δίλημμα να χρησιμοποιούμε και τα 2. Ειδικά σε αυτήν τη τεχνική φάνηκε ότι το κάπνισμα δεν την επηρεάζει αρνητικά.
Υλικά διατήρησης φατνιακών αποφύσεων
1. Μακράς διάρκειας
Συνθετικός υδροξυαπατίτης (ΗΑ) (Calcitite, OsteoGraf/D). Λόγω της φύσης του υλικού (πυκνότητα, ελαστικότητα) δεν προσφέρεται για τοποθέτηση σε περιοχές όπου πρόκειται να τοποθετηθούν σε σύντομο χρόνο εμφυτεύματα.
Βιοενεργός ύαλος (Bioglass, Biogran, Perioglass). Πρόκειται για απορροφήσιμο υλικό ειδικά όταν έχει μικρό μέγεθος κόκκων.
2. Μέσης διάρκειας
Αυτά τα υλικά περιέχουν ανόργανη βόειας θεμέλια ουσία και είναι διαθέσιμα σε 2 μορφές: η μία είναι επεξεργασμένη με θέρμανση για την αφαίρεση των οργανικών συστατικών (OsteoGraf/N) και η άλλη χρησιμοποιεί μια χημική διαδικασία (Bio-Oss). Πρόκειται για βραδέως απορροφούμενα υλικά. Η ιστολογική τους εξέταση αποκαλύπτει ότι διατηρούνται άθικτα τα τεμάχια τους για 44-60 μήνες μετά.
Επίσης υπάρχουν και συνθετικά απορροφήσιμα υλικά (OsteoGraf/LD, OsteoGen, B-TCP)
3. Βραχείας διάρκειας
Κατεψυγμένο και αποξηραμένο οστούν (DFDBA) ή αυτογενές αναμιγμένο με ΗΑ, TCP, βόεια θεμέλια ουσία σε αναλογία 50:50 ή 75:25.
Χειρουργική διαδικασία
- Ατραυματική εξαγωγή της ρίζας με διατήρηση του παρειακού και γλωσσικού πετάλου
- Προσεκτική απόξεση του φατνίου για την αφαίρεση των υπολειμμάτων του περιοδοντικού συνδέσμου, όπως και της υπολειμματικής παθολογίας της ρίζας
- Δημιουργία διατρήσεων στο εσωτερικό του φατνίου (επιλογή)
- Τοποθέτηση του μοσχεύματος χωρίς υπερπλήρωση του φατνίου
- Τοποθέτηση μεμβράνης που να εκτείνεται 3-4 mm πέραν των ορίων του φατνίου. Η μεμβράνη να απέχει 1 mm από τις γειτονικές ρίζες για την επαναπρόσφυση της θηλής
- Διακεκομμένες ραφές χωρίς τάσεις στις θηλές. Οριζόντια στρωματορραφή πάνω από το ανοιχτό φατνίο. Εννοείται ότι δεν μπορεί να γίνει σύγκλειση κατά πρώτο σκοπό.
- Αν η μεμβράνη είναι μη απορροφήσιμη αυτή αφαιρείται 3 με 4 βδομάδες μετά
Implantnet 
Aγαπητέ Νίκο,
Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει το θέμα που ανοίξαμε και η σχετική έρευνα τρέχει συνεχώς.
Συμφωνώ με όσα αναφέρεις σχετικά με τα υλικά και τις τεχνικές, προσθέτοντας την εμπειρία και ενασχολησή μου επί του θέματος κατά την τελευταία διετία.
1.Ατραυματική εξαγωγή της ρίζας προσπαθώντας να διατηρήσουμε άθικτα το παρειακό και γλωσσικό/υπερώιο πέταλο.Σημαντική βοήθεια προσφέρει η σειρά ειδικών εργαλείων(μοχλών)(periotome).
2. Απομάκρυνση των φλεγμονωδών στοιχείων με απόξεση.
3. Βοηθάει η αφαίρεση τμήματος του σκληρού ενδοφατνιακού πετάλου με δημιουργία οπών(αυξάνει την αιμάτωση), αλλά προσωπικά δεν το εφαρμόζω όταν δω ότι το φατνίο πληρούται με αίμα.
4. Τοποθέτηση ανόργανου κοκκώδους(φλοιοδο-σπογγώδους)ξενομοσχεύματος(βόειου) εντός του φατνίου και πλήρωση αυτού μέχρι αποστάσεως 3 χιλιοστών από την κορυφή του.
Κατά την τοποθέτηση το μόσχευμα δεν συμπιέζεται δυνατά.
Στην περίπτωση αυτή έχω χρησιμοποιήσει και block οστικού ξενομοσχεύματος το οποίο διαμορφώνεται σε μορφή ρίζας και συμπιέζεται ελαφρά εντός του μετεξακτικού φατνίου. Σ’ αυτή την περίπτωση, τις περισσότερες φορές δεν τοποθέτησα κανένα υλικό προς κάλυψη της επιφανείας του μοσχεύματος.Τα αποτελέσματα ήταν θεαματικά χωρίς πρόκληση μόλυνσης ή οτιδήποτε άλλο!! Απλώς χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για ύπαρξη αρκετής αιμάτωσης του φατνίου έτσι ώστε να «ποτισθεί» όλος ο όγκος του μοσχεύματος και να αρχίσει η διαδικασία της ενσωμάτωσης/απορρόφησης και δημιουργίας νέου οστού.
5. Παρασκευή πάστας(ζυμώδους συστάσεως)ημιένυδρου θειικού ασβεστίου ιατρικού τύπου και τοποθέτηση υπεράνω του μοσχεύματος εντός του υπολοίπου ύψους(3 χιλιοστών) του φατνίου. Ελαφρά πίεση με μια αποστειρωμένη στεγνή γάζα. Αποφεύγεται η υπερπλήρωση του φατνίου.Η πάστα θα πήξει σε 3-5 λεπτά.
6.Δεν απαιτείται πρωταρχική σύγκλειση του κρημνού.
7. Τοποθέτηση οριζόντιων ραμμάτων(προαιρετική).
Η μετεγχειρητική εξέταση μετά 15 ημέρες επιβεβαιώνει την επιθηλιακή μετανάστευση υπεράνω της «μεμβράνης» θειικού ασβεστίου και την επούλωση.
Έχω χρησιμοποιήσει επίσης το θειικό ασβέστιο σε συνδυασμό με ανόργανο κοκκώδες φλοιοδο-σπογγώδες ξενομόσχευμα,σε αναλογία 1:1 για πλήρωση του φατνίου με εξαιρετικά αποτελέσματα. Ποιά είναι τα πλεονεκτήματα στην περίπτωση αυτή?
Γνωρίζουμε όλοι ότι οι κόκκοι των ανόργανων μοσχευμάτων μετά την τοποθέτηση στο οστικό έλλειμα παρουσιάζουν το φαινόμενο της διασποράς. Η χρήση του θειικού ασβεστίου διατηρεί τη συνοχή των κόκκων του μοσχεύματος, διευκολύνει το χειρισμό αυτού και απορροφάται ταυτόχρονα με τη δημιουργία νέου οστού(4-6 εβδομάδες).
Στην περίπτωση που χρησιμοποιείται ως μεμβράνη υπεράνω κάθε τύπου μοσχεύματος(αυτομόσχευμα,αλλομόσχευμα,ξενομόσχευμα,αλλοπλαστικό μόσχευμα) παρουσιάζει μεγάλη ευκολία εφαρμογής παρακάμπτοντας όλα εκείνα τα προβλήματα εφαρμογής και όχι μόνο, της απορροφήσιμης μεμβράνης κολλαγόνου(δυσκολία τοποθέτησης,πιθανή διάνοιξη,πιθανή μόλυνση λόγω έκθεσης στη στοματική κοιλότητα,κ.α) ή μιας μη απορροφήσιμης μεμβράνης(teflon ή τιτανίου).
Για όλα τα παραπάνω υπάρχει άφθονο κλινικό υλικό τεκμηρίωσης το οποίο προγραματίζω είτε να δημοσιεύσω σε κάποιο επιστημονικό περιοδικό ή να το παρουσιάσω σε επόμενο οδοντιατρικό συνέδριο.
Κλείνοντας,επετρεψέ μου μια μικρή διόρθωση/διευκρίνηση στο δημοσιευθέν επιστημονικό σου άρθρο σχετικά με το θέμα.
Όταν αναφέρεις τον όρο » …ανόργανη βόεια θεμέλια ουσία…» προφανώς εννοείς το ανόργανο τμήμα του βόειου οστού που παραμένει είτε μετά τη φρύξη σε υψηλές θερμοκρασίες(600-1100 C)ή μετά από όξινη και αλκαλική επεξεργασία του ζωικού ιστού ώστε να αφαιρεθούν όλα τα οργανικά στοιχεία αυτού και να καταστεί ικανό προς χρήση.
Προσμένω συνέχεια επί του θέματος και από άλλους καλούς συναδέλφους.
Ευχαριστώ για τη φιλοξενία.
Mατθαίος Παπακυρίτσης
Pragmatika i vivliografia parousiazei entyposiaka apotelesmata gia to theiiko asvestio Matthaio kai Niko. Isos na einai kai to golden standard gia short term ridge preservation.Psaxno enagonios stin ellada na vro kapoion apo opou na mporo na to promitheyto.Tha to ektimous afantasta an mporousate na voithisete.
Me synadelfikous xairetismous,
GK
Εγώ από την πλευρά μου θα ήθελα να ρωτήσω το εξής:
Βάζοντας ένα οποιοδήποτε μόσχευμα μέσα στο μετεξακτικό φατνίο, παίρνουμε τελικά την ποιότητα οστού που θέλουμε; Δηλαδή όταν αργότερα τοποθετήσουμε το εμφύτευμα θα έχουμε ποιότητα οστού ικανή για μια επιτυχή οστεοενσωμάτωση;
Διότι εάν απλά κρατάμε τον όγκο…αλλά χάνουμε σε ποιότητα νομίζω ότι η όλη διαδικασία είναι μια ματαιοπονία.
Φυσικά ο όρος «ποιότητα» είναι πολύ γενικός και αόριστος…στην συγκεκριμένη περίπτωση εννοώ αν παίρνουμε ώριμο σπογγώδες οστό ή κάποιου είδους «μπετόν αρμέ» από οστό και ανόργανους κόκκους.
Στην τελική πρωταρχικό μας μέλημα είναι να μην χάσουμε το εμφύτευμα.
Υ.Γ. Να ένα ωραίο θέμα για ιστολογική μελέτη…»Τι ποσοστά οστεοενσωμάτωσης επιτυγχάνουμε μετά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε φατνία που προηγουμένως είχαν τοποθετηθεί διάφορα είδη μοσχευμάτων;»
Η επιτυχής τοποθέτηση και επιβίωση των εμφυτευμάτων στα μετεξακτικά φατνία που έχουν δεχθεί κάποιο είδος μοσχεύματος εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την ενσωμάτωση/απορρόφηση του μοσχεύματος και δημιουργία νέου ώριμου οστού ικανού να εξασφαλίσει την οστεοενσωμάτωση.
Υπάρχουν ιστομορφομετρικές μελέτες πο δείχνουν ότι το τοποθετηθέν μόσχευμα(ανόργανο ξενομόσχευμα) έχει απορροφηθεί πλήρως και έχει αντικατασταθεί από ώριμο οστούν. Η απορρόφηση ή μη του μοσχεύματος εξαρτάται από το είδος αυτού. Αν για παράδειγμα χρησιμοποιήσουμε ένα κεραμικό μόσχευμα,π.χ. υδροξυαπατίτη ο οποίος έχει προκύψει με την διαδικασία sintering(θέρμανση σε πολύ υψηλή θερμοκρασία,συνήθως 1100 βαθμούς κελσίου), τότε αυτός δεν θα απορροφηθεί και το φατνίο είναι «ακατάλληλο» για τοποθέτηση μοσχεύματος.Προκύπτει αυτό που ο συνάδελφος ονόμασε ως «μπετόν αρμέ». Αυτό το είδος μοσχεύματος είναι κατάλληλο για αποκατάσταση του όγκου φατνιακής ακκρολοφίας ή ακόμη και ενός φατνίου, όταν όμως δεν πρόκειται να γίνει τοποθέτηση εμφυτευμάτων στο μέλλον.
Γίνεται αντιληπτό λοιπόν ότι η επιλογή ενός τύπου μοσχεύματος για διατήρηση του όγκου ενός μετεξακτικού φατνίου με σκοπό την τοποθέτηση εμφυτεύματος είναι πολύ σημαντικός παράγοντας.
Τέτοια μοσχεύματα είναι το ανόργανο ξεμομόσχευμα(βόειο,ίππειο,χοίρειο) με ή άνευ κολλαγόνου,το αυτομόσχευμα(είναι γνωστό σε όσους ασχολούνται με την χειρουργική και το έχουν χρησιμοποιήσει,θα συμφωνήσουν ότι αυτό απορροφάται πολύ γρήγορα γι’αυτό προτείνεται η χρήση του με προσθήκη ενός ξενομοσχεύματος ή ενός αλλοπλαστικού οστικού υποκαταστάτου(β-τριφωσφορικό ασβέστιο,διφασικό φωσφορικό ασβέστιο(DCP),ημιένυδρο θειικό ασβέστιο).Η αποτελεσματικότητα των βιοενεργών υάλων αμφισβητείατια από πολούς ερευνητές.
Άλλοι τύποι είναι το ανόργανο ξηρανθέν με ψύξη ανθρώπινο οστούν,η αφαλατωμένη ξηρανθείασα με ψύξη ανθρώπινη οστική μήτρα ή συνδυασμός των προηγουμένων.
Τελευταία δοκιμάζεται σπόγγος κολλαγόνου εμπλουτισμένος με ανασυνδυασμένη ανθρώπινη οστική μορφογενητική πρωτείνη-2(rh-BMP-2)με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
Προσοχή! Σχετικά με αυτή,πρόσφατα το FDA εξέδωσε ανακοίνωση(περασμένο Ιούλιο) προειδοποιώντας, ότι έχει λάβει αναφορές επικίνδυνων για τη ζωή επιπλοκών που σχετίζονται με τη χρήση του προιόντος(INFUSE,MedTronic Sofamor) σε επεμβάσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Αυτή η υπηρεσία είπε ότι έλαβε 38 αναφορές παρενεργειών τα τελευταία τέσσερα χρόνια,που αφορούν κυρίως οίδημα του αυχένα και των ιστών του λαιμού,που οδήγησαν σε συμπίεση των αεραγωγών και άλλων δομών του αυχένα. Οι ασθενείς ανέφεραν δυσκολία κατάποσης, αναπνοής και ομιλίας. Κάποιοι χρειάσθηκαν άμεση παροχή πρώτων βοηθειών,περιλαμβάνοντας τραχειοτομία και τοποθέτηση σωλήνων διατροφής, καθώς επίσης δεύτερη χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με αναφορές αρχείου του FDA.
Η επιτυχής ή μη διατήρηση του όγκου του μετεξακτικού φατνίου και η καταλληλότητα του δημιουργηθέντος οστού για τοποθέτηση εμφυτεύματος,εξαρτάται από τον τύπο του επιλεγέντος μοσχεύματος και αυτό σχετίζεται με την συνεχή επιστημονική μας ενημέρωση και επάρκεια.
Θερμές ευχαριστίες για την φιλοξενία.
Ματθαίος Γ. Παπακυρίτσης
mporeis na mou peis pou promitheyesai tin pasta imienydrou theiikou asvestiou???
File giorgo epeidi to mpla mpla polloi agapisan alla ta mystika tou de leei oudeis gia xazoantagonistikous logous, i pasta theiikou asvestiou pou psaxneis erextai stin ellada apo tin 3i.kali tyxi file kai gela mazi tous