Αλλεργία στα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά: Μύθος ή πραγματικότητα; Εισήγηση στο 29ο ΠΟΣ Γιάννενα

Αλλεργία στα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά:
Μύθος ή πραγματικότητα;

Είναι επικίνδυνη η τοπική αναισθησία στο οδοντιατρείο;

—  Είναι η σοβαρότερη  ιατρική πράξη που λαμβάνει χώρα στο οδοντιατρείο

—  Χορηγείται το φάρμακο τοπικά αλλά υπό προϋποθέσεις είναι δυνατό να εισέλθει στην γενική κυκλοφορία και να έχει συστηματικές δράσεις

—  Ο οδοντίατρος πρέπει να υπόψη τις πιθανότητες τοξικής ή αλλεργικής αντίδρασης

Ιστορική αναδρομή

—  1860 Bennet: κοκαίνη

—  1884 Hall: πρώτη χρήση από οδοντίατρο

—  1905 προκαίνη

—  1948 Lofgren λιδοκαίνη

—  Δημιουργήθηκε μια νέα γενιά τοπικών αναισθητικών

—  Ασφαλή μεν, αλλά δυνητικά τοξικά σε υψηλές δόσεις αν χορηγηθούν ενδοαγγειακά

—  1970 ο Lofstrom (Br J Anaesth 1970) αναφέρει μεγάλο αριθμό ασθενών που κατέληξαν από υπερδοσολογία χορήγησης τοπικών αναισθητικών

—  Το 1979 ο Albright (Anesthesiollogy 1979) απέδειξε ότι υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στην τοξικότητα στο καρδιαγγειακό σύστημα και τα μεγάλης διάρκειας και υψηλής λιποδιαλυτότητας  αναισθητικά (μπαπιβακαίνη, ετιδοκαίνη)

Πως μπορούν τα τοπικά αναισθητικά να γίνουν τοξικά;

—  Μεγάλη δόση χορήγησης

—  Ασυνήθιστα γρήγορη απορρόφηση του φαρμάκου ή ενδοαγγειακή έγχυση

—  Ασυνήθιστα αργός μεταβολισμός (προχωρημένη νόσος ήπατος)

—  Προβληματική απέκκριση (μειωμένη νεφρική λειτουργία)

—  Η τοξικότητα αφορά το Κεντρικό Νευρικό και το Καρδιαγγειακό Σύστημα

Τοξική δράση στο ΚΝΣ

—  Είναι ο πρώτος στόχος τοξικότητας

—  Οι τοξικές δράσεις των αναισθητικών είναι διφασικές (διέγερση-καταστολή)

—  Ήπια συμπτώματα: φλυαρία, σύγχυση, ανησυχία, εντοπισμένη μυϊκή σύσπαση, ζαλάδα, ίλιγγος, εμβοή , δυσκολία εστίασης της όρασης, απώλεια προσανατολισμού, μούδιασμα γλώσσας

—  Προχωρημένα συμπτώματα: λήθαργος, απώλεια αντίδρασης, παραλυσία άκρων, υπνηλία, ήπια πτώση Α.Π., καρδιακού & αναπνευστικού  ρυθμού

Τοξική δράση στο Καρδιαγγειακό Σύστημα

—  Είναι περισσότερο ανθεκτικό σε τοξικά επίπεδα

—  Μέτρια δράση: ήπια προς σοβαρή μυοκαρδιακή καταστολή, βραδυκαρδία, αρνητική ινότροπος δράση, και περιφερική αγγειοδιαστολή

—  Σοβαρή δράση: σοβαρή αγγειοδιαστολή και βραδυκαρδία που οδηγεί σε κολπική μαρμαρυγή και ασυστολία

—  Βελόνες όχι μικρότερες σε διάμετρο από 25 gauge (οι μικρότερης διαμέτρου βελόνες κάνουν δυσκολότερη την αναρρόφηση

—  Αναρρόφηση σε 2 διαφορετικές χρονικές στιγμές

—  Αργή έγχυση του αναισθητικού (οι περισσότερες περιπτώσεις τοξικότητας είχαν να κάνουν με γρήγορη έγχυση)

—  Χρήση αγγεισυσπαστικού

Ωφέλεια αγγειοσυσπαστικού

—  Η σύσπαση των αιμοφόρων αγγείων κάνει την πιθανή ενδοαγγειακή απορρόφηση πιο αργή

—  Η επινεφρίνη ενδοαγγειακά με την θετική χρονότροπη και ινότροπη δράση της ανταγωνίζεται την μυοκαρδιακή καταστολή του τοπικού αναισθητικού

O tεράστιος όγκος αναισθητικών σε καθημερινή χρήση

—  κάθε χρόνο στην Αμερική γίνεται χρήση τοπικών αναισθητικών σε 500000 οδοντιατρικά περιστατικά

—  περίπου 70 εκατομμύρια φύσιγγες  τοπικών αναισθητικών χρησιμοποιούνται ετησίως για οδοντιατρικές εργασίες στο Ηνωμένο Βασίλειο

—  εκτιμάται ότι αληθείς αλλεργικές αντιδράσεις προκαλούνται σε ποσοστό μικρότερο του 1% όλων των ανεπιθύμητων αντιδράσεων  από τα τοπικά αναισθητικά

Διαφορική διάγνωση ανεπιθύμητων αντιδράσεων

—  τοξικές αντιδράσεις

—  ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις

—  ψυχογενείς αντιδράσεις

—  αληθής αλλεργία στο τοπικό αναισθητικό διάλυμα, το αγγειοσυσπαστικό ή το συντηρητικό

Ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις αλλεργικής μορφής

—  Μη σχετιζόμενες με το φάρμακο κάνουν τον ασθενή επιφυλακτικό  στην τοπική αναισθησία

—  Π.χ. θετικό οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας

—  συνύπαρξη αλλεργικών συμπτωμάτων, όπως: ρινοεπιπεφυκίτιδα, άσθμα,

—  φαρμακευτική ή τροφική αλλεργία,

—  κνίδωση,

—   δερματίτιδα εξ επαφής

—  έκζεμα

—  εποχιακή εμφάνιση των συμπτωμάτων

—  συνδυάζεται με έκθεση σε γύρεις ή σπόρια μυκήτων

—  έκθεση σε αλλεργιογόνα που υπάρχουν καθ’ όλη τη διάρκεια του χρόνου, όπως τα ακάρεα της σκόνης του σπιτιού, ζωϊκά αλλεργιογόνα, ενδοοικιακοί μύκητες

Αλλεργία στο λάτεξ

—  Χαρακτηρίστηκε ως η «αλλεργία του 20^ου αιώνα

—  ποσοστό 13-29% των οδοντιάτρων αναφέρουν αντιδράσεις συμβατές με υπερευαισθησία στο λάστιχο

—  η συχνότητα των αλλεργιών στο λάστιχο κυμαίνεται από 18 έως 60%

—  Μέχρι το Σεπτέμβριο του 1992, περισσότερες από 1100 αλλεργικές και αναφυλακτικές αντιδράσεις και 15 θάνατοι που αποδόθηκαν στο λάστιχο (FDA- ΗΠΑ)

Που υπάρχει λάτεξ.  Σε:

—  κολλητικές ταινίες, αφροί καθαρισμού,

—  χαλιά και μοκέτες, μπαλόνια και μπάλες,

—  προφυλακτικά, παιγνίδια, γομολάστιχες,

—  αθλητικά είδη και ρουχισμός,

—  ιατρικός εξοπλισμός

—  γάντια νοικοκυρών και ηλεκτρολόγων,

—  υποδήματα,  γραμματόσημα, πιπίλες,

—  εξοπλισμός καταδύσεων και ιστιοπλοϊας,

—  θερμοφόρες,

—  κουρτίνες μπάνιου, αεροστρώματα,

—  οδοντιατρικά υλικά

Ψυχογενείς αντιδράσεις

—  Φόβος και άγχος για την ένεση

—  Αποτέλεσμα αυτού είναι η παρουσία συμπτωμάτων όπως ταχυκαρδία, εφίδρωση, υπόταση μπορεί ακόμα και να οδηγήσουν σε απώλεια συνείδησης.

—  Αυτές  οι αυτόνομες επιδράσεις είναι βραχείας διάρκειας και συνήθως δεν χρειάζεται ιδιαίτερη μεταχείριση.

—  Αντίθετα χρειάζεται ο καθησυχασμός του ασθενή και η δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης στο οδοντιατρείο

Τι γίνεται όταν λάβει χώρα μια ανεπιθύμητη αντίδραση στο ιατρείο μετά μια αναισθησία;

—  συχνά αναζητείται κάποια εξήγηση.

—  δεν θα πρέπει να προτείνεται από τον οδοντίατρο η «αλλεργία στο τοπικό αναισθητικό».

—  Ο όρος «αλλεργικός» αναγνωρίζεται από τους ασθενείς και συχνά υιοθετείται ως αιτία.

—  Η ταμπέλα «αλλεργικός» ακολουθεί τον ασθενή σε κάθε νέα επίσκεψη στον γιατρό του και τον κάνει να αποφεύγει την τοπική αναισθησία

—  Η εμπειρία έχει δείξει ότι τα διάφορα αλλεργικά τεστ καθησυχάζουν κάποιους από τους ασθενείς, αλλά πολλοί παραμένουν στην αρχική πρόταση και μεταφέρουν την «διάγνωση» στον επόμενο ειδικό που συμβουλεύονται.

—   έτσι μια ανεπιθύμητη αντίδραση δεν θα πρέπει να διαγνωσθεί λανθασμένα ως αλλεργία, πράγμα που θα οδηγήσει στην άρνηση του ασθενή στον μετέπειτα ασφαλή έλεγχο του πόνου.

—  Παρά τις πολυάριθμες δημοσιεύσεις ότι η αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά είναι σπάνια, οι συνάδελφοι συνεχίζουν να την προτείνουν ως επεξήγηση των ανεπιθύμητων αντιδράσεων που συμβαίνουν.

Πως αποφεύγουμε τις «αλλεργικές αντιδράσεις»

—  Χορήγηση ηρεμιστικών (μια ώρα πριν)

—  Σίγουρος (με αυτοπεποίθηση) και προσεκτικός χειρισμός (για υπερβολικά αγχώδεις ασθενείς

—  Δοκιμασία αναρρόφησης έτσι ώστε να αποφευχθεί η ενδοαγγειακή έγχυση

—  Τοποθέτηση εξαρχής του ασθενή σε ύπτια θέση. Έτσι αποφεύγεται η πλειοψηφία των λιποθυμιών

—  Αργή έγχυση. Αυτό θα μειώσει τη δυσφορία του ασθενή  από την έγχυση και θα μειώσει την απορρόφηση του διαλύματος

—  Περιορισμένη συνολική δόση  χορηγούμενου αναισθητικού

Τύποι υπερευαισθησίας

—  Η αληθής αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά μπορεί να είναι είτε:

—   τύπου Ι –άμεσες  αναφυλακτικές αντιδράσεις με τη μεσολάβηση IgE αντισωμάτων

—   τύπου IV –καθυστερημένες αντιδράσεις υπερευαισθησίας που μεσολαβούνται από ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα. Ο τελευταίος τύπος εκδηλώνεται συχνότερα ως δερματίτιδα εξ επαφής και αποτελεί το 80%  όλων των αληθών αλλεργικών αντιδράσεων στα τοπικά αναισθητικά.

—  Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ και ΙΙΙ δεν έχουν παρατηρηθεί στους παράγοντες των τοπικών αναισθητικών

Υπερευαισθησία τύπου Ι

—  Η εν λόγω αντίδραση διαμεσολαβείται από την ανοσοσφαιρίνη Ε (IgE)  Το αποτέλεσμα της σύνδεσης είναι η απελευθέρωση ισταμίνης . Η ουσία αυτή προκαλεί αγγειοδιαστολή και αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας, προκαλώντας νοσηρές εκδηλώσεις

Οι αντιδράσεις ύστερα από νυγμό Υμενοπτέρου (σφήκας ή μέλισσας) αποτελούν κλασικό παράδειγμα αντιδράσεων τύπου Ι (αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος

—  Τα συμπτώματα και τα σημεία των αντιδράσεων αυτών αρχίζουν συνήθως μέσα σε λίγα λεπτά από την έκθεση στο αλλεργιογόνο αναλόγως της ευπάθειας του ατόμου στο συγκεκριμένο αντιγόνο και των συνθηκών της εκθέσεως.

—   Η συμμετοχή του γαστρεντερικού, του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού συστήματος υποδηλώνεται από την εκδήλωση ναυτίας, εμετού, κοιλιακών κραμπών, αγγειοοιδήματος, επιπεφυκίτιδας, ρινίτιδας και βρογχικού άσθματος, υποτάσεως, ταχυκαρδίας και αναφυλαξίας.

Κλινική εικόνα αλλεργίας τύπου Ι

—  Τα συμπτώματα και τα σημεία της αλλεργίας τύπου Ι τείνουν να συμβούν σε λίγα λεπτά μετά την ένεση.

—  Τα χείλη και οι περιοφθαλμικές περιοχές πρήζονται, ο ασθενής ενοχλείται και δημιουργείται γενικευμένος κνησμός κυρίως στα χέρια και τα πόδια.

—  Σφίξιμο στο στήθος με συριγμό και δυσκολία στην αναπνοή ενδέχεται να συμβούν.

—   Η πτώση στην πίεση του αίματος και ο γρήγορος αδύναμος σφυγμός προκαλούν ωχρότητα.

—  Η αληθής αναφυλαξία θα προκαλέσει λαρυγγικό οίδημα, βρογχοσπασμό και υπόταση.

Αναφυλακτικό shock

—  η πιο σπάνια, μα και η πιο σοβαρή από τις αλλεργικές αντιδράσεις που μπορούν να ακολουθήσουν την χορήγηση του τοπικού αναισθητικού .

—  Χαρακτηρίζεται από ξαφνική κυκλοφορική και αναπνευστική ανεπάρκεια, απώλεια συνείδησης, λαρυγγικό οίδημα και κνίδωση.

—  Η πίεση του αίματος πέφτει, ο σφυγμός γίνεται αδύναμος ή ανεπαίσθητος και η αναπνευστική λειτουργία εξασθενεί εξαιτίας του βρογχόσπασμου(η δυσκολία στην αναπνοή είναι ένας σημαντικός παράγοντας διαφοροδιάγνωσης ανάμεσα στην αναφυλαξία και την συγκοπή).

—  Η αναφυλαξία πρέπει να αντιμετωπιστεί ταχύτατα, γιατί υπάρχει κίνδυνος απώλειας της ζωής.

Αντιμετώπιση

—  ήπιες αλλεργικές καταστάσεις: χορηγούμε ένα στοματικό αντιισταμινικό φάρμακο, όπως διφαινυδραμίνη 50 mg ή χλωρφαινυραμίνη μαλάτη 4 mg τέσσερις φορές τη μέρα.

—   πιο σοβαρές άμεσες αντιδράσεις : υποβλεννογόνια κάτω από την γλώσσα χορήγηση 0,5mg διαλύματος επινεφρίνης 1:1000. (αναμένεται γενικευμένη βελτίωση μέσα σε λίγα λεπτά)

—  χορήγηση οξυγόνου υπό πίεση ή με αναζωογόνηση στόμα με στόμα.

—  Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν σημειώσει γρήγορη  βελτίωση, μπορεί να επαναληφθεί η χορήγηση επινεφρίνης μετά από 5 – 15 λεπτά

—  Αν επιμένει σοβαρός βρογχόσπασμος τότε χορηγούνται 250 – 500ml αμινοφυλλίνης ενδοφλέβια.

—  Από την στιγμή που θα σημειωθεί βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, μπορούν να χορηγηθούν  ενδομυϊκά κορτικοστεροϊειδή και αντιισταμινικά, ώστε να αποφευχθεί η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων και η επιπλέον χορήγηση επινεφρίνης.

—  Αν εμφανισθεί καθυστερημένα αλλεργικό οίδημα, η χορήγηση αντιισταμινικών από του στόματος θα ανακουφίσει το πρήξιμο και τον κνησμό.

Υπερευαισθησία τύπου IV

—  Στην αντίδραση αυτή δε συμμετέχουν τα αντισώματα, τον κύριο ρόλο παίζουν τα Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία είναι υπεύθυνα για την αντίδραση υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου, αλλά και τα μακροφάγα.

—   Όταν ο οργανισμός έλθει σε επαφή με ένα αντιγόνο, ευαισθητοποιούνται τα Τ-λεμφοκύτταρα της περιοχής. Η εισαγωγή του ίδιου αντιγόνου διεγείρει τα ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα, τα οποία εκκρίνουν διάφορες κυττοκίνες, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων στην περιοχή

—   εκδηλώνεται με ερυθρότητα, οίδημα , βλατίδες, έκζεμα.

—  Η αντίδραση επέρχεται 4-48 ώρες μετά την έκθεση στο αντιγόνο.

Αντιμετώπιση

—  η χορήγηση αντιισταμινικών από του στόματος θα ανακουφίσει το πρήξιμο και τον κνησμό

—  τα θερμά υγρά επιθέματα θα βοηθήσουν επίσης τη μείωση του οιδήματος.

Αλλεργιογόνοι παράγοντες σχετιζόμενοι με τα αναισθητικά

—  Εστερικού τύπου τοπικά αναισθητικά

—  Συντηρητικά τοπικών αναισθητικών

—  Αντιοξειδωτικά αγγειοσυσπαστικών

—  Το ίδιο το αμίδιο στα αμιδικού τύπου αναισθητικά (εξαιρετικά σπάνιο)

Εστερικού τύπου αναισθητικά

—  Αυτά τα τοπικά αναισθητικά εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων συγκρινόμενα με τα αμίδια.

—  Η χολινεστεράση που βρίσκεται στο πλάσμα του αίματος και το ήπαρ μεταβολίζει τους εστέρες και σχηματίζει ένα μεταβολικό προϊόν που ονομάζεται παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ (PABA).

—  Αυτό το παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ είναι ισχυρό αντιγόνο και ήταν η πιο συχνή αιτία πρόκλησης αλλεργικών αντιδράσεων στα αναισθητικά εστερικού τύπου.

Συντηρητικά τοπικών αναισθητικών

—  Τα συντηρητικά μπορούν να προκαλέσουν μια αλλεργική αντίδραση.

—  Η μεθυλπαραμπένη, ο συντηρητικός παράγοντας που βρίσκεται σε φιαλίδιο πολλαπλών δόσεων αναισθητικού με ή χωρίς επινεφρίνη μεταβολίζεται επίσης σε PABA.

Αντιοξειδωτικά αγγειοσυσπαστικών

Τα αντιοξιδωτικά που βρίσκονται σε αναισθητικά διαλύματα που περιέχουν αγγειοσυσπαστικά, περιλαμβάνουν τη μεταβισουλφίτη και το θεϊκό νάτριο.

Τι δείχνουν οι έρευνες

1)    Τρίχρονη έρευνα (1997-2000)

—  5018 ασθενείς και 25 ανεπιθύμητες αντιδράσεις (68 %  γυναίκες, 32% άνδρες)

—  22 από τις 25 ήταν ήπιες, γρήγορες, αυτόματα αναστρέψιμες, ψυχογενείς, με έναρξη μέσα στα 30 πρώτα λεπτά μετά την χορήγηση του τοπικού αναισθητικού

—  1 Κνησμός λόγω της  τεχνικής χορήγησης

—  1 Βλεφαρικό οίδημα 8 ώρες μετά, αρνητικά δερματικά τεστ, επόμενη χορήγηση φυσιολογική

—  1 Βλεφαρικό και περιοφθαλμικό οίδημα, κνησμός κοιλιακής χώρας, βήχας, αρνητικά δερματικά τεστ, επόμενη χορήγηση φυσιολογική

—  Καμία από τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις που καταγράφηκαν στην έρευνα δεν ήταν αλλεργικής αιτιολογίας (Baluga Revista Allergia Mexico 2003)

2)    έρευνα με δύο σκέλη: (1976-1981) : 97 ασθενείς

(1994-1996): 44  ασθενείς.

—  Ο σκοπός της έρευνας αυτής ήταν να εξακριβωθεί αν ασθενείς που θεωρούνταν αλλεργικοί στα τοπικά αναισθητικά ήταν αληθώς αλλεργικοί.

—  Η διαδικασία περιελάμβανε δερματικές και ενδοαστοματικές δοκιμασίες.

—  Και στις δύο ομάδες δεν βρέθηκε κανένας ασθενής αλλεργικός στη λιδοκαίνη ή την πριλοκαίνη.

—  Οι πιο πιθανές αιτίες των ανεπιθύμητων αντιδράσεων βρέθηκε πως ήταν οι ψυχογενείς (77%).

—  Ένα μικρότερο ποσοστό  αντιδράσεων μπορεί να αποδοθεί σε ενδοαγγειακές ενέσεις (23%).

—  (Rood BDJ 2000)

3)    Επιτροπή Ασφαλείας των Φαρμάκων (UK) από τον Ιούνιο του 1964 μέχρι το Νοέμβριο του 1997 (33 χρόνια).

—   702 καταγεγραμμένες περιπτώσεις ασθενών με  αντιδράσεις σε προϊόντα που περιέχουν λιδοκαϊνη είτε μόνη της, είτε με άλλα συστατικά, αναφέρει:

—   8 μη ειδικές αλλεργικές αντιδράσεις,

—  13 αναφυλακτικές αντιδράσεις περιλαμβάνοντας 2 θανάτους,

—  10 αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις

—  1 αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου I

—  συνολικά  32 περιπτώσεις αληθούς αλλεργικής αντίδρασης (Ball  BDJ 1999)

Ενδοδερμικές δοκιμασίες ελέγχου αλλεργίας

—  γίνεται στο δέρμα της καμπτικής επιφάνειας του βραχιόνιου

—  περιλαμβάνει ενδοδερμικές ενέσεις λιδοκαίνης 2 %, μεπιβακαίνης 3 % ( διαλύματα χωρίς αγγειοσυσπατικό και χωρίς συντηρητικό) και φυσιολογικό ορό 0.9 % (ως μάρτυρα).

—  Παρά το γεγονός ότι οι δοκιμασίες δέρματος έχουν δεχθεί κριτική (ότι δίνουν ψευδώς θετικές απαντήσεις και αρνητικές αντιδράσεις), παραμένουν πολύτιμα σαν μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας.

—  Τα τοπικά αναισθητικά παρασκευάζονται για το τεστ με διαλύσεις των παραπάνω συγκεντρώσεων  1:10 και 1:100

—  1:10 γίνεται παίρνοντας 0.1 ml αναισθητικού και 0.9 ml φυσιολογικού ορού

—  Η καμπτική επιφάνεια καθαρίζεται με αλκοόλη

—  Ο ασθενής δεν γνωρίζει τον εγχεόμενο παράγοντα

—  Σύριγγα ινσουλίνης, βελόνη 30 G, έγχυση ο.1 ml, αναμονή 20 λεπτά

—  Σειρά των τεστ: πρώτα διαλύματα 1:100, 15-20 λεπτά αναμονή

—  Συνέχεια  με έγχυση του 1:10, αναμονή

—  Έγχυση του κανονικού αναραίωτου διαλύματος

—  Ο ασθενής παρακολουθείται για την επόμενη μία ώρα  να επιστρέψει στο νοσοκομείο αν εμφανίσει οίδημα, εξάνθημα ή κνησμό.

Συμπεράσματα

—  Αλλεργία στα σύγχρονα τοπικά αναισθητικά:
Μύθος ή πραγματικότητα;

—   ΜΥΘΟΣ….              ΑΛΛΑ:

—  Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι πραγματικότητα

—  Το μέλημα μας είναι:

—  Να τις προλάβουμε πριν εκδηλωθούν

—  Να τις ερμηνεύσουμε σωστά

—  Να τις αντιμετωπίσουμε σωστά

—  Δεν επιτρέπεται άγνοια ή αδιαφορία

Η παραπάνω εργασία έχει δημοσιευτεί στο Research Journal of Biological Sciences Year: 2009 | Volume: 4 | Issue: 8 | Page No.: 899-904

 Is Allergy to Local Anesthetics in Dentistry Possible?

 M. Gouda, N. Dabarakis and P. Kafas

H αρτικαίνη στην οδοντιατρική. Βιβλιογραφική ανασκόπηση

Η αρτικαίνη είναι το πιο σύγχρονο τοπικό αναισθητικό στην Οδοντιατρική. Παρ’όλα αυτά είναι λάθος να νομίζουμε ότι μπορεί η χρήση της να υπεκαλύψει λάθη στην τεχνική εκτέλεσης της τοπικής αναισθησίας. Κλινικά βέβαια, πουθενά δεν έχει αποδειχτεί ότι υπερτερεί της εδώ και χρόνια χρησιμοποιούμενης λιδοκαίνης.

Επειδή είναι καλό να γνωρίζουμε τις ιδιότητες ενός φαρμάκου που καθημερινά χρησιμοποιπούμε, τα οφέλη αλλά και τους πιθανούς περιορισμούς σας παραθέτω μια βιβλιογραφική ανασκόπηση από το βιογραφικό μου, που νομίζω είναι η μόνη στην Ελληνική βιβλιογραφία, που προσεγγίζει το φάρμακο από αρκετές σκοπιές.

http://implant-net.gr/pdfs/24.pdf

Νέο φάρμακο (OraVerse) για γρήγορη αποδρομή της τοπικής αναισθησίας

Πόσο ενοχλητικό είναι το μούδιασμα για τους ασθενείς μας; Αυτό μπορεί να γίνει παρελθόν.

Στις 12 Μαΐου ο οργανισμός τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) έδωσε την έγκριση για κυκλοφορία του OraVerse (phentolamine mesylate).

Το OraVerse είναι το πρώτο φάρμακο που ενδείκνυται για την αποδρομή της αναισθησίας των μαλακών ιστών και των δυσμενών για τον ασθενή παρενεργειών από την δράση του τοπικού αναισθητικού. Ήδη η εταιρεία παραγωγής οργανώνει το δίκτυο πωλήσεων για να το προωθήσει στο τέλος του 2008. Ο στόχος των πωλήσεων της εταιρείας είναι ασθενείς άνω των 6 ετών. Υπολογίζεται ότι πάνω από 300 εκατομμύρια φύσιγγες πωλούνται κάθε χρόνο μόνο στις ΗΠΑ. Το νέο προϊόν θα μειώσει τον χρόνο επαναφοράς στην φυσιολογική αίσθηση μετά από μια τοπική αναισθησία.

Η έγκριση του φαρμάκου έγινε μετά από αρκετές κλινικές έρευνες σε άτομα ηλικίας άνω των 12 ετών. Δύο μελέτες που διεξήχθησαν σε 18 κέντρα σε όλες τις ΗΠΑ συμπεριέλαβαν εγνωσμένης αξίας οδοντιατρικές σχολές, οργανισμούς κλινικής έρευνας αλλά και ιδιωτικά ιατρεία. Συνολικά οι έρευνες αφορούσαν 484 ασθενείς και μετά την χορήγηση τοπικής αναισθησίας χωρίστηκαν σε αυτούς που τους χορηγήθηκε το OraVerse ή στην ομάδα ελέγχου (control).

Το OraVerse βελτείωσε τον μέσο χρόνο επαναφοράς της φυσιολογικής αίσθησης του πόνου στο κάτω χείλος 85 λεπτά σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Στο άνω χείλος 83 λεπτά. Μέσα σε μία ώρα από την χορήγηση του OraVerse, το 41% των ασθενών ανάφερε φυσιολογική αίσθηση του κάτω χείλους συγκρινόμενο με το 7% της ομάδας ελέγχου και το 59% των ασθενών στο άνω χείλος σε σχέση με το 12% της ομάδας ελέγχου.

Σε πολυκεντρική μελέτη σε παιδιά όπου έγινε σε 152 ασθενείς: από τους 96 της ομάδας που δέχτηκε το OraVerse και 56 της ομάδας ελέγχου, βρέθηκε ότι ο μέσος χρόνος επαναφοράς στην φυσιολογική αίσθηση του κάτω χείλους σε ασθενείς ηλικίας 6-11 ετών βελτειώθηκε 75 λεπτά, μια βελτίωση της τάξης του 56%.

Σε όλες τις κλινικές δοκιμές δεν υπήρχαν ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρά μια παροδική αίσθηση πόνου στην περιοχή έγχυσης η οποία ήταν μεγαλύτερη από την ομάδα ελέγχου.

Το OraVerse δεν προτείνεται για χρήση σε ηλικίες μικρότερες των 6 ετών και βάρος μικρότερο των 15 κιλών.

Μπορεί το φάρμακο αυτό να βοηθήσει ουσιαστικά τα παιδιά που μπορεί να τραυματιστούν δαγκώνοντας το χείλος ή την γλώσσα κάτω από τοπική αναισθησία. Επίσης και αυτούς που προσέρχονται στον οδοντίατρο για αισθητική οδοντιατρική και επιθυμούν να αισθάνονται άνετα με την αποχώρηση τους από το ιατρείο.

Η σύνθεση του OraVerse είναι ουσιαστικά ένα παλιό φάρμακο (phentolamine mesylate), το οποίο χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση της υπέρτασης. Όπως εμείς χρησιμοποιούμε αγγειοσυσπαστικό για την σύσπαση των αιμοφόρων αγγείων μαζί με το τοπικό αναισθητικό, με στόχο την παραμονή του αναισθητικού στην θέση έγχυσης για περισσότερο χρόνο και για παράταση της αναισθησίας, το OraVerse κάνει με την σειρά του ακριβώς το αντίθετο διαστέλοντας τα αιμοφόρα αγγεία ώστε με την αύξηση της ροής αίματος το αναισθητικό να φύγει γρήγορα από την θέση έγχυσης.

Μέγιστες επιτρεπτές δόσεις των αναισθητικών διαλυμάτων ανά κιλό βάρους

	Λιδοκαίνη 2% 1 φύσιγγα (1,8 ml) = 36 mg		Μεπιβακαίνη 3% 1 φύσιγγα (1,8 ml) = 51 mg
Βάρος σε Kg	Μέγιστη δόση	φύσιγγες	Μέγιστη δόση	φύσιγγες
10 Κg	44 mg	1,2	40 mg	0,8
20 Kg	88 mg	2,5	80 mg	1,6
30 Kg	132 mg	3,1	120 mg	2,4
40 Kg	176 mg	4,2	160 mg	3,2
50 Kg	220 mg	5,3	200 mg	3,9

	Αρτικαίνη 4% 1 φύσιγγα (1,8 ml) = 40 mg
Βάρος σε Kg	Μέγιστη δόση	φύσιγγες
10 Κg	50 mg	0,7
20 Kg	100 mg	1,5
30 Kg	150 mg	2,1
40 Kg	200 mg	3,0
50 Kg	250 mg	3,5

Ψυχολογική προσέγγιση του παιδιού πριν και κατά τη διάρκεια της τοπικής αναισθησίας

Πολλοί ερευνητές έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα πως τα κύρια αίτια του οδοντιατρικού φόβου είναι οι πρώιμες επώδυνες ή αρνητικές οδοντιατρικές εμπειρίες. Αυτές μπορεί να είναι είτε ο πόνος κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είτε μία μη επιθυμητή συμπεριφορά του οδοντιάτρου, είτε άλλα δυσάρεστα περιστατικά στο οδοντιατρείο. Η ανώδυνη οδοντιατρική θεραπεία επιτυγχάνεται με τον συνδυασμό των μεθόδων ελέγχου του φόβου και του άγχους και την τοπική αναισθησία. Η επίτευξη μιας όσο το δυνατόν πιο ευχάριστης οδοντιατρικής εμπειρίας θα συντελέσει στην διαμόρφωση μιας θετικής στάσης απέναντι τόσο στην πρόληψη των νόσων του στόματος όσο και στην αναζήτηση θεραπείας όταν αυτή είναι απαραίτητη. Επίσης, η όσο το δυνατόν πιο ανώδυνη τοπική αναισθησία παίζει σημαντικό ρόλο στη διαμόρφωση της συνεργασίας του παιδιού με τον οδοντίατρο και στη γενικότερη αντιμετώπιση της οδοντιατρικής θεραπείας από αυτό. Από τεχνικής άποψης η ανώδυνη τοπική αναισθησία είναι εφικτή, εξαρτάται όμως από ορισμένους παράγοντες όπως είναι η σωστή εκτίμηση του βαθμού ωριμότητας του παιδιού, η ψυχολογική προετοιμασία του παιδιού και η σωστή εφαρμογή της τοπικής αναισθησίας. Ο κλινικός πρέπει να προσέξει ιδιαίτερα κάποια σημεία της διαδικασίας όπως, η χρήση της σωστής βελόνης, η αργή έγχυση του αναισθητικού διαλύματος και ο περιορισμός του αριθμού των εμπάρσεων της βελόνης.

Μέθοδοι επίτευξης συνεργάσιμου ασθενή

Η επίτευξη ουσιαστικής επικοινωνίας με το παιδί σε συνδυασμό με την υιοθέτηση στάσης πραγματικού ενδιαφέροντος και φροντίδας από τον οδοντίατρο είναι το κλειδί για μία αρμονική σχέση συνεργασίας. Η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών μάλιστα απαιτεί ελάχιστη προσπάθεια ελέγχου της συμπεριφοράς εκτός από την πληροφόρηση για το τι πρόκειται να συμβεί (λέω-δείχνω-κάνω). Ο επεμβαίνων εξηγεί με άπλα λόγια, πάντα με βάση το νοητικό επίπεδο, το στάδιο της ανάπτυξης και την ικανότητα επικοινωνίας του παιδιού, τι πρόκειται να κάνει, το παρουσιάζει και στη συνέχεια το πραγματοποιεί. Η μέθοδος λέω-δείχνω-κάνω ανήκει στις μη-φαρμακολογικές μεθόδους και είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη. Άλλες μη-φαρμακολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται κατά τη χορήγηση τοπικής αναισθησίας είναι (α) ο έλεγχος του τόνου της φωνής με τον οποίο επηρεάζεται και κατευθύνεται η συμπεριφορά του ασθενούς σε περίπτωση μη-συνεργασίας, (β) η θετική ενίσχυση, με την οποία σε κατάλληλο χρόνο ενισχύεται λεκτικά και επιβραβεύεται η επιθυμητή συμπεριφορά, (γ) η απόσπαση της προσοχής, ώστε αυτή να εστιαστεί σε κάποιο άλλο αντικείμενο ή θέμα και όχι στη διαδικασία της οδοντιατρικής πράξης και (δ) η μη λεκτική επικοινωνία, με την οποία πάλι ενισχύεται θετικά η συμπεριφορά τυ ασθενούς μέσω της επαφής ,της στάσης του σώματος και των εκφράσεων του προσώπου του οδοντιάτρου.

Ο έλεγχος της συμπεριφοράς επιτυγχάνεται επίσης με τις φαρμακολογικές μεθόδους επίτευξης συνεργάσιμου ασθενή. Με τη χορήγηση φαρμάκων εξασφαλίζεται χαλάρωση στον ασθενή και μείωση της έντασης και του άγχους του (χρήση πρωτοξειδίου του αζώτου, ενσυνείδητη χαλάρωση). Τέλος, σε ασθενείς με πολύ χαμηλό βαθμό συνεργασίας, άτομα με ειδικές ανάγκες, ή άτομα με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό αποτελεί ένδειξη η χορήγηση γενικής αναισθησίας.

Ο συνδυασμός όλων των παραπάνω μεθόδων αποτελεί πολύτιμο εργαλείο στα χέρια του οδοντιάτρου ώστε να μπορέσει να διαμορφώσει έναν συνεργάσιμο ασθενή. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι το λέω-δείχνω-κάνω. O τρόπος με τον οποίο ο οδοντίατρος θα παρουσιάσει την τοπική αναισθησία εξαρτάται κατ’ αρχάς από την ηλικία του παιδιού. Προτείνεται να ανακοινώνεται η τοπική αναισθησία από την προηγούμενη συνεδρία. Σε παιδιά 3–6 ετών είναι αρκετή μία απλή αναφορά. Πιο αναλυτικά η τοπική αναισθησία θα παρουσιασθεί ακριβώς πριν την τέλεσή της, λαμβάνοντας υπόψη πως στο παιδί δε θα πρέπει να δίνονται περισσότερες πληροφορίες από αυτές που μπορεί να αντιμετωπίσει θετικά. Λεπτομερείς πληροφορίες συχνά έχουν αντίθετα αποτελέσματα προκαλώντας ανησυχία και νευρικότητα. Σε κάθε περίπτωση πάντως η επικοινωνία με το παιδί θα πρέπει να γίνεται σε μία γλώσσα πλήρως κατανοητή από αυτό. Ο οδοντίατρος θα πρέπει να προσαρμόζει το λεξιλόγιό του σύμφωνα με το επίπεδο ωρίμανσης του παιδιού. Για παράδειγμα μπορεί να πει πως θα κοιμίσει το δοντάκι ή πως θα δώσει στο δοντάκι υπνωτικό χυμό ή σπρέι. Επιπρόσθετα, δε θα πρέπει να αρνηθεί την πιθανότητα ενόχλησης ή πόνου, ώστε να μην χαθεί η εμπιστοσύνη του παιδιού, αλλά να τηρήσει μία στάση συμπαράστασης και κατανόησης, μειώνοντας τις ανησυχίες και το άγχος του παιδιού.

Πρέπει να παρουσιάζεται η βελόνη στα παιδιά;

Η παρουσίαση της βελόνης στο παιδί αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας μεταξύ των κλινικών. Οι Μaragakis και Musselman (1996) σε παιδιά 5 και 6 ετών δεν κατάφεραν να συσχετίσουν τη συμπεριφορά των παιδιών με το αν είδαν ή όχι την βελόνη. Όταν το παιδί είναι μεγαλύτερο, 6-7 ετών, μπορεί να δεχθεί πιο λεπτομερείς οδηγίες, και ο οδοντίατρος μπορεί να του μάθει πώς να χαλαρώνει και να τονίσει τις θετικές συνέπειες της τοπικής αναισθησίας. Παρόλα αυτά όμως τα παιδιά διαφέρουν σημαντικά στην ικανότητα να αντιμετωπίσουν μία κατάσταση που τους προκαλεί άγχος και φόβο, μερικά επωφελούνται σημαντικά όταν παρακολουθούν με κάθε λεπτομέρεια κάθε βήμα της διαδικασίας ενώ άλλα όχι, οπότε είναι προτιμότερο να αποσπάται η προσοχή τους την στιγμή της ένεσης. Σε περιπτώσεις παιδιών με έντονη φοβία στη θέα της βελόνης αποδεικνύονται χρήσιμα τα συστήματα ψεκασμού με ειδικές σύριγγες χωρίς βελόνη.

Ο ρόλος του βοηθού

Ο ρόλος του βοηθού του οδοντιάτρου είναι πολύ σημαντικός στην μεταφορά της βελόνης, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που ο οδοντίατρος επιλέγει να μη γίνει αυτή ορατή από το παιδί. Ο ή η βοηθός του τη δίνει με τέτοιο τρόπο ώστε να μη χρειασθεί ο οδοντίατρος να πάρει τα μάτια του από το παιδί και αφαιρεί το καπάκι της βελόνης την τελευταία στιγμή. Η βοήθειά του βοηθού είναι απαραίτητη και στον έλεγχο των κινήσεων του παιδιού. Τοποθετώντας το χέρι απαλά πάνω στα χέρια του παιδιού μπορεί να τα κρατήσει ακίνητα σε περίπτωση που αυτό πάει να κάνει κάποια απότομη κίνηση ή να πιάσει τα χέρια του οδοντιάτρου.

Συγγραφείς:  Δαυϊδοπούλου Σ, Γιάντσιου Β, Αραποστάθης Κ, Νταμπαράκης Ν

Ποιές είναι οι νεώτερες αντιλήψεις για την τοπική αναισθησία;

Οι νεώτερες εξελίξεις στα τοπικά αναισθητικά αφορούν:

— Αναισθητικά Φάρμακα

— Συσκευές

— Αντιλήψεις

Τοπικά αναισθητικά που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική
(ανάλογα με το ιστορικό ασθενή) είναι:

— Λιδοκαίνη 2% + επινεφρίνη 1:80000 ή 1:100000

— Αρτικαίνη 4% +επινεφρίνη 1:100000 ή 1:200000

— Μεπιβακαίνη 3%

Είναι η αρτικαίνη ένα νέο φάρμακο; Οχι

— παρασκευάστηκε το 1969

— πρωτοκυκλοφόρησε το 1976

— η χρήση της εξαπλώθηκε σταδιακά, εισχωρώντας στον Καναδά το 1983, και το Ηνωμένο Βασίλειο το 1998

— εγκρίθηκε στις Η.Π.Α. (Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων) μόλις τον Απρίλιο του 2000

— στην Ελλάδα πήρε έγκριση για κυκλοφορία από τον Ε.Ο.Φ το 1993

Σε τι πλεονεκτεί η αρτικαίνη έναντι των υπόλοιπων τοπικών αναισθητικών ;

— έχει ταχύτατη έναρξη (διάλυμα 4% αρτικαΐνης με 1:200,000 επινεφρίνη 1.5-1.8 λεπτά για αναισθησία με τοπική δι’ εμποτίσεως στην άνω γνάθο και 1.4-3.6 λεπτά για στελεχιαία αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου)

— διαθέτει ικανοποιητική διάρκεια δράσης (διάρκεια της αναισθησίας των μαλθακών ιστών είναι 2.25 ώρες για την τοπική δι’ εμποτίσεως και περίπου 4 ώρες για την στελεχιαία του κάτω φατνιακού)

— συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος σε ποσοστό 95%, υψηλότερο από αυτό των περισσότερων τοπικών αναισθητικών

— η ημίσεια ζωή της στο πλάσμα αναφέρεται στα 20 λεπτά . Δηλ. αν χρειασθεί επαναληπτική χορήγηση ύστερα από 30 λεπτά, είναι εφικτή αφού η πλειονότητα της αρχικής δόσης της αρτικαΐνης έχει μεταβολισθεί.

— η πιθανότητα συστηματικής τοξικότητας φαίνεται να είναι χαμηλότερη, ιδιαίτερα στην περίπτωση επαναλαμβανόμενων δόσεων.

— ακούσια ενδοαγγειακή έγχυση δεν προκαλεί τοξικά συμπτώματα σε υγιείς ασθενείς. Η σχετική τοξικότητα στο ΚΝΣ είναι 1.5 για την αρτικαΐνη (2 για την λιδοκαίνη) με μέτρο σύγκρισης την προκαΐνη.

— η αρτικαΐνη αντενδείκνυται σε παιδιά μικρότερα των 4 ετών, και αυτό λόγω του ότι στο παρελθόν δεν υπήρχε σχετική τεκμηρίωση της ασφαλούς χρήσης της σε αυτή την ομάδα ασθενών. Όμως μία αναδρομική μελέτη των Wright και συν. 1989 (Anesth Progr) της χρήσης της σε 211 ασθενείς μικρότερους των 4 ετών με 240 συνολικά εγχύσεις χωρίς ανεπιθύμητες δράσεις υποστηρίζει την ασφαλή χορήγησή της σε αυτά.

Πλεονεκτεί επομένως η αρτικαίνη έναντι της λιδοκαίνης; Οχι

— στην επιτυχία της στελεχιαίας του κάτω φατνιακού: καμία στατιστική διαφορά (Claffey και συν. J Endod 2004 )

— στην διάρκεια της αναισθητοποίησης: διάλυμα λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη 1:100000 αναισθησία στα μαλακά μόρια: τοπική 170, στελεχιαία ΚΦΝ 190 min και διάλυμα αρτικαίνης 4% με επινεφρίνη 1:100000 αναισθησία στα μαλακά μόρια: τοπική 170, στελεχιαία ΚΦΝ 220 min)

— πολλαπλές όμως κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι είναι το ίδιο δραστική με την λιδοκαίνη (Claffey και συν. J Endod 2004, Malamed και συν. Pediatr Dent 2000, Tofoli και συν. Anesth Progr 2003). Για παράδειγμα: η αρτικαίνη 4% με επινεφρίνη 1:100000 δεν διαφέρει από την λιδοκαίνη 2% με επινεφρίνη 1:100000 στην στελεχιαία του ΚΦΝ (Malamed και συν. JADA 2000, Mikesell και συν. J Endod 2005)

Μπορούμε να αποφύγουμε την βελόνα; Όχι ακόμα, για παράδεισμα με τις συσκευές ψεκασμού. Ακολουθεί μια κλινική εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της σύριγγας ψεκασμού Injex (RÖSCH AG) στην τοπική αναισθησία
( Needless local anesthesia: clinical evaluation of the effectiveness of the jet anesthesia INJEX in local anesthesia in dentistry. Dabarakis N, Veis A, Tsirlis A, Parissis N, Maroufidis N . Quintessence International 38(10): 881, 2007)

Στην εργασία αυτή μετά από χορήγηση μεπιβακαίνης 3 % με το σύστημα injex:

— σε κανέναν ασθενή δεν είχε σαν αποτέλεσμα την αναισθητοποίηση του δοντιού του

— ενώ ήταν επιτυχής η αναισθητοποίηση των μαλακών ιστών σε όλες τις περιπτώσεις (διάρκεια αναισθησίας 6 ± 4,69 min.)

Μετά την χορήγηση λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη με το σύστημα injex:

— σε 12 ασθενείς είχαμε αναισθητοποίηση μόνο των μαλακών ιστών

— και μόνο σε 10 ασθενείς είχαμε αναισθητοποίηση τόσο του δοντιού όσο και των μαλακών

Κατά την χορήγηση λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη με το σύστημα injex:

— η έναρξη της πολφικής αναισθησίας: 3,9 ± 1,72 min.

— η διάρκεια πολφ. αναισθησίας: 7,22 ± 10,44 min.

— Ενώ η διάρκεια αναισθησίας μαλακών ιστών: 39,77 ± 9,81min.

Ποια είναι όμως η εμπειρία των ασθενών από την τεχνική injex;

— 17,6 % ανέφερε πόνο κατά τον ψεκασμό από την εκτόξευση του διαλύματος

— 32,3 % ανέφερε τρόμο ή φόβο από τον ήχο της εκτόξευσης του αναισθητικού

— 14,6 % μικρής έκτασης αιμορραγία στην περιοχή του βλεννογόνου όπου έγινε ο ψεκασμός

— 11,8 % έντονος πόνος στην περιοχή ψεκασμού μετά την αποδρομή της αναισθησίας

Όταν οι ασθενείς ερωτήθηκαν για την μελλοντική τους προτίμηση τεχνικής αναισθητοποίησης:

— μόνο 17,6 % προτίμησαν στην μέθοδο injex

— ενώ 52,8 % προτιμά την κλασσική τεχνική σύριγγα-βελόνη

— 29,6 % δεν αναφέρει διαφορά μεταξύ των δύο τεχνικών

Στα συμπεράσματα η χρήση της μεθόδου injex περιορίζεται:

— στη χορήγηση τοπικών αναισθητικών με αγγειοσυσπαστικό

— στην αναισθητοποίηση των βλεννογόνων του στόματος και όχι των σκληρών οδοντικών ιστών

Σχετικά με την αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών ασθενών:

— μπορούν να δοθούν με ασφάλεια μέχρι 2 φύσιγγες λιδοκαίνης 2 % με επινεφρίνη 1:100000 (36 μg επινεφρίνης)

— πρέπει αυστηρά να αποφεύγεται η χρήση νορεπινεφρίνης σε ασθενείς με υπέρταση

— απαραίτητη είναι η μείωση του stress που συνοδεύει την οδοντιατρική θεραπεία με τη δημιουργία μίας ειλικρινούς σχέσης συμπαράστασης του ασθενή από τον γιατρό του

— στους πολύ ανήσυχους ασθενείς μπορεί να δοθεί μια μικρή δόση διαζεπάμης (5 mg) την προηγούμενη νύκτα και μία ώρα πριν την οδοντιατρική θεραπεία

— τα μεγάλης διάρκειας ραντεβού θα πρέπει να γίνουν μικρότερης διάρκειας στην αντιμετώπιση των ειδικών ασθενών

Παίζει ρόλο η συγκέντρωση της επινεφρίνης στην στελεχιαία του ΚΦΝ; Μελετήθηκε η δράση της λιδοκαίνης (3.6 ml) με διαφορετικές συγκεντρώσεις επινεφρίνης και συγκεκριμένα 1:50000, 1:80000 και 1:100000 στην στελεχιαία του ΚΦΝ: δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στην ένταση και την διάρκεια της πολφικής αναισθησίας σε μια χρονική περίοδο 50 min μετά την έγχυση (Dagher και συν. J Endod 1997)

O ρόλος της ποσότητας & της συγκέντρωσης του αναισθητικού & της επινεφρίνης στην στελεχιαία ΚΦΝ: Έγινε σύγκριση της δραστικότητας στην στελεχιαία του ΚΦΝ διαφορετικών ποσοτήτων & συγκεντρώσεων αναισθητικού & αγγειοσυσπαστικού και παρατηρήθηκε ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των:

— 1.8 ml λιδοκαίνη 2%+επινεφρ 1:100000

— 3.6 ml λιδοκαίνη 2%+επινεφρ 1:200000

— 1.8 ml λιδοκαίνη 4%+επινεφρ 1:100000

Έτσι η ποσότητα & η συγκέντρωση του αναισθητικού καθώς και η συγκέντρωση του αγγειοσυσπαστικού δεν παίζει ρόλο στην επιτυχία της στελεχιαίας του ΚΦΝ (Nustein και συν. Gen Dent 2002, Vreeland και συν. J Endod 1989)

Χρειάζεται η στελεχιαία ΚΦΝ το αγγειοσυσπαστικό; Η μεπιβακαίνη 3 % είναι το ίδιο αποτελεσματική με την λιδοκαίνη 2 % με επινεφρίνη 1:100000 στην επίτευξη πολφικής αναισθησίας στους κάτω γομφίους στην στελεχιαία του κάτω φατνιακού (Cohen et al. 1993 J Enodod). Κατά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας δεν χρειάζεται η παρουσία του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού αλλά όταν υπάρχει το αγγειοσυσπαστικό σε πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, η κυκλοφοριακή οδός λόγω της αγγειοσύσπασης μπλοκάρει από τα εντός πράγμα που καθυστερεί την κατανομή του φαρμάκου και τον μεταβολισμό.

Τι βλάπτει περισσότεροσε ένα διάλυμα τοπικού αναισθητικού η αναισθητική ουσία ή το αγγειοσυσπαστικό; Στην εργασία των Araujo και συν. (Rharmacol Res 2002) διαπιστώθηκε ότι η σκέτη λιδοκαίνη (Λ) μειώνει την μέση ΑΠ (MAP) λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής και μειώνει την διεγερσιμότητα & συσταλτότητα της καρδιάς. Μέσα στα αγγεία η Λ δρα πριν από την νορεπινεφρίνη (ΝΕ). Ο μεταβολισμός της ΝΕ (προηγείται της Λ). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι επιδράσεις των αναισθητικών ουσιών στα διαλύματα των τοπικών αναισθητικών είναι περισσότερο επικίνδυνες από αυτές των αγγειοσυσπαστικών τα οποία μπορούν να προστατέψουν το καρδιαγγειακό σύστημα όταν τα αναισθητικά φτάσουν σε μεγάλες συγκεντρώσεις στο αίμα

Επίσης στην εργασία των Dabarakis και συν. (Oral Biosci Med 2004) διαπιστώθηκε ότι η ελαφρώς αυξημένη καρδιακή σύσπαση από την λιδοκαίνη με επινεφρίνη είναι προτιμότερη της καταστολής για το υγιές μυοκάρδιο.

Παίζει ρόλο η συγκέντρωση του αγγειοσυσπαστικού στην αιμόσταση; Η αιμόσταση είναι σημαντικά καλύτερα σε επεμβάσεις όπου η συγκέντρωση του αναισθητικού σε επινεφρίνη ήταν 1:100000 σε σύγκριση με αυτά που περιέχουν 1:200000 (Crout και συν. Anesth Prog 1990). Επιπλέον η χρήση λιδοκαίνης με επινεφρίνη 1:50000 βελτίωσε περισσότερο από 50% την αιμόσταση σε σχέση με την 1:100000 (Buckley και συν. J Periodontol 1984)

Γιατί αποτυχαίνει η τοπική αναισθησία;

Α) Αποτυχίες σχετιζόμενες με τον γιατρό:

1) Λανθασμένη είδους ή ποσότητας του αναισθητικού διαλύματος

Σε ενήλικες ασθενείς είναι ότι 1.8 ml αναισθητικού (μία φύσιγγα), είναι αρκετή για την επιτυχή αναισθητοποίηση στα πλαίσια μιας συνεδρίας ρουτίνας.

2) Λανθασμένη επιλογή ή εκτέλεση τεχνικής

· τοποθέτηση της βελόνης σε λάθος σημείο

· μη εκτέλεση αναρρόφησης πριν την στελεχιαία αναισθησία

· βιαστική ή γρήγορη έγχυση, οδηγεί το αναισθητικό μακριά από το στέλεχος ή τις νευρικές απολήξεις του νεύρου που στοχεύουμε

3) Ενδοαγγειακή έγχυση

Κατά την στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου, πρέπει να είναι σε γνώση του επεμβαίνοντος, ότι υπάρχει πιθανότητας στενής προσέγγισης της γναθιαίας αρτηρίας, η οποία είναι δυνατό να κάνει μια θηλιά (loop) λίγο πάνω από το έσω γναθιαίο τρήμα.

Η εμπλοκή του αυλού της βελόνης στο αγγειακό τοίχωμα, κάνει ψευδώς αρνητική την δοκιμασία αναρρόφησης γι’αυτό και χρειάζεται μικρή έγχυση για την επαναφορά του αγγειακού τοιχώματος στην αρχική του θέση και εκ νέου δοκιμασία αναρρόφησης.

Κατά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας, δεν χρειάζεται η παρουσία του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού, παρ’όλα αυτά όταν υπάρχει το αγγειοσυσπαστικό σε πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, η κυκλοφοριακή οδός λόγω της αγγειοσύσπασης μπλοκάρει από τα εντός, πράγμα που καθυστερεί την κατανομή του φαρμάκου και τον μεταβολισμό του. Γι’αυτό συστήνεται μικρή έγχυση αναισθητικού κατά την διείσδυση της βελόνης. Η λογική αυτής της σύστασης είναι ότι η έγχυση μηχανικά εκτοπίζει τα αγγεία.

Β) Αποτυχίες σχετιζόμενες με τον ασθενή:

1) Φαρμακευτικοί παράγοντες

Υπάρχουν δύο κυρίως φαρμακευτικοί λόγοι για τους οποίους το τοπικά αναισθητικά διαλύματα μπορεί να χάσουν την δραστικότητά τους:

α) Αν τα τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιηθούν μετά την ημερομηνία λήξης

β) Αν οι συνθήκες αποθήκευσής τους δεν είναι οι κατάλληλες (οι φύσιγγες να αποθηκεύονται στο σκοτάδι και σε θερμοκρασία δωματίου).

2) Θεραπευτικοί παράγοντες

Η αποτελεσματικότητα της αναισθησίας, διαφέρει από εργασία σε εργασία, καθώς οι απαιτήσεις επίτευξης ανάλογου βάθους διαφέρουν. (π.χ. αυξημένες είναι οι απαιτήσεις της ενδοδοντικής θεραπείας σ’ αντίθεση με τις εξαγωγές)

3) Ανατομικοί παράγοντες

α) Ανατομικοί φραγμοί που εμποδίζουν την διάχυση του αναισθητικού διαλύματος

· στην κάτω γνάθο, το πυκνό φλοιώδες πέταλο

· το παχύ οστούν της ζυγωματικής αντηρίδας γύρω από τον πρώτο άνω γομφίο (έγχυση εγγύς και άπω της αντηρίδας, είτε με τη χρήση της στελεχιαίας αναισθησίας (οπισθίων άνω φατνιακών ή υποκογχίου) ή στην περίπτωση εξαγωγής του δοντιού, ενδοσυνδεσμική αναισθησία)

β) Διαφοροποίηση της θέσης του έσω γναθιαίου τρήματος

γ) Η θέση του δοντιού στη γνάθο

Η αποτελεσματικότητα της στελεχιαίας αναισθησίας ποικίλει από δόντι σε δόντι.

δ) Επικουρική νεύρωση

Πέρα από τα οπίσθια άνω φατνιακά νεύρα στην άνω γνάθο και το κάτω φατνιακό στην κάτω γνάθο, υπάρχουν και άλλα νεύρα που συμμετέχουν στη νεύρωση των δοντιών.

Εναλλακτικές τεχνικές αναισθητοποίησης για την αντιμετώπιση της επικουρικής νεύρωσης

1) Τεχνική Gow – Gates

Η μέθοδος βασίζεται στην εναπόθεση του τοπικού αναισθητικού κοντά στην κεφαλή του κονδύλου της κάτω γνάθου. Αναισθητοποιείται το νευρικό στέλεχος πριν αυτό χωριστεί σε 3 κλάδους, τον γλωσσικό, τον παρειακό και αυτόν που εισέρχεται στο σώμα της γνάθου. Ο ασθενής ανοίγει διάπλατα το στόμα του ώστε ο κόνδυλος να πλησιάσει περρισσότερο το στοχευόμενο νευρικό στέλεχος. Το σημείο εισόδου της βελόνης, είναι άπω και ακρορριζικά του 2^ου γομφίου. Το δάκτυλο του γιατρού ακουμπά την μεσοτράγειο εντομή, η βελόνη έρχεται από το επίπεδο των προγομφίων της αντίθετης πλευράς, κατά μήκος της γραμμής που συνδέει την γωνία του στόματος και τον τράγο του ωτός άπω του γναθιαίου κυρτώματος, στοχεύει εκεί που βρίσκεται το δάκτυλο, η βελόνη προχωρά μέχρι να συναντήσει το οστούν, γίνεται αναρρόφηση και έγχυση του αναισθητικού. Μόλις η βελόνα έλθει σε επαφή με τον αυχένα του κονδύλου, αποσύρεται περίπου 1 mm και μετά την αναρρόφηση γίνεται η έγχυση. Μετά την απόσυρση της βελόνης ζητείται από τον ασθενή να παραμείνει για ένα λεπτό με το στόμα ανοικτό.

2) Τεχνική Akinosi – Varizani

Είναι απλούστερη της τεχνικής Gow-Gates και δεν απαιτεί επαφή με το οστούν. Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής, είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που λόγω τρισμού δεν μπορούν να ανοίξουν το στόμα τους καθώς και σε ασθενείς με έντονα αντανακλαστικά, ότι προκαλεί λιγότερο φόβο λόγω της μη διάνοιξης, ότι είναι λιγότερο οδυνηρή λόγω της μη διάτασης των ιστών, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ογκώδη ή μακριά γλώσσα. Ο ασθενής έχει το στόμα του κλειστό και η βελόνη είναι παράλληλη με το μασητικό επίπεδο των δοντιών της άνω γνάθου στο επίπεδο της ουλοβλεννογόνιας ένωσης. Η βελόνη έχει λυγίσει περίπου 15-20^ο και η κάμψη της βλέπει πλάγια προς τον λοβό του αυτιού της περιοχής έγχυσης. Γίνεται αναρρόφηση και έγχυση του τοπικού αναισθητικού.

3) Ενδοσυνδεσμική και ενδοοστική αναισθησία

4) Ενδοπολφική αναισθησία

4) Παθολογικοί παράγοντες

Δόντια με φλεγμαίνοντες πολφούς είναι πιο δύσκολο να αναισθητοποιηθούν απ’ ότι δόντια χωρίς φλεγμονή, ενώ δόντια με μη αναστρέψιμη φλεγμονή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να μην αναισθητοποιηθούν σε σύγκριση με δόντια χωρίς πολφίτιδα . Αυτό οφείλεται στην αλλαγή του pH των ιστών (όξινο) και στην αυξημένη αιμάτωση που οδηγεί στη γρήγορη απορρόφηση του αναισθητικού διαλύματος.

5) Ψυχολογικοί παράγοντες

Η επιτυχία της τοπικής αναισθησίας, είναι δύσκολη σ’ έναν ανήσυχο ασθενή. Σε αυτούς τους ασθενείς το αναποτελεσματικό της αναισθησίας, οφείλεται περισσότερο στην δική τους υποκειμενική ερμηνεία του πόνου. Οι προηγούμενες τραυματικές εμπειρίες τους από μια ανεπιτυχή αναισθητοποίηση, επηρεάζουν τις μελλοντικές τους αντιδράσεις αυξάνοντας τον φόβο και τα επίπεδα ανησυχίας τους.

Συγγραφείς: Ολγα Συντάκη & Γιώργος Μαρίνης

Τοπικά αναισθητικά διαλύματα στην χειρουργική στόματος

Είναι γενικά παραδεκτό ότι τα σημερινά τοπικά αναισθητικά αμιδικού τύπου στερούνται τοξικότητας αλλά και με προσεκτική και ελεγχόμενη από μέρους του γιατρού χορήγηση, τα όποια συμβάματα λαμβάνουν χώρα, οφείλονται αποδεδειγμένα στο αυξημένο stress του ασθενή από την διαδικασία της τοπικής αναισθησίας και όχι στην δράση του τοπικού αναισθητικού καθαυτού. Έτσι βασική φροντίδα του οδοντίατρου πρέπει να είναι η προσπάθεια ελέγχου και μετριασμού με κάθε τρόπο της ψυχικής υπερέντασης των ασθενών. Τα τοπικά αναισθητικά διαφέρουν μεταξύ τους με βάση τις φυσικοχημικές τους ιδιότητες, που είναι η λιποδιαλυτότητα (καθορίζει την δραστικότητα δηλ. το βάθος της αναισθησίας), η ικανότητα δέσμευσης με τις πρωτείνες (καθορίζει την διάρκεια δράσης της αναισθησίας) και ο βαθμός ιονισμού (καθορίζει την ταχύτητα έναρξης αναισθησίας.

Στην επιλογή του είδους του τοπικού αναισθητικού ο οδοντίατρος οδηγείται από το ιστορικό απαντώντας στο ερώτημα δηλ. για το αν ο ασθενής που καλείται να αναισθητοποιήσει είναι: υγιής ή με επιβαρημένη υγεία. Σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση (>190/ 11 mmHg), οξύ καρδιαγγειακό νόσημα (πρόσφατο έμφραγμα, εγκεφαλικό ), συχνά στηθαγχικά επεισόδια και μια έντονη μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά καρδιακή αρρυθμία αναβάλλεται η όποια επέμβαση.

Τοπικά αναισθητικά στην χειρουργική στόματος τα οποία προσφέρουν άριστο έλεγχο του πόνου κατά την επέμβαση αλλά και έλεγχο της αιμόστασης είναι η λιδοκαίνη 2% με επινεφρίνη 1:80000 ή 1:100000 και η αρτικαίνη 4% με επινεφρίνη 1:100000 ή 1:200000. Αυτά τα δύο είδη διαλυμάτων (λιδοκαίνη και αρτικαίνη) δεν διαφέρουν ουσιαστικά μεταξύ τους. Πολλαπλές κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η αρτκαίνη είναι το ίδιο δραστική με την λιδοκαίνη. Ειδικότερα στην στελεχιαία του ΚΦΝ έχει αποδειχτεί ότι η δραστικότητα της μεπιβακαίνης 3% είναι συγκρίσιμη με αυτήν της πριλοκαίνης 4% και της λιδοκαίνης 2% με επινεφρίνη 1:100000 τόσο σε σχέση με την έναρξη, όσο και την διάρκεια ή την επιτυχία της πολφικής αναισθησίας.

Σε σχέση με τον τρόπο χορήγησης της αναισθησίας προτείνεται ο μεν ρυθμός χορήγησης να είναι αργός, να γίνεται δοκιμασία αναρρόφησης πριν την στελεχιαία αναισθησία και η δόση του χορηγούμενου αναισθητικού να είναι η μικρότερη αποτελεσματική. Τα τοπικά αναισθητικά συμβάλουν σημαντικά και στον έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου αυτό όμως λαμβάνει χώρα με αναισθητικά μεγάλης διάρκειας δράσης (μπαπιβακαίνη 0.5%).