Implantnet

Θέματα παιδείας, κοινωνίας, οδοντιατρικής επιστήμης και όχι μόνο…

Ανύψωση ιγμορείου για τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Βασικά σημεία

  • Βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις που αφορούν την επιβίωση των εμφυτευμάτων σε ανυψώσεις ιγμόρειου:

1. Wallace, S. S. and S. J. Froum (2003). «Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review.» Ann Periodontol 8(1): 328-43.

Η ανασκόπηση αυτή μελέτησε το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων στην οπίσθια άνω γνάθο μετά από ανύψωση ιγμορείου και χωρίς αυτήν. Στα κριτήρια που τέθηκαν ήταν εργασίες με τουλάχιστον 20 επεμβάσεις με μια περίοδο ελέγχου τουλάχιστον 1 χρόνο. Το ποσοστό επιβίωσης των εμφυτευμάτων σε ιγμόρεια ανυψωμένα με την τεχνική του παράθυρου και χρήση μεμβράνης κυμάνθηκε μεταξύ 61.7% και 100%, με έναν μέσο όρο 91.8%. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων σε ανύψωση ήταν παρόμοια με αυτά χωρίς. Τα αδρά εμφυτεύματα έχουν υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης από τα τορνευτά. Τα εμφυτεύματα σε ιγμόρεια ανυψωμένα με χρήση κοκκιωδών μοσχευμάτων είχαν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από αυτά με τοποθέτηση μπλοκ. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν καλύτερα με την τοποθέτηση μεμβράνης στο οστικό παράθυρο. Η χρήση των αυτογενών μοσχευμάτων δεν επηρέασε ρα ποσοστά επιβίωσης. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στις διαδικασίες άμεσης και καθυστερημένης τοποθέτησης, και τον τύπο της αδρής επιφάνειας. Δεν υπάρχει αρκετή πληροφορία για να τεκμηριώσει τα αποτελέσματα της χρήσης των αιμοπεταλιακών PRP.

2. Del Fabbro, M., T. Testori, et al. (2004). «Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus.» Int J Periodontics Restorative Dent 24(6): 565-77.

Συστηματική μελέτη της βιβλιογραφίας από 1986 με 2002 για τα ποσοστά επιβίωσης των ριζόμορφων εμφυτευμάτων σε ανυψωμένα ιγμόρεια. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης σε 39 μελέτες ήταν 91.49%. Η βάση δεδομένων αφορούσε 6,913 εμφυτεύματα σε 2,046 ασθενείς με χρόνο ελέγχου της φόρτισής τους από 12 σε 75 μήνες. Τα ποσοστά επιβίωσης των εμφυτευμάτων ήταν 87.70% με χρήση μοσχευμάτων 100% αυτογενούς οστού, 94.88% με σύνδεση αυτογενούς οστού με διάφορα υποκατάστατα του οστού και 95.98% με χρήση μόνο υποκατάστατων του οστού.

· Βλέπουμε σε αυτές τις εργασίες 3 παράγοντες που εμπλέκονται στα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων: το μόσχευμα (προτιμότερο το τεμαχισμένο-particulate), ο τύπος του εμφυτεύματος (προτιμότερη η τραχειά επιφάνεια με ποσοστό 94,6 %) και η τοποθέτηση η μη μεμβράνης. Σε σχέση με την τοποθέτηση μεμβράνης υπάρχουν εργασίες που τεκμηριώνουν την χρήση της όπως αυτές των:

· Tarnow 2000 (με μεμβράνη 100 %, χωρίς 92,6 % )

· Τawil 2001 ( με μεμβράνη 93,1%, χωρίς 78,1 % )

· Froum 1998 ( με μεμβράνη 99,2%, χωρίς 96,3 % )

· Wallace, S. S., S. J. Froum, et al. (2005). «Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses.» Int J Periodontics Restorative Dent 25(6): 551-9. Σε αυτήν την εργασία βρήκαν ότι ο συνδυασμός τεμαχισμένου οστού και μεμβράνης δίνει ποσοστά επιτυχίας 93,6 % (χωρίς μεμβράνη 88,7 %).

Τα ποσοστά επιτυχίας από τον συνδυασμό αδρής επιφάνειας εμφυτεύματος και τεμαχισμένου οστού και μεμβράνης ήταν 98,6 %.

Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ποσοστά επιτυχίας από την τοποθέτηση αυτόλογου οστού, συνθετικού (bone replacement graft), τύπου επιφάνειας εμφυτεύματος (πλήν των τορνευτών-machined), και του χρόνου στον οποίο έγινε η φόρτιση των εμφυτευμάτων (περίπου στον ένα χρόνο).

Τα χαρακτηριστικά του ξενομοσχεύματος είναι:

1. οστεοαγωγιμότητα (osteoconductive)

2. απορροφάται αργά (στους 6-12 μήνες παραμένει αναλλοίωτο το 28 %, η δημιουργία ζωτικού οστού με το BioOss είναι 23 %)

3. δεν εμπλέκεται στην διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης (ο Τarnow έδειξε ότι δεν υπάρχει ξενομόσχευμα σε επαφή με την επιφάνεια του εμφυτεύματος)

Όταν υπάρχει 1 mm οστό στην φατνιακή απόφυση η διαφορά του αυτογενούς από το ξενομόσχευμα είναι στον χρόνο αναμονής που για το αυτογενές είναι 9 μήνες ενώ για το ξενομόσχευμα μπορεί να είναι 10-12 μήνες.

Τα πλεονεκτήματα των ξενομοσχευμάτων:

· σχηματισμός οστού 25 %

· το 25 % παραμένει μετά 1 χρόνο

· δεν εμπλέκεται στην διαδικασία της οστεοενσωμάτωσης

· το μέγεθος των τεμαχίων του επιτρέπει την ανάπτυξη αγγειακής τροφοδοσίας

· Δεν υπάρχουν διαφορές από την χρήση του BioOss στην ανύψωση ιγμορείου είτε με απορροφήσιμη ή μη μεμβράνη όπως φαίνεται από την εργασία των Wallace, S. S., S. J. Froum, et al. (2005). «Sinus augmentation utilizing anorganic bovine bone (Bio-Oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window: histomorphometric and clinical analyses.» Int J Periodontics Restorative Dent 25(6): 551-9. Σε σχέση με την επιβίωση των εμφυτευμάτων δεν υπάρχουν επίσης διαφορές (97,6 % με 97,8 %)

· Το περιόστεο δεν είναι οστεογεννητικό

· Αν χρησιμοποιείς μπλόκ μοσχεύματος μπορείς και να μην χρησιμοποιήσεις μεμβράνη (ή και μπορείς)

· Μην χρησιμοποιείτε το αφαλατωμένο κατεξυγμένο και αποξηραμένο οστούν (demineralized freezed dried bone) διότι έχει αποδειχτεί ότι χάνεται το 30 % του όγκου του μοσχεύματος και εμείς στην οστική αναγέννηση χρειαζόμαστε το ανόργανο του οστού.

· Οι Cho et al σε εργασία που υποβλήθηκε για δημοσίευση το JPRD Sept 2005 βρήκαν ότι σε σχέση με την επιφάνεια του εμφυτεύματος τα ποσοστά επιτυχίας ήταν για την αδρή επιφάνεια 95,6 % και στην λεία επιφάνεια 70,2 %. Αναλυτικά σε σχέση με το είδος της επιφάνειας ήταν ΗΑ 90 %, SLA 96,1 %, TPS 94,7 %, Tiblasted 96,4 %.

· Όλες οι διαδικασίες για την ανύψωση των ιγμόρειων μπορούν να γίνουν με 3 εργαλεία

· Έχουν προταθεί νέοι τρόποι για την αύξηση του οστού, το PRP και η βιομιμητική (biomimetics)

To PRP στην ανύψωση του ιγμόρειου

Η υπάρχουσα μαρτυρία δεν είναι επαρκής που να υποστηρίζει την χρήση του με επιτυχία

1. Froum, S. J., S. S. Wallace, et al. (2002). «Effect of platelet-rich plasma on bone growth and osseointegration in human maxillary sinus grafts: three bilateral case reports.» Int J Periodontics Restorative Dent 22(1): 45-53. Η ιστομορφομετρική μελέτη έδειξε ότι η προσθήκη plateletrich plasma στα μοσχεύματα δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά είτε στην δημιουργία ζωντανού οστού .η στην επαφή οστού-εμφυτεύματος

2. Raghoebar, G. M., J. Schortinghuis, et al. (2005). «Does platelet-rich plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for augmentation of the maxillary sinus floor?» Clin Oral Implants Res 16(3): 349-56. Σε αυτήν την μελέτη δεν παρατηρήθηκε κανένα πλεονέκτημα της δράσης του PRP στην επούλωση και την αναδιοργάνωση του οστού. Η εργασία προτείνει ότι το PRP δεν έχει επιπρόσθετη συμβολή στην προώθηση της επούλωσης σε ελλείματα μη κρίσιμου μεγέθους.

· Η μεμβράνη που γίνεται από το PRP δεν αποτελεί έναν φραγμό για τις διαδικασίες της οστεογέννεσης

· Οι Boyne et al, εργασία υποβληθείσα στο JOMI 2005, υποστηρίζουν ότι μόνο το 83-88 % έχει την επαρκή πυκνότητα οστού για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων

· Άλλοι τρόποι που υπόσχονται πολλά για το μέλλον είναι το PDGF-β και τα μεσεγχυματικά κύτταρα (mesenchymal stem cells)

· Στην αισθητική ζώνη τοποθετούμε στενά κατά το δυνατόν εμφυτεύματα.

· Όταν η απόσταση του οστού από το μεσοδόντιο σημείο επαφής είναι <5 mm το πάχος της μεσοδόντιας θηλής είναι κατά μέσο όρο 3,4 mm.

· Στην αισθητική περιοχή για την διατήρηση της θηλής μην βάζετε εμφυτεύματα το ένα δίπλα στο άλλο αλλά είναι προτιμότερα τα κρεμαστά δόντια στα εμφυτεύματα για την αποκατάσταση.

Σχεδιασμός του κρημνού για την ανύψωση του ιγμορείου

Τομή στην κορυφή της φατνιακής απόφυσης ή ελαφρά υπερώια. Σε καμία περίπτωση η τομή δεν πρέπει να βρίσκεται κοντά ή πάνω στην οστεοτομία, την μεμβράνη ή το οστικό παράθυρο.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι πρόσβασης στο ιγμόρειο:

· Ο μεντεσές πάνω (superior hinge)

· Πλήρης αφαίρεση της οστικής νησίδας (complete)

· Διόρθωση του ύψους αποκόλλησης προς τα πάνω (elevated)

· Με πιεζοχειρουργική

Hinge osteotomy

Περιγράφηκε από: Wood, R. M. and D. L. Moore (1988). «Grafting of the maxillary sinus with intraorally harvested autogenous bone prior to implant placement.» Int J Oral Maxillofac Implants 3(3): 209-14.

· Με ένα μολύβι Νο 2 γίνεται το σχέδιο της οστεοτομίας

· Διαμάντι # 8 (diamond carbide) και φαίνεται από κάτω η σκιά της μεμβράνης. H εγγλυφίδα πηγαίνει μπρος-πίσω και όχι προς τα μέσα. Στο οπίσθιο τμήμα του παράθυρου το οστούν είναι παχύτερο και η αύλακα θέλει περισσότερο εύρος για καλύτερη ορατότητα.

· Στα μεμονωμένα δόντια δεν υπάρχει αρκετός χώρος για την δημιουργία του παράθυρου και υπάρχει και το πρόβλημα των ακρορριζίων των διπλανών δοντιών.

· Εργαλείο HuFriendy KRA-3 (currete) όχι το οξύ άκρο, πίεση με το πίσω μέρος του εργαλείου. Το εργαλείο πρέπει να είναι σε συνεχή επαφή με το οστούν. Αν βλέπεις ότι υπάρχει τάση στην μεμβράνη (tension lines) πρόσεχε μην σχιστεί η μεμβράνη

· Εργαλείο Hu-Friendy IMP7044K (wider, bigger, longer)

· Μέγεθος παράθυρου περίπου 10-20 mm. Δεν υπάρχει κανένα βραβείο για ένα μικρό παράθυρο. Υπάρχει καλύτερη πρόσβαση με μια ευρεία οστεοτομία

· Εργαλείο HuFriendy CS6562 K13 στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου.

· Τοποθέτηση του μοσχεύματος με σύριγγα, λίγο στεγνό-λίγο υγρό. Γεμίζουμε πρώτα το πρόσθιο τοίχωμα επειδή είναι στενό. Μετά αποδίδουμε το παρειακό περίγραμμα με την πλήρωση του υλικού. Η ύγρανση γίνεται με το αίμα του ασθενούς.

· Συρραφή. Προσοχή στην επαναφορά του κρημνού να μην φύγει από την θέση της η μεμβράνη.

Σχέδιο της οστεοτομίας

· Η απελευθέρωση της μεμβράνης γίνεται με το εργαλείο KRA-3

Complete osteotomy

· H πρώτη αναφορά: Boyne, P. J. and R. A. James (1980). «Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.» J Oral Surg 38(8): 613-6.

· Αφορά την πλήρη αφαίρεση του οστικού παράθυρου.

· Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις ύπαρξης διαφραγμάτων στο ιγμόρειο. Γενικά υπάρχει καλύτερη πρόσβαση, βλέπεις καλύτερα αυτό που κάνεις.

·

Elevated osteotomy

· Μπορώ να τοποθετήσω το μόσχευμα μου σε ψηλότερη θέση.

· Μια ένδειξη είναι η ύπαρξη της οπίσθιας φατνιακής αρτηρίας, όπου το αγγείο είναι στο πλάγιο τοίχωμα του ιγμόρειου.

· Για τις αναστομώσεις της αρτηρίας: Solar, P., U. Geyerhofer, et al. (1999). «Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures.» Clin Oral Implants Res 10(1): 34-44.

· Σε αιμορραγία από την διάτρηση της αρτηρίας συνεχίζουμε να δουλεύουμε αποκολλώντας την μεμβράνη του ιγμόρειου, βάζουμε το μόσχευμα και στην συνέχεια σταματά το αίμα. Δεν γνωρίζουμε αν αυτό οφείλεται στο μόσχευμα ή στο ότι μετά από 20 λεπτά που κρατά αυτή η διαδικασία αυτό θα συνέβαινε ούτως ή άλλως. Κανείς από τους ασθενείς πάντως δεν αιμορράγησε μετά την αποχώρησή του από το ιατρείο.

Αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμόρειου

· Ο σχηματισμός οστού στο ιγμόρειο είναι 1 mm το μήνα. Το ιγμόρειο μπορεί να έχει εύρος 30 mm, ιδιαίτερα στην οπίσθια περιοχή που είναι περισσότερο ευρύ. Ο όγκος του τοποθετούμενου μοσχεύματος για εμφύτευμα 15 mm είναι 5,46 cc.

· Τι πρέπει να προσέχουμε στην αποκόλληση της μεμβράνης: Η αναπνοή του ασθενούς σπρώχνει την μεμβράνη από την πίεση του αέρα και αυτό μειώνει τον ελεύθερο χώρο για την οστική αναγέννηση. Επειδή το ακρορρίζιο του εμφυτεύματος είναι κοντά στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου αν δεν σηκωθεί σωστά η μεμβράνη τρυπώντας για να βάλουμε το εμφύτευμα μπορεί να βρεθούμε στον αέρα. Χρειάζεται σε κάθε περίπτωση καλή αναρρόφηση μέσα στο ιγμόρειο για να έχουμε καλή ορατότητα.

· Δεν υπάρχουν από την διαδικασία της ανύψωσης του ιγμόρειου επιπτώσεις στην λειτουργία του ιγμόρειου όπως φαίνεται και από την εργασία τωνTimmenga, N. M., G. M. Raghoebar, et al. (2003). «Maxillary sinus floor elevation surgery. A clinical, radiographic and endoscopic evaluation.» Clin Oral Implants Res 14(3): 322-8.

· Δεν υπάρχουν επίσης επιπτώσεις στην φώνηση όπως φαίνεται από την εργασία των Tepper, G., R. Haas, et al. (2003). «Effects of sinus lifting on voice quality. A prospective study and risk assessment.» Clin Oral Implants Res 14(6): 767-74.

Μεγιστοποίηση της ωρίμανσης του μοσχεύματος

· Περιόρισε τον όγκου του απαιτούμενου μοσχεύματος

· Δημιουργία αρκετά μεγάλου παράθυρου για την χωρίς επιπλοκές ανύψωση της μεμβράνης του ιγμόρειου. Είναι καλύτερα να θυσιάζεις οστούν.

· Ανύψωσε την μεμβράνη από το εγγύς τοίχωμα

· Τοποθέτησε μεμβράνη πάνω από το οστικό παράθυρο.

Advertisements

Single Post Navigation

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: