Χειρουργικές τομές για λήψη μοσχεύματος στην περιοχή του γένειου. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας
Τα μοσχεύματα αυτογενούς οστού στην ανακατασκευή της φατνιακής απόφυσης έχουν χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα και αποτελούν την χρυσή σταθερά. Διάφορες είναι οι δότριες περιοχές που έχουν ερευνηθεί και περιγράφονται στην βιβλιογραφία και περιλαμβάνουν:
· το κρανίο
· την κλείδα
· την κνήμη
· την περόνη
· την ωμοπλάτη και
· το λαγόνιο οστούν
Εναλλακτικές περιοχές για συγκομιδή μοσχεύματος έχουν προταθεί και περιλαμβάνουν:
· το γναθιαίο κύρτωμα
· την υπερώα, και
· την κορωνοειδή απόφυση της κάτω γνάθου
Τα οστικά μοσχεύματα από την κάτω γνάθο είναι υψηλής ποιότητας με βραχύτερη διάρκεια επούλωσης, ελάχιστη απορρόφηση (0-25 %), δεν χρειάζεται νοσηλεία του ασθενούς (μείωση του κόστους), μικρή δυσανεξία και απουσία δερματικών ουλών. Επιπρόσθετα η συλλογή οστού από τις περιοχές του κλάδου ή του γένειου έχει και βιολογικά πλεονεκτήματα που αποδίδονται στην εμβρυολογική τους προέλευση. Τα μοσχεύματα από την σύμφυση έχουν 2 επιπλέον πλεονεκτήματα σε σχέση με άλλες ενδοστοματικές περιοχές:
· η καλύτερη πρόσβαση
· ο σημαντικός όγκος σπογγώδους και γλοιώδους οστού που προσφέρεται για συλλογή
Από τις μελέτες που έγιναν στο παρελθόν 3 τύποι τομών έχουν χρησιμοποιηθεί στη σύμφυση για την λήψη μοσχεύματος: η τομή στον βλεννογόνο του φατνιακού οστού, η τομή στα προσπεφυκότα ούλα και η ενδοσχισμική τομή. Οι περισσότερες μελέτες ενδιαφέρονται περισσότερο για το οστικό μόσχευμα παρά για την μεταχείριση των μαλακών ιστών. Τα κριτήρια για τον σχεδιασμό του κρημνού βασίζονται στην κλινική εμπειρία ή στην χρήση της ίδιας χειρουργικής προσέγγισης άσχετα του αν συμπίπτουν οι ίδιοι παράγοντες.
Σε μια μελέτη του Misch και συν.(1992) 11 μερικά νωδοί ασθενείς με ελλείμματα της φατνιακής απόφυσης που ήταν αντένδειξη για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων θεραπεύτηκαν με οστικά μοσχεύματα που ελήφθησαν από την σύμφυση. Η τομή έγινε στον φατνιακό βλεννογόνο 3 με 4 mm πέραν της ουλοβλεννογόνιας ένωσης ανάμεσα στους πρώτους προγομφίους. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι ο σχεδιασμός της τομής διέφερε ανάλογα με τους μύες της περιοχής και την κατάσταση του περιοδοντίου των κάτω προσθίων. Σε ασθενείς με αβαθές προστόμιο ή έντονο μυϊκό σύστημα, χρησιμοποιήθηκε η τομή στην ουλοδοντική σχισμή των προσθίων. Η παρουσία παρυφώδους φλεγμονής ή απώλειας φατνιακού οστού γύρω από τους κάτω τομείς συνήθως δικαιολογεί τομή στο προστόμιο. Η προσέγγιση αυτή στο προστόμιο πέραν της ουλοβλεννογόνιας ένωσης επιτρέπει την ευκολότερη πρόσβαση αλλά προκαλεί περισσότερο μάτωμα από τους μαλακούς ιστούς και σχηματισμό ενδοστοματικής ουλής. Περιορίζοντας την άπω επέκταση της τομής στο προστόμιο στην περιοχή του κυνόδοντα μειώνεται η πιθανότητα παροδικής παραισθησίας του γενειακού νεύρου σε λιγότερο από 10 %. Δεν παρατηρήθηκε μεγάλης διάρκειας παραισθησία.
Σε μια ανασκόπηση ο Pikos (1996) προτίμησε την ενδοσχισμική τομή για την δημιουργία κρημνού για λήψη μοσχεύματος από το γένειο. Ισχυρίζεται ότι τα πλεονεκτήματά της είναι:
1. η ελάχιστη προσωρινή νοσηρότητα στις αγγειονευρώδεις δεσμίδες του γενειακού νεύρου
2. η εύκολη αποκόλληση για απόκτηση πρόσβασης στην περιοχή του μοσχεύματος
3. η ουσιαστική ελάττωση των προβλημάτων αιμορραγίας
Οι Hunt και Jovanovic (1999) επίσης χρησιμοποίησαν την γενειακή σύμφυση για την συλλογή ενδοστοματικών μοσχευμάτων σε περιπτώσεις τοποθέτησης εμφυτευμάτων. Μια αναδρομική μελέτη σε 48 διαδικασίες λήψης μοσχεύματος από το γένειο σε 44 ασθενείς έλαβε χώρα. Ο σχεδιασμός του κρημνού άρχισε με μια λοξοτόμηση από μερικού σε ολικού πάχους τομή στο βλεννογονοπεριόστεο 10 mm κάτω από την ουλοβλεννογόνιο ένωση επεκτεινόμενη άπω των δύο κυνοδόντων για επαρκή πρόσβαση και ευκολότερη προσαρμογή του κρημνού για συρραφή χωρίς τάσεις. Η συρραφή της δότριας περιοχής έγινε με την τεχνική 2 στρωμάτων που συνίστατο σε εσωτερικό και εξωτερικό ράψιμο. Αυτή η τεχνική σύμφωνα με τους συγγραφείς επιτρέπει το χωρίς τάσεις κλείσιμο του κρημνού (με την χρήση απορροφήσιμου υλικού όπως το Vicryl). Οι εσωτερικές ραφές περιελάμβαναν το περιόστεο και τα μυϊκά στρώματα και έγιναν με την τεχνική οριζόντιου mattress. H συρραφή του εξωτερικού κρημνού άρχισε με αρκετές ραφές οριζόντιου mattress ακολουθούμενες από μια συνεχή locking ραφή. Αυτή η τεχνική προάγει την ταχεία επούλωση και την χαμηλή νοσηρότητα. Οι επιπλοκές που αναφέρονται σε αυτήν την μελέτη σχετίζονται με τον τύπο της οστεοτομίας της δότριας περιοχής με την έκταση της κάκωσης, την παραισθησία, τις παραμορφώσεις του προσώπου, ή την μυϊκή πρόπτωση του πώγωνα.
Φαίνεται ότι ο σχεδιασμός του χειρουργικού κρημνού στις περισσότερες περιπτώσεις καθορίζεται από εμπειρικούς παράγοντες και κλινικές προτιμήσεις να και μπορεί να επηρεάσει την διαδικασίας της επούλωσης. Οι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την θέση της τομής περιλαμβάνουν την υφίζηση της παρυφής των ούλων, την επαφή ή νέκρωση των θηλών, την αιμόσταση,την ευκολία πρόσβασης, την ορατότητα, την διατήρηση επαρκούς τροφοδοσίας με αίμα, την παρουσία οστικού ελλείμματος ή παραθύρου, το ελάχιστο δυνατόν τραύμα στα όρια του τραύματος, την παρουσία στεφανών και την θέση των ορίων τους και την επίδραση της ουλής των μαλακών ιστών. Λόγω αυτών των επιπλοκών και των κλινικών καταστάσεων η επιλογή ενός ιδιαίτερου σχεδιασμού κρημνού βασίζεται στις διαθέσιμες πληροφορίες για την μετεγχειρητική επούλωση της πληγής από την τομή.
Τομή στον φατνιακό βλεννογόνο
Αυτή η τομή έχει φανεί ότι έχει μια κοινή επιπλοκή: την απόσχιση (dehiscence). Αυτό μπορεί να οφείλεται στην εύθρυπτη φύση του ιστού του φατνιακού βλεννογόνου ; η βιβλιογραφία ισχυρίζεται ότι μπορεί να είναι δύσκολο να γίνει πλήρης σύγκλειση και επούλωση κατά πρώτο σκοπό. Αυτό όμως δεν έχει αναφερθεί στην βιβλιογραφία που διαπραγματεύεται με οστικά μοσχεύματα για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Οι Misch και Misch έχουν παρατηρήσει ότι η ωθητική δράση του γύρω μυϊκού συστήματος τείνει να προκαλέσει κάποιο διαχωρισμό των χειλών του τραύματος ακόμα και μετά την συρραφή. Επιπροσθέτως, λόγω της μεγαλύτερης αγγειοβρίθειας η αυξημένη και μεγάλης διάρκειας υπεραιμία και το οίδημα φαίνονται περισσότερο συχνά απ’ότι σε άλλους τύπους τομών, παρουσιάζοντας περισσότερα προβλήματα στην διατήρηση της αιμόστασης. Αυτός ο τύπος τομής πρέπει να εκτελεστεί εντούτοις, με την παρουσία παρυφώδους φλεγμονής ή της απώλειας οστού γύρω από τους κάτω τομείς. Είναι επίσης η γραμμή τομής επιλογής όταν τα όρια της στεφάνης στους κάτω προσθίους είναι εντός της αισθητικής ζώνης ή της ζώνης ομιλίας ή υφίζηση μπορεί να προκληθεί από την έκθεσή τους. Επιπροσθέτως, αν υπάρχει υποψία αποκάλυψης ρίζας ή αν η προηγούμενη περιοδοντική θεραπεία προκάλεσε μακρά επιθηλιακή πρόσφυση, η τομή στον φατνιακό βλεννογόνο έχει τον μικρότερο έκθεσης της ρίζας μετά την επούλωση. Η ουλή στον ιστό έχει παρατηρηθεί αλλά είναι πάντα έξω από την αισθητική ζώνη και χωρίς κλινική σημασία.
Ενδοσχισμική τομή
Με την ενδοσχισμική τομή η ανατομία των θηλών κάνει την επαναπροσέγγιση των χειλών του τραύματος λιγότερο από ιδανική. Η επούλωση κατά δεύτερο σκοπό, η ένωση με την προσκόλληση των κοκκιωματώδων επιφανειών είναι το κοινό εύρημα όταν αυτό το σχέδιο κρημνού επιλέγεται.
Η παρουσία απόσχισης (dehiscence) έχει παρατεθεί είτε σαν ένδειξη ή αντένδειξη τόσο για την ενδοσχισμική όσο και για την τομή στα προσπεφυκότα ούλα. Μια σχάση μπορεί να είναι παρούσα αλλά δεν είναι ανιχνεύσιμη κλινικά επειδή το βάθος της ουλοδοντικής σχισμής είναι στα φυσιολογικά όρια και δεν είναι φανερό κάποιο ουλοβλεννογόνιο πρόβλημα, ακόμα μια ινώδης πρόσφυση των ούλων στην επιφάνεια της ρίζας του δοντιού μπορεί να βρεθεί. Αν μια ενδοσχισμική τομή γίνεται για την αποκόλληση ενός κρημνού ολικού πάχους αυτή η επιθηλιακή πρόσφυση θα τραυματιστεί και η επαναπρόσφυση είναι περισσότερο πιθανόν να συμβεί σε ένα περισσότερο ακρορριζικό επίπεδο. Επιπροσθέτως, κάποιου βαθμού απώλεια φατνιακού οστού θα συμβεί από την στιγμή που αποκολλάται το περιόστεο. Οι Wood και συν. (1972) απέδειξαν σε 9 ασθενείς μια μέση απώλεια φατνιακού οστού 0.62 mm για τους κρημνούς ολικού πάχους και 0.98 mm για τους κρημνούς μερικού πάχους. Οι Kohler και Ramfjord μετά από κρημνούς ολικού πάχους βρήκαν απώλεια οστού σε μια μελέτη 14 ασθενών μέσου όρου 0.23 mm. Οι Donnefeld και συν. επίσης ανέφεραν απώλεια φατνιακού οστού μετά από κρημνούς ολικού πάχους. Παρατήρησαν μια μέση απώλεια 0.63 mm, με 5 από τους 6 ασθενείς που επανεκτίμησαν έδειξαν μια απώλεια 1.05 με 1.2 mm.
Η προσκολλημένοι στην ρίζα ιστοί (συνδετικός ιστός και επιθήλιο) μπορούν να διατηρηθούν ώστε να επιτραπεί η «επαναπρόσφυση» μάλλον παρά η «νέα πρόσφυση». Αυτός ο στόχος σύμφωνα με τους Harrison και Jurosky (1991) θα μπορούσε να επιτευχθεί με την παρεμπόδιση αφυδάτωσης εκείνων των ιστών με συχνό καταιονισμό με αποστειρωμένο φυσιολογικό ορό κατά την διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας. Έτσι φαίνεται ότι η απώλεια του επιπέδου πρόσφυσης μαλακών ιστών μετά την χειρουργική του γένειου με ενδοσχισμική τομή δεν είναι αναπόφευκτη. Είναι σημαντικό να σημειωθεί, εντούτοις, ότι μικρής διάρκειας έκθεση του οστού (15-30 λεπτά) και η απουσία φλεγμονής των ούλων πριν την επέμβαση μπορεί να αποδίδεται στην περιορισμένη έκταση απορρόφησης και τον θάνατο των οστεοκυττάρων σε αυτές τις μελέτες. Κλινικά οι περισσότερο σοβαρές συνέπειες είναι μια σοβαρή υφίζηση των ούλων (ειδικά αν το φλοιώδες πέταλο που απομένει είναι υπερβολικά λεπτό), η αλλαγμένη αισθητική με χαμηλή θέση του κάτω χείλους κατά την ομιλία, υπερευαισθησία και τερηδόνα της ρίζας.
Τομή στα προσπεφυκότα ούλα
Οι επιπλοκές της ενδοσχισμικής τομής μπορούν να αποφευχθούν με την τομή στα προσπεφυκότα ούλα. Αυτός ο τύπος τομής μπορεί με ακρίβεια να επανατοποθετηθεί και να ραφτεί στη θέση του με μικρή τάση στο μετεγχειρητικό τραύμα. Σε αυτήν την περίπτωση η επούλωση γίνεται κατά πρώτο σκοπό. Αυτή η τομή έδειξε τον περισσότερο προχωρημένο σχηματισμό δεσμίδων κολλαγόνου 60 μέρες μετά την επέμβαση οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι η αντοχή στο τέντωμα είναι μεγαλύτερη από τα τραύματα στον φατνιακό βλεννογόνο και την ουλοδοντική σχισμή.
Οι Kramper και συν. (1984) παρατήρησαν επούλωση του τραύματος με περισσότερα από ένα επιθηλιακά στρώματα 2 μέρες μετά από τομές στα προσπεφυκότα ούλα ενώ αντίθετα η ημισελληνοειδής τομή έδειξε επούλωση σε ένα στρώμα το ίδιο χρονικό διάστημα. Έτσι η ρίζα του δοντιού είναι περισσότερο προστατευμένη από την άμεση επαφή με το εσωτερικό του κρημνού, με ένα σχετικά αδρανές ινώδες στρώμα από την τομή στα προσπεφυκότα ούλα. Ο κίνδυνος της ουλής που συμβαίνει με τις τομές στα προσπεφυκότα ούλα δεν πρέπει να προβληματίζει ειδικά στις διαδικασίες λήψης μοσχεύματος από την σύμφυση, όπου η θέση της ουλής συνήθως δεν είναι ορατή. Αυτός ο τύπος τομής πρέπει να χρησιμοποιείται όταν δεν αντενδείκνυται από ανεπαρκή ζώνη προσπεφυκότων ούλων.
Συμπεράσματα
Σαν συμπέρασμα όλων των προαναφερθέντων αναλύσεων η τομή στα προσπεφυκότα ούλα είναι η τομή επιλογής οποτεδήποτε υπάρχουν επαρκή κερατινοποιημένα ούλα. Συνεπώς αν υπάρχουν περισσότερα από 3 mm προσπεφυκότων κερατινοποιημένων ούλων κάτω από τα οριακά ούλα των κάτω προσθίων μια τομή στα κερατινοποιημένα ούλα τουλάχιστον 1 mm πάνω από την ουλοβλεννογόνιο ένωση εκτελείται. Υπάρχει επίσης ανάγκη για κάθετες απελευθερωτικές τομές στην δότρια περιοχή για πρόσβαση στην σύμφυση χωρίς τον κίνδυνο υπερβολικής καταστροφής των ιστών ή του αγγειονευρώδους δεματίου. Η κάθετη απελευθερωτική τομή μπορεί να εκτελεστεί ανάμεσα στον κυνόδοντα και τον πρώτο προγόμφιο ή στη μέση γραμμή. Η κάθετη τομή στη μέση γραμμή είναι η τομή επιλογής όταν η συλλογή οστού έχει έκταση 3 δοντιών. Η κάθετη τομή δεν πρέπει να εκτείνεται στα 5 mm του γενειακού τρήματος για να μειωθεί ο κίνδυνος παραισθησίας των μαλακών ιστών.
Implantnet 