Τεχνικές οστικής αναγέννησης με ομόλογο οστούν (ανθρώπινο). Είναι πετυχημένες;

Αρκετά ενδιαφέρουσα είναι η εργασία των Clementini και συν στο J Osteol Biomat 2011,  που σκοπό έχει αυτή η συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, να εκτιμήσει την επιτυχία των τεχνικών οστικής αναγέννησης με την χρήση ομόλογου οστού σαν μοσχευματικό υλικό αφαλατωμένου ή μη. Αν και είναι πολύ περορισμένος ο αριθμός των μελετών στην βιβλιογραφία όπου εκτιμάται η χρήση αλλομοσχευμάτων, κάποια συμπεράσματα μπορούν να βγούν από τα ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων και εμφυτευμάτων και απο ιστολογικά-ιστομορφομετρικά χαρακτηριστικά.

ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ

Το οστικό μόσχευμα συμπαγές (block)  ή λειοτριβημένο (particulate) θεωρείται πετυχημένο, όταν το ποσό του οστού μετά την επούλωση και αναδιοργάνωση του οστού, είναι αρκετό για την τοποθέτηση εμφυτεύματος, αυτός είναι και ο σκοπός της αναγέννησης άλλωστε. Σε 12 άρθρα τα ποσοστά επιτυχίας ἠταν 68,18-100 % με χρόνους ελέγχου 4-12 μήνες. Βλέπουμε οτι απουσιάζουν μελέτες μακροχρόνιας επιτυχίας.

ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ

Μόνο 2 εργασίες εκτἰμησαν τα ποσοστά επιτυχίας (97,3% και 100 %). Υπάρχει σοβαρή έλλειψη συστηματικών ανασκοπήσεων που να μελετούν τα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων σε επουλωμένο οστούν.

ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΝΕΟΥ ΟΣΤΟΥ

Τα υψηλότερα ποσοστά σχηματισμού νέου οστού ήταν 41,89 %. Ωστόσο απο την βιβλιογραφία απουσιάζουν παντελώς αντίστοιχες έρευνες για το αυτόλογο μόσχευμα.

Συμπερασματικά: είναι ακόμα νωρίς για να βγἀλει κανείς ασφαλή συμπεράσματα. Κανείς δεν αμφιβάλει οτι τα υποκατάστατα του οστού ανόργανης και ανθρώπινης προέλευσης χρησιμοποιούνται με επιτυχία στις διαδικασίες κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης για να καλύψουν οστικά κενά γύρω απο εμφυτεύματα. Το θέμα είναι αν μπορούμε να πάρουμε ασφαλή αποτελέσματα σε μεγάλα οστικά ελλείματα στα οποία στην συνέχεια θα τοποθετήσουμε εμφυτεύματα που θα έχουν μακροχρόνια καλή πρόγνωση. Ηδη στο Εργαστήριο Εμφυτευματολογίας ΑΠΘ τρέχει ένα ερευνητικό πρόγραμμα όπου ήδη έχουμε αποτελέσματα απο την σύγκριση λειοτριβημένου και συμπαγούς βόειου οστού. Η εργασία έχει σταλεί για δημοσίευση και σύντομα θα ανακοινώσουμε τα αποτελέσματα. Ωστόσο κάνουμε και δεύτερη μεγαλύτερη εργασία στα πλαίσια διδκατορικής διατριβής όπου συγκρίνουμε την κάθετη οστική αναγγένηση μεταξύ συμπαγών και λειοτριβημένων μοσχευμάτων αυτόλογων, ετερόλογων και αλλογενών. Η έρευνα συνεχίζεται και έχει αρκετό ενδιαφέρον να εφαρμόσουμε τα αποτελέσματά της στην κλινική πράξη.

Ασθενείς με λήψη διφωσφονικών από το στόμα και εμφυτεύματα

Η γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση αποτελούν μια σημαντική κατηγορία ασθενών που επιθυμούν προσθετική επι εμφυτευμάτων. Στις ασθενείς αυτές η θεραπεία με διφωσφονικά απο το στόμα, αναστέλλει την οστεοκλαστική δραστηριότητα, αλλά υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεονέκρωσης της γνάθου από την λήψη διφωσφονικών (BIONJ) μετά από την έκθεση του οστού από εξαγωγές ή την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Για τον λόγο αυτό προτείνεται, οτι αυτές οι ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά δεν είναι καλές υποψήφιες για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων.

Εντούτοις, σήμερα αυτός ο κίνδυνος που σχετίζεται με την λήψη των διφωσφονικών μπορεί να διαχειριστεί και να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα με λίγο ή καθόλου ρίσκο οστεονέκτωσης των γνάθων. Ανάμεσα στα περισσότερο συνταγογραφούμενα φάρμακα διφωσφονικών από το στόμα, είναι το Actonel (ΡΙΣΕΔΡΟΝΑΤΗ ΝΑΤΡΙΟΥΧΟΣ), το Bonvina (ΙΒΑΝΔΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ), και το Fosamax (ΑΛΕΝΔΡΟΝΑΤΗ ΝΑΤΡΙΟΥΧΟΣ). Από αυτά το  Fosamax  είναι αυτό που ενδιαφέρει περισσότερο, γιατί χορηγείται σε διπλάσια δόση απο τα άλλα δύο προαναφερθέντα φάρμακα και έχει σχετιστεί για τα περισσότερα περιστατικά οστεονέκρωσης. Σε μια βάση δεδομένων από όλα τα αναφερόμενα περιστατικά οστεονέκρωσης το Fosamax αφορούσε το 97 % των περιπτώσεων.

Οι ασθενείς που πρόκειται να δεχτούν εμφυτεύματα και λαμβάνουν είτε Actonel ή  Bonvina, μπορούν να θεραπευθούν  ουσιαστικά όπως κάθε άλλος ασθενής, ενώ για όσες λαμβάνουν Fosamax ο χρόνος λήψης είναι καθοριστικής σημασίας στην αξιολόγηση που θα κάνουμε. Ετσι, αυτές που λαμβάνουν το φάρμακο:

• 2 χρόνια ή λιγότερο: φαίνεται ότι έχουν φυσιολογική επούλωση του οστού, που είναι συμβατή με την οστεοενσωμάτωση
• πάνω απο 2 χρόνια:αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος βλάβης στην επούλωση του οστού

Το Fosamax επηρρεάζει τους ώριμους οστεοκλάστες όπως επίσης και τους πρόδρομους οστεοκλάστες στον μυελό. Συνήθως παίρνει 2 ή περισσότερα χρόνια χρήσης του φαρμάκου για να μειωθεί αρκετά ο αριθμός των ώριμων οστεοκλαστών ώστε να επηρρεαστεί σημαντικά η οστεοενσωμάτωση και αν η ασθενής συνεχίσει να λαμβάνει το  Fosamax , μια αργή ή ελλειπής επούλωση των πρόδρομων οστικών κυττάρων του μυελού θα απειλήσει την οστεοενσωμάτωση.

Τι μπορούν να κάνουν οι χειρουργοί όταν έχουν μπροστά τους ασθενείς που επιθυμούν θεραπεία με εμφυτεύματα αλλά λαμβάνουν Fosamax  για αρκετά χρόνια; μια πρώτη επιλογή είναι να γίνει στην ασθενή μια δοκιμασία για το πεπτίδιο του ορού (CTX). Σαν υπο-προιόν των φυσιολογικών μεταβολών του οστού, αυτό το πεπτίδιο αποσχίζεται απο τους οστεοκλάστες κατα την απορρόφηση του οστού. Ετσι τα επίπεδά του στον ορό είναι αναλογικά της οστεοκλαστικής δραστηριότητας την στιγμή που λαμβάνεται το δείγμα του αίματος. Ετσι ενα επίπεδο CTX  πάνω απο 150 picograms/milliter, ειναι καλή ένδειξη ότι το φατνιακό οστούν της ασθενούς θα επουλωθεί φυσιολογικά μετά την χειρουργική εμφυτευμάτων και ότι τα εμφυτεύματ θα οστεοενσωματωθούν με επιτυχία.

Αν δεν είναι εύκολο να γίνει το τεστ, μια εναλλακτική επιλογή για την ασθενή, είναι να σταματήσει το Fosamax  τουλάχιστον προσωρινα. Φυσικά μετά απο έγκριση του γιατρού. Οι περισσότεροι γιατροί αισθάνονται άνετα να συμφωνήσουν σε τέτοιες διακοπές. Οι επιδράσεις των διφωσφονικών είναι μεγάλης διάρκειας αν λάβουμε υπόψιν ότι ο χρόνος ημίσειας ζωής του φαρμάκου είναι 11 χρόνια. Αξιόπιστες έρευνες έχουν δείξει οτι ασθενείς που λαμβάνουν διφωσφονικά για 3 με 5 χρόνια μπορούν να σταματήσουν μέχρι 5 χρόνια χωρίς να αλλάξει τίποτα στην οστεοπορρωτική κατάστασή τους.

Το θέμα είναι μεγάλο, εδιαφέρον και θα επανέλθω σύντομα.

http://www.nxtbook.com/nxtbooks/specops/jiacd_201112/

http://www.ppad.com/pastissues.html

Σε έναν γομφίο με εμπλοκή του διχασμού του, είναι γεγονός, ότι η χειρουργική και προσθετική αποκατάσταση, σε σχέση με την τοποθέτηση εμφυτεύματος, είναι λιγότερο δύσκολη, απο μια θεραπεία εκτομής ριζών, που απαιτεί υψηλό επίπεδο περιοδοντικής, ενδοδοντικής και προσθετικής εξαιρετικής εμπειρίας. Είναι επίσης αλήθεια, οτι μια επιεμφυτευματική οδοντοστοιχία, έχει καλύτερη πρόγνωση απο την κλασσική αντιμετώπιση με ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια.

Ωστόσο σε μια συστηματική ανασκόπηση, οι Holm-Pedersen και συν (COIR 2007), ανέφεραν οτι περιοδοντικά θεραπευμένα δόντια, είχαν ποσοστά επιβίωσης 92-93 %, ενώ η επιβίωση των εμφυτευμάτων μετά από 10 χρόνια κυμαινόταν μεταξύ 82-94 %. Γενικά απο την βιβλιογραφία προκύπτει οτι οι επιπλοκές είναι συχνότερες στην θεραπεία με εμφυτεύματα σε σχέση με την διατήρηση των φυσικών δοντιών. (Pjetursson και συν COIR 2007, Jung και συν COIR 2008, Zitzmann και Berlundh J Clin Periodontol 2008)

Στην έρευνα των Ricci και συν (IJPRD 2011)  σε 19 ασθενείς με 19 δόντια με ενδοοστικές βλάβες, όπου έλαβαν χώρα διάφορες αναγεννητικές διαδικασίες, ένα φανερά πρός εξαγωγή δόντι μετατράπηκε σε υγιές με καλή πρόγνωση. Ας δούμε τα κριτήρια επιλογής:

1. Η αρχική σταθερότητα του δοντιού, η ζωτικότητα, το να είναι άθικτο απο εμφράξεις. Σε ένα τέτοιο δόντι, η εξαγωγή θεωρήθηκε ανήθικη πράξη.
2. Ο τύπος της οστικής βλάβης: η πρόγνωση του δοντιού είναι καλή αν περιλαμβάνεται στον οστικό φάκελο, δηλαδή αν το περιβάλλουν οστικά τοιχώματα.
3. Η απορρύπανση της επιφάνειας του δοντιού.

Αν σκεφτούμε θα δούμε οτι οι ίδιες αρχές αφορούν και την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Δηλαδή, το ζητούμενο είναι ένα εμφύτευμα να έχει αρχική σταθερότητα, να περιβάλλεται απο οστούν και να έχει καθαρή επιφάνεια. Οι αρχές δεν αλλάζουν, εμείς πρέπει να αποκτήσουμε αρχές και αξίες.

Εμφυτεύματα : σύγχρονες τάσεις και προοπτικές

Η ιστορία

Το 1969 ο Branemark παρατήρησε οτι ένα κομμάτι  τιτανίου εμβυθισμένο στο οστούν κουνελιού ήταν σταθερά προσκολλημένο και δύσκολα να αφαιρεθεί. Αυτό οδηγησε στην απόδειξη της οστεοενσωμάτωσης. Τα εμφυτεύματα βασισμένα στην δουλειά του Branemark  και των συνεργατών του εισήχθηκαν το 1971. Μετά απο δεκαετίες έρευνας στην βιομηχανία και την ακαδημαική κοινότητα έχουν ψηλά ποσοστά επιτυχίας. Η έρευνα είχε σαν αποτέλεσμα καλύτερο σχεδιασμό, καλύτερα υλικά και εκτεταμένη κλινική εμπειρία σε σχέση με τα πρώτα χρόνια.

Η εξάπλωση

Το 2003 έλαβαν χώρα περισσότερες από 700.00 επεμβάσεις τοποθέτησης οδοντικών εμφυτευμάτων στις ΗΠΑ και πάνω από 1,3 εκατομύρια επεμβάσεις στην Ευρώπη. Περίπου 1 εκατομύριο τεχνητά ισχία και γόνατα εμφυτεύονται κάθε χρόνο στις ΗΠΑ όπως αναφέρθηκε το 2006. Αυτές οι αντικαταστάσεις έχουν ποσοστά επιτυχίας πάνω απο 90 % και τα οδοντικά εμφυτεύματα έχουν επιτυχία πάνω απο 90-95 %.

Η επιτυχία

Τα εμφυτεύματα έχουν μια μεγάλη και πετυχημένη ιστορία. Τα ποσοστά αποτυχίας είναι χαμηλά περίπου στο 5 % με την πιο συχνή αιτία αποτυχίας τον ανεπαρκή σχηματισμό οστού γύρω απο το βιουλικό αμέσως μετά την εμφύτευση. Οι πιο πρόσφατες τροποποιήσεις στο σχεδιασμό των εμφυτευμάτων προσανατολίζονται στην μείωση του χρόνου αναμονής πρίν την φόρτιση. Η σύγχρονη χημεία επιφανειών και μορφολογιών εστιάζει στο νανοεπίπεδο για την ανάπτυξη νέων επιφανειών που θα εμποδίζουν την απόρριψη και θα προάγουν την προσκόλληση στους γύρω ιστούς.

Η πραγματικότητα

Αυτην την στιγμή σε παγκόσμιο επίπεδο υπάρχουν 80 εταιρίες που παράγουν 220 διαφορετικά εμφυτεύματα και είναι δύσκολες οι συγκρίσεις. Μια σχετικά πρόσφατη επιστημονική πρόκληση είναι η ανάπτυξη μιας νέας γενιάς υλικών εμφυτευμάτων που συνδυάζουν τα πλεονεκτήματα των κεραμικών με μηχανική αντοχή παρόμοια με εκείνη των κραμάτων. Η αληθινή πρόκληση ωστόσο είναι η κατασκευή του αληθινού δοντιού, έτσι για να μην ξεχνιόμαστε.

Η έρευνα

Ολη η έρευνα εχει να κάνει με την επιφάνεια του εμφυτεύματος καθώς πάνω σε αυτήν σε πιο συγκεκριμένα στο διάμεσο χώρο εμφυτεύματος και οστού λαμβάνουν χώρα τα βιολογικά γεγονότα που καθορίζουν την οστεοενσωμάτωση και την επιτυχή πρόσφυση του εμφυτεύματος. Υπάρχουν γενικά 2 τύποι πρόσφυσης: (1) η μηχανική, όπου το εμφύτευμα έχει τραχεία επιφάνεια μέσα στην οποία αναπτύσσεται το οστούν και (2) η χημική, όπου το κόκκαλο προσκολλάται στο υλικό του εμφυτεύματος. Πολλή έρευνα έχει γίνει για την επένδυση του εμφυτεύματος με διάφορα υλικά όπως CP, ωστόσο μέχρι σήμερα η πρόσφυσή τους είναι ανεπαρκής και η διάλυσή τους μη ελεγχόμενη. Μια άλλη προσέγγιση είναι η πιθανότητα ενσωμάτωσης στο εμφύτευμα αντιφλεγμονοδών παραγόντων  που θα απελευθερώνονται βαθμιαία απο την επένδυση. Η ανάπτυξη  της κατάλληλης πλατφόρμας που θα ελέγχει τον ρυθμό απελευθέρωσης είναι το κλειδί. Μια άλλη εναλλακτική ή συμπληρωματική στρατηγική είναι η χρήση επενδύσεων μοριακών μοσχευμάτων ή χημικών τροποποιήσεων των επιφανειών των εμφυτευμάτων που να επιτρέπουν την κυτταρική πρόσφυση, να προάγουν την επιμετάλωση και την παραγωγή πρωτεινών σήμανσης.

Η νανοτεχνολογία προσφέρει ένα νέο φάσμα δυνατοτήτων με εργαλεία για τον χειρισμό πραγμάτων με πολύ μικρές διαστάσεις. Ο στόχος είναι να κατασκευάσουμε ενεργά εμφυτεύματα και δομές που θα αλληλεπιδρούν με το περιβάλλον και θα απελευθερώνουν κατάλληλα μόρια ή φάρμακα και θα κατευθύνουν ενεργά τα κυτταρικά γεγονότα. Βέβαια για να μην ξεχνιόμαστε παλι, το όραμα για το μέλλον ειναι να κινηθούμε πέρα απο την αντικατάσταση των βλαβθέντων ιστών στην in vivo αποκατάσταση ή αναγέννηση.

Συμπερσματικά

Η έρευνα μπορεί να συνεχίσει την δουλειά της για να ικανοποιήσει την φιλοδοξία , το μεράκι ή τις οικονομικές ανάγκες ερευνητών και εταιρειών. Εμείς οι κλινικοί ξέρουμε καλά ότι έχουμε στα χέρια μας το εμφύτευμα ένα υλικό που ακολουθώντας βασικούς και αποδεδειγμένους κανόνες δουλεύει με ελάχιστες αποτυχίες. Οι ασθενείς πρέπει να πάψουν να ακούνε μυθεύματα με τα οποία θα μπορούσαμε να γράψουμε βίβλο βλακείας, ανευθυνότητας και εγκληματικής άγνοιας των οδοντιάτρων που πρέπει να αρχίσουν να ενημερώνουν σωστά τον κόσμο. Εμείς πρέπει να κάνουμε σωστά την δουλειά μας, ακαδημαικοί δάσκαλοι, κλινικοί, οδοντοτεχνικά εργαστήρια, επαγγελματικοί και επιστημονικοί σύλλογοι.

Καλή χρονιά. Εγω παραμένω εκνευριστικά αισιόδοξος για τον εαυτό μου. Σας ευχαριστώ για τα καλά σας λόγια που μου δίνουν την δύναμη να συνεχίζω. Αυτό που διαβάζετε και τα υπόλοιπα άρθρα δεν είναι τίποτα περισσότερο απο την προσωπική μου μελέτη.

Νταμπαράκης Νίκος

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Syndey Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 28,000 times in 2011. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 10 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Χριστούγεννα: η πηγή της ελπίδας στον κόσμο

Σε έναν κόσμο και μια πατρίδα που καθημερινά μόνο αρνητικές ειδήσεις φτάνουν στα αυτιά μας, σε μια εποχή που η ανασφάλεια είναι ο καθημερινός εφιάλτης γύρω μας, αναρωτιέται κανείς αν ο άνθρωπος έχει το κουράγιο να ελπίσει σε κάτι. Είμαστε όλοι μας προδομένοι, απογοητευμένοι, ξεγελασμένοι και φτωχότεροι όχι μόνο οικονομικά αλλά και προοπτικά. Είχαμε ελπίσει σε καλύτερες μέρες, καλύτερες συνθήκες και βλέπουμε ότι αυτό που λέμε ποιότητα ζωής υποβαθμίζεται συνεχώς.

Ανεξάρτητα ωστόσο από το πόσο μαύρη είναι η κατάσταση γύρω μας, έχει εξαιρετική σημασία το πώς εμείς την αντιμετωπίζουμε. Δεν προτείνω να ζήσουμε μια εικονική πραγματικότητα, ούτε να κάνουμε ουτοπικά όνειρα απλά να σκεφτούμε λίγο αισιόδοξα. Να εκτιμήσουμε πράγματα και αξίες που δεν επηρεάζονται από την καθημερινότητα, που δεν αγοράζονται ούτε ανταλλάσσονται, που δεν φθείρονται αλλά έχουν την δύναμη να νοηματοδοτήσουν την ζωή μας. Ο καθένας ξέρει ποια είναι αυτά. Μπορούμε να ζήσουμε και διαφορετικά και με λιγότερα ωστόσο υπάρχουν πράγματα που είναι σημαντικά και δεν μπορούμε χωρίς αυτά. Δεν πρέπει να τα χάσουμε.

Τα Χριστούγεννα είναι μια μέρα χαράς και ελπίδας. Σε αυτούς που δικαιολογημένα ρωτούν που είναι ο Θεός, έχω την απάντηση: είναι εδώ. Χριστός (= Σωτήρας), Εμμανουήλ (=ο Θεός μαζί μας), όποιο όνομα και να του δώσεις, γεννήθηκε και αυτό είναι το γεγονός που γιορτάζουμε. Ήρθε για να μας σώσει. Αν αναρωτιέσαι γιατί παρακολουθεί «αμέτοχος» την καταστροφική πορεία του κόσμου, θέλω να σε ρωτήσω: Εσύ πότε τον επικαλέστηκες, πότε ζήτησες την βοήθειά του, πότε συμμόρφωσες την ζωή σου με το θέλημά του; Επένδυσες στις υποσχέσεις του; Ενδιαφέρθηκες για τον λόγο του; Είναι φίλος σου, Κύριός σου, υπερασπιστής σου; Τον γνώρισες; Έλπισες ποτέ σε αυτόν όπως πιθανά έκανες σε τόσα άλλα πράγματα που σε πρόδωσαν; Μήπως τα Χριστούγεννα για μας δεν είναι τίποτα περισσότερο από μια γιορτή, έναν 13^ο μισθό, λίγες μέρες ξεκούρασης και τίποτα παραπάνω; Ποιο είναι το παραπάνω; Είναι το κλειδί που λείπει για να αλλάξει πραγματικά η ζωή μας.

Η κρίση είναι αφορμή να σκεφτούμε. Μέχρι τώρα τα περιμέναμε όλα από τους άλλους. Τώρα ήρθε η ώρα να κοιτάξουμε μέσα μας. Ήρθε η ώρα να ελπίσουμε στον Θεό. Όχι για να αλλάξει την κατάσταση με ένα μαγικό ραβδί. Αλλά για να αλλάξει εμάς. Και τότε θα βλέπουμε διαφορετικά τον κόσμο. Θα καταλάβουμε ποιοι είμαστε, ποιος είναι ο προορισμός μας, τι πραγματικά αξίζει στην ζωή, ποιες είναι οι αληθινές μας ανάγκες. Η ελπίδα βρίσκεται στο να συνδεθούμε με την πηγή, να συμφιλιωθούμε με τον Θεό, να βρούμε τον εαυτό μας και τότε θα συνειδητοποιήσουμε ότι οι ανάγκες μας θα γίνουν διαφορετικές για έναν και μόνο λόγο: εμείς θα έχουμε αλλάξει και εμείς θα έχουμε σωθεί.

Καλά Χριστούγεννα