Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Περιεμφυτευματίτιδα: μια πρώτη προσέγγιση

Ο ρόλος της βακτηριακής πλάκας στις όψιμες αποτυχίες έχει προσελκύσει την προσοχή αλλά στην πραγματικότητα παραμένει αντιφατικός . Σύμφωνα με τους Tonetti & Schmid η διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στον ξενιστή και στα παράσιτα μπορεί να εκδηλωθεί με μια σειρά φλεγμονωδών μεταβολών που οδηγούν σε δυο ξεχωριστά σύνδρομα :

1. Περι-εμφυτευματική βλεννογονίτιδα η οποία περιορίζεται στους επιφανειακούς μαλθακούς ιστούς και

2. Περι-εμφυτευματίτιδα η οποία εντοπίζεται στους βαθύτερους μαλθακούς ιστούς και το περιεμφυτευματικό οστό .

Έχει αποδειχθεί σε ζώα και σε ανθρώπους ότι υπάρχει μια σαφής σχέση ανάμεσα στη συσσώρευση πλάκας και στις επιφανειακές φλεγμονώδεις μεταβολές (περι-εμφυτευματική βλεννογονίτιδα ) . Παραμένει όμως πολύ δύσκολο να αποδειχθεί η σχέση ανάμεσα στην κακή στοματική υγιεινή και στην απώλεια παρυφώδους οστού εξαιτίας της σπανιότητας της περι-εμφυτευματίτιδας. Το πρόβλημα δυσχεραίνεται ακόμη περισσότερο από την τάση πολλών συγγραφέων να περιγράφουν την απώλεια του παρυφώδους οστού κατά μέσο όρο και όχι κατά συχνότητα εμφάνισης . Στην ουσία η αυξημένη απώλεια παρυφώδους οστού που παρατηρείται γύρω από τα λίγα εμφυτεύματα που προσεβλήθησαν από περι-εμφυτευματίτιδα εξισορροπείται από τις ελάχιστες ή και ανύπαρκτες μεταβολές στα οστικά επίπεδα των εμφυτευμάτων που παρέμειναν στη θέση τους . Οι διαφορές μπορεί να εξισορροπηθούν τόσο από αυτή τη διαδικασία ώστε να πάψουν να είναι διακριτές . Επιπρόσθετα , από τη στιγμή που το αποτυχημένο εμφύτευμα αφαιρείται , οι τιμές της οστικής απώλειας που αντιστοιχούν σε αυτό αποσύρονται από τους υπολογισμούς και δεν χρησιμοποιούνται κατά τον καθορισμό της μέσης τιμής της οστικής απώλειας . Παρόλο που υπάρχουν αυτά τα μειονεκτήματα , έχει αναφερθεί ότι υπάρχει μια σαφής συσχέτιση ανάμεσα στη στοματική υγιεινή και στην απώλεια παρυφώδους οστού γύρω από τα εμφυτεύματα. Ο συσχετισμός αυτός ήταν αρκετά αδύναμος : 0.6mm κατά μέσο όρο επιπρόσθετης απώλειας παρυφώδους οστού σε μια περίοδο 10 ετών σε ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή σε αντιδιαστολή με ασθενείς με καλή υγιεινή. Σε μια παρόμοια έρευνα σε 32 ισοδύναμα ΗΑ- επικαλυμμένα εμφυτεύματα (Kyocera) που παρακολουθήθηκαν επί 3 χρόνια παρατηρήθηκε μια διαφορά των 2mm στην οστική απώλεια ανάμεσα στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα με την περι-εμφυτευματική βλεννογονίτιδα .

Οι διαφορές αυτές , για μια ακόμη φορά , τονίζουν τη σημασία που έχουν τα χαρακτηριστικά της επιφάνειας του εμφυτεύματος στην έκβαση της θεραπείας . Η φύση της επιφάνειας του εμφυτεύματος φαίνεται να επηρεάζει τη βακτηριακή αποίκιση. Έχει αναφερθεί ότι υπάρχει σαφής συσχετισμός ανάμεσα στην αδρότητα της επιφάνειας και στους ρυθμούς της βακτηριακής αποίκισης στα οδοντικά εμφυτεύματα τόσο υπερ-ουλικά όσο και υπο-ουλικά. Μια ταχεία βακτηριακή αποίκιση παρατηρήθηκε στις υπο-ουλικώς τοποθετημένες επιφάνειες τιτανίου και σε ΗΑ plasma – sprayed επικαλυμμένες επιφάνειες. Η αυξημένη αδρότητα της επιφάνειας μπορεί να εμποδίσει τις φυσικές δυνάμεις μετατόπισης και τα μέτρα στοματικής υγιεινής , να θέσει σε κίνδυνο τους μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή και να εκθέσει μεγαλύτερη επιφάνεια στη βακτηριακή προσκόλληση . Μια πειραματική μελέτη σε ζώα που σκοπό είχε να δοκιμάσει αν ένα διαβλεννογόνιο κολάρο με πορώδη επιφάνεια ( το μέγεθος των πόρων κυμαίνονταν από 50 ως 200μm ) μπορούσε να διεγείρει την εσωτερική ανάπτυξη και πρόσφυση του συνδετικού ιστού του βλεννογόνου , δεν μπόρεσε ούτε καν να ολοκληρωθεί εξαιτίας των πολλαπλών αποτυχιών των εμφυτευμάτων ( περι-εμφυτευματίτιδα ) . Η πορώδης επιφάνεια απετέλεσε ένα εξαιρετικό περιβάλλον για την ανάπτυξη των βακτηριδίων τα οποία βρήκαν μια άμεση οδό για τη μόλυνση του οστού στήριξης των εμφυτευμάτων . Επομένως , φαίνεται πιθανό οι παρατηρούμενες διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης της περι-εμφυτευματίτιδας ανάμεσα στα Branemark εμφυτεύματα και στα ΙΤΙ να είναι τουλάχιστον εν μέρει απότοκες των διαφορετικών χαρακτηριστικών της επιφάνειας των δυο συστημάτων ( machined / plasma-sprayed αντιστοίχως ).Τα πρόσφατα ευρήματα που αναφέρθηκαν για τα ΙΤΙ αναφορικά με μια ελαφριά αλλά προϊούσα επιδείνωση των συνθηκών των περιεμφυτευματικών ιστών στηρίζει και άλλο αυτήν την υπόθεση. Επομένως , είναι πιθανόν οι ασθενείς να επωφεληθούν από την ανάπτυξη των βιουλικών εκείνων που δυσχεραίνουν την προσκόλληση των μικροοργανισμών όταν χρησιμοποιούνται στο διαβλεννογόνιο τμήμα και στην περιοχή όπου αναμένεται αρχικά οστική απορρόφηση .

Μερικοί συγγραφείς έχουν χρησιμοποιήσει μελέτες στις οποίες έχει προκληθεί πειραματικά κατάρρευση των περιεμφυτευματικών ιστών με την τοποθέτηση απολίνωσης γύρω από τα εμφυτεύματα. Σκοπός ήταν να αποδείξουν τη σημασία της βακτηριακής πλάκας στη διαδικασία της αποτυχίας . Επί παραδείγματι οι Tonetti & Schmid κατέληξαν στο ότι ‘ οι εργασίες αυτές δείχνουν καθαρά ότι μπορεί να επέλθει πειραματικά κατάρρευση των περι-εμφυτευματικών ιστών μετά από εγκατάσταση παθογόνων μικρο-οργανισμών ’ . Αυτού του είδους η δήλωση όμως είναι παραπλανητική . Όταν οι πειραματικές συνθήκες είναι ακριβώς οι ίδιες – χωρίς όμως τις απολινώσεις – η συγκέντρωση της πλάκας προκάλεσε περι-εμφυτευματική βλεννογονίτιδα αλλά όχι περι-εμφυτευματίτιδα . Επιπρόσθετα , είναι άγνωστο επί του παρόντος αν οι μεταβολές της σύνθεσης των υποβλεννογόνιων μικροβίων που αναφέρονται αποτελούν τη συνέπεια και όχι την αιτία των ιστικών αλλαγών στο μοντέλο με τις απολινώσεις . Ο αναγνώστης θα πρέπει να γνωρίζει ότι το μοντέλο της πειραματικής περι-εμφυτευματίτιδας με απολίνωση πιο πολύ μιμείται οξεία αντίδραση ξένου σώματος προκαλούμενη από τη διείσδυση ενός αντικειμένου στον περιεμφυτευματικό θύλακο παρά αποτελεί περίπτωση περι-εμφυτευματίτιδας από βακτηριακή πλάκα .

Εικάζεται ότι η βακτηριακή εισροή στο επίπεδο της συνένωσης abutment – εμφυτεύματος μπορεί να αποτελεί αιτία περι-εμφυτευματίτιδας. Η θεωρία αυτή προέκυψε από in vitro και in vivo παρατηρήσεις πάνω στην αποίκιση των Branemark εμφυτευμάτων ( διφασικό σύστημα ) και στην επακόλουθη συνεχή εισροή στους περιβάλλοντες το εμφύτευμα ιστούς παρόλη την παρουσία του σιλικονούχου δακτυλίου . Όλα , όμως , τα διφασικά εμφυτευματικά συστήματα που δοκιμάστηκαν απέδειξαν in vitro μικροβιακή εισροή στο επίπεδο της συνένωσης abutment – εμφυτεύματος. Η εισροή μπορεί να προκαλέσει μια εντοπισμένη κυτταρική διήθηση στο επίπεδο του μικρο-κενού ανάμεσα στο abutment και στο εμφύτευμα , όπως φαίνεται σε πειραματόζωα και πιθανώς και σε ανθρώπους. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλεννογόνιες μονάδες του εμφυτεύματος χαρακτηρίζονται ‘ κλινικώς υγιείς ’. Παρόλο ότι η θεωρία μπορεί να εξηγήσει μερικές σχετικά συχνές οξείες ( υπερπλασίες ) και χρόνιες ( συρίγγια ) αντιδράσεις των μαλθακών ιστών που αποδίδονται σε βακτηριακή λοίμωξη, τα επιδημιολογικά ευρήματα δεν τη στηρίζουν . Στην πραγματικότητα , η κλινική παρατήρηση ότι η συχνότητα εμφάνισης περι-εμφυτευματίτιδας στα Branemark εμφυτεύματα είναι πολύ χαμηλή έρχεται σε αντίθεση με την υψηλή συχνότητα της ίδιας πάθησης στα ΙΤΙ ( TPS ) που είναι μονοφασικό σύστημα ( η ένωση abutment – εμφυτεύματος παραμένει μυλικά ως προς τους μαλακούς ιστούς ) . Επομένως η φύση της επιφάνειας του εμφυτεύματος φαίνεται να ακυρώνει το ρόλο των εν τω βάθει εντοπισμένων βακτηριδίων μέσα στην ένωση abutment – εμφυτεύματος .

Ο κύριος όγκος των αποδείξεων για το ρόλο της βακτηριακής πλάκας ως αιτιολογικού παράγοντα της περι-εμφυτευματίτιδας προέρχεται από μικροβιολογικές παρατηρήσεις συνδυαστικών μελετών . Αυτές έχουν αποδείξει την παρουσία των υπόπτων για πρόκληση περιοδοντίτιδας παθογόνων μικροοργανισμών σε περιπτώσεις περι-εμφυτευματίτιδας όπως και την παρουσία μικροβιακής χλωρίδας συμβατής με αυτήν που παρατηρείται στα υγιή ούλα κλινικώς υγιών εμφυτευμάτων . Ειδικότερα , έχει καταδειχθεί ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα σε μια συγκεκριμένη βακτηριακή χλωρίδα που συνδέεται με την περιοδοντοπάθεια και στα έτοιμα να αποτύχουν / ήδη αποτυχημένα εμφυτεύματα. Οι Rams και συν. ανέλυσαν τη μικροβιακή σύνθεση γύρω από 3 έτοιμα να αποτύχουν εμφυτεύματα που χαρακτηρίζονται από εμφανή φλεγμονή του βλεννογόνου , βαθείς θυλάκους ( > 10 mm ) και προϊούσα απώλεια παρυφώδους οστού . Η μικροβιακή χλωρίδα αποτελούνταν κυρίως από Gram αρνητικούς αναερόβιους μικροοργανισμούς και ειδικότερα από μικρές και μεσαίες σπειροχαίτες . Στις μελέτες που έγιναν από τους Mombell και συν., πάνω στα έτοιμα να αποτύχουν ΙΤΙ ρηχά κυλινδρικά εμφυτεύματα , τα πεδία των αποτυχημένων εμφυτευμάτων χαρακτηρίζονται από διαπύηση , αιμορραγία της σχισμής και βακτηριδιακή σύνθεση αποτελούμενη κυρίως από Gram αρνητικά αναερόβια στελέχη .

Οι Rosenberg και συν. διέκριναν τους ασθενείς με αποτυχημένα εμφυτεύματα σε 2 κατηγορίες με βάση τα κλινικά και ακτινογραφικά κριτήρια : σε αυτούς με αιτιολογικό παράγοντα τη φλεγμονή και σε αυτούς με τραύμα ( υπερφόρτωση ) . Οι ασθενείς της 2ης ομάδας δεν εμφάνισαν πόνο ούτε διαπύηση και τα αποτυχημένα εμφυτεύματα τους είχαν βακτηριδιακή σύνθεση ανάλογη με αυτήν των υγιών εμφυτευματικών πεδίων . Στα πεδία με τη λοίμωξη υπήρχαν αποικίες από κινητά στελέχη , σπειροχαίτες και διάφορα παθογόνα ύποπτα για πρόκληση περιοδοντοπάθειας . Μετά από προσεκτική ανάλυση των μικροβιολογικών παρατηρήσεων και των περιορισμένων κλινικών δεδομένων που αναφέρονται από τους Becker και συν. αναφορικά με τα λίγα αποτυχημένα εμφυτεύματα Branemark που περιέλαβαν στην έρευνα τους δεν κατέστη εφικτό να στοιχειοθετηθεί καμιά σχέση ανάμεσα στην παρουσία των συγκεκριμένων βακτηριακών ειδών και στην αποτυχία των εμφυτευμάτων . Αυτό μπορεί να υποδεικνύει ότι τα εμφυτεύματα αυτής της εργασίας απέτυχαν λόγω άλλων παραγόντων . Οι Quirynen και συν. συμπεριέλαβαν στο υλικό τους 4 ασθενείς με εμφυτεύματα Branemark έτοιμα να αποτύχουν ή ήδη αποτυχημένα . Οι ασθενείς για τους οποίους υπήρχε η υποψία ότι η αποτυχία οφειλόταν σε υπερφόρτωση , δεν είχαν καθόλου σπειροχαίτες και μόνο λίγα κινητά στελέχη , ενώ το δείγμα του 4ου ασθενή ο οποίος εμφάνισε έντονη φλεγμονή του βλεννογόνου περιείχε 11% σπειροχαίτες και 16% κινητά στελέχη .

Δεν έχει ακόμη αποδειχθεί ότι η παρουσία των βακτηριδίων που συνδέονται με την περιοδοντοπάθεια θα οδηγήσουν οπωσδήποτε σε καταστροφική εξεργασία των περι-εμφυτευματικών ιστών. Δεν ανευρέθει κάποια σημαντική διαφορά ούτε στη συχνότητα ανίχνευσης των βακτηριδίων ούτε στην ποσότητα τους ανάμεσα στα έτοιμα να αποτύχουν και στα σταθερά εμφυτεύματα του ίδιου ασθενή. Επιπλέον, η συσχέτιση που ανευρέθει ανάμεσα στους βαθείς θυλάκους, στα Gram αρνητικά αναερόβια στελέχη και τις σπειροχαίτες μπορεί να υποδεικνύει ότι οι βαθείς θύλακες ( το βάθος των θυλάκων εξαρτάται και από το πάχος του βλεννογόνου ) αποτελούσαν το ιδανικό περιβάλλον για την ανάπτυξη αυτών των υπόπτων παθογόνων μικροοργανισμών . Για αυτό , η δήλωση ότι η αιμορραγία θυλάκων με βάθος μεγαλύτερο από 5mm αποτελεί σημάδι περι-εμφυτευματίτιδας φαίνεται αμφίβολη . Όπως όμως προτείνεται από τους Leonhardt και συν. αυτό δεν σημαίνει ότι οι μικρο-οργανισμοί δεν αποτελούν αποφασιστική αιτία της αποτυχίας των εμφυτευμάτων . Είναι όμως πιθανό να υπάρχουν κι άλλοι παράγοντες που συνεισφέρουν στην εμφάνιση περι-εμφυτευματίτιδας .

Μια άλλη έμμεση απόδειξη του ρόλου των βακτηριδίων στην αποτυχία των εμφυτευμάτων μπορεί να ανερευθεί στις μελέτες που αναλύουν την κυτταρική σύνθεση των ιστών που περιβάλλουν τα έτοιμα να αποτύχουν / ήδη αποτυχημένα εμφυτεύματα ή τη σύνθεση του υγρού της περι-εμφυτευματικής σχισμής. Σε μια μελέτη των Sanz και συν., επί παραδείγματι , η πληθώρα των πλασμοκυττάρων και των πολυμορφοπύρηνων που υπήρχε στην ομάδα με την περι-εμφυτευματιτική λοίμωξη συνηγορούσε στο ότι η αιτία της αποτυχίας ήταν η φλεγμονή . Οι Boutros και συν. σε μια αξιολόγηση των ενζύμων των ουδετερόφιλων που υπήρχαν στο υγρό της περι-εμφυτευματικής σχισμής και σε αυτό της ουλοδοντικής , βρήκαν σημαντικά αυξημένη την ουδετεροφιλική ελαστάση . τη μυελουπεροξειδάση και τη β-γλυκουρονιδάση γύρω από τα έτοιμα να αποτύχουν /ήδη αποτυχημένα ΗΑ – επικαλυμμένα εμφυτεύματα . Το εύρημα αυτό μπορεί να υποδηλώνει μια πιθανή φλεγμονώδη αιτιολογία .

Τα μικροβιολογικά ευρήματα που αναφέρονται πιο πάνω εμπλέκουν σαφώς τη φλεγμονή ως πιθανό αιτιολογικό παράγοντα όψιμων απωλειών των εμφυτευμάτων . Η περι-εμφυτευματίτιδα , συγκεκριμένα , έχει συσχετισθεί με σπειροχαίτες , κινητούς μικρο-οργανισμούς , Gram αρνητικά υποχρεωτικά και προαιρετικά αναερόβια βακτηρίδια ( Bacteroidaceae , Actinobacillus actinomycetemcomitans ) . Αν όμως πρόκειται για ειδική ή μη ειδική λοίμωξη είναι άγνωστο προς το παρόν . Τα είδη των βακτηριδίων που ενοχοποιούνται μπορούν να καταστρέψουν τους περι-εμφυτευματικούς ιστούς με διαφόρους μηχανισμούς :

1. Άμεση εισβολή και καταστροφή των περι-εμφυτευματικών ιστών ,

2. Απελευθέρωση ενζύμων και παραγόντων οστικής απορρόφησης ,

3. Παράκαμψη της άμυνας του ξενιστή ,

4. Φλεγμονώδης αντίδραση με έμμεση μεσολάβηση του ξενιστή και

5. Με συνδυασμούς αυτών των παραγόντων .

Advertisements

Single Post Navigation

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: