Τεχνικές οστικής αναγέννησης με ομόλογο οστούν (ανθρώπινο). Είναι πετυχημένες;

Τεχνικές οστικής αναγέννησης με ομόλογο οστούν (ανθρώπινο). Είναι πετυχημένες;

Αρκετά ενδιαφέρουσα είναι η εργασία των Clementini και συν στο J Osteol Biomat 2011,  που σκοπό έχει αυτή η συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, να εκτιμήσει την επιτυχία των τεχνικών οστικής αναγέννησης με την χρήση ομόλογου οστού σαν μοσχευματικό υλικό αφαλατωμένου ή μη. Αν και είναι πολύ περορισμένος ο αριθμός των μελετών στην βιβλιογραφία όπου εκτιμάται η χρήση αλλομοσχευμάτων, κάποια συμπεράσματα μπορούν να βγούν από τα ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων και εμφυτευμάτων και απο ιστολογικά-ιστομορφομετρικά χαρακτηριστικά.

ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ

Το οστικό μόσχευμα συμπαγές (block)  ή λειοτριβημένο (particulate) θεωρείται πετυχημένο, όταν το ποσό του οστού μετά την επούλωση και αναδιοργάνωση του οστού, είναι αρκετό για την τοποθέτηση εμφυτεύματος, αυτός είναι και ο σκοπός της αναγέννησης άλλωστε. Σε 12 άρθρα τα ποσοστά επιτυχίας ἠταν 68,18-100 % με χρόνους ελέγχου 4-12 μήνες. Βλέπουμε οτι απουσιάζουν μελέτες μακροχρόνιας επιτυχίας.

Η τεχνική του οστικού δακτύλιου για την κάθετη οστική αναγέννηση με ταυτόχρονη τοποθέτηση εμφυτεύματος

Στην περίπτωση που υπάρχει προχωρημένη απορρόφηση των γνάθων, η εκτεταμένη κάθετη οστική αναγέννηση είναι συχνά αναπόφευκτη για την αποκατάσταση των ασθενών με εμφυτεύματα. Αυτές οι επεμβάσεις  γίνονται σε δύο φάσεις και είναι αρκετά χρονοβόρες για τους ασθενείς. Η μέθοδος των μεταμοσχευμένων οστικών δακτυλίων που αναπτύχθηκε από τον Bernhard Giesenhagen το 2004 δίνει την δυνατότητα να γίνει οστική αύξηση και ταυτόχρονη τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Δεν υπάρχουν περιορισμοί στις ενδείξεις εφαρμογής της τεχνικής. Σε αντίθεση με την κλασσική διφασική  τεχνική αναγέννησης με χρήση μπλοκ οστού, η τεχνική του οστικού δακτυλίου βραχύνει αρκετά τον χρόνο θεραπείας κατά αρκετούς μήνες. Το παραπάνω βίντεο περιγράφει με θαυμάσιο τρόπο την τεχνική. Τα οστικά κενά που προκύπτουν μπορούν να πληρωθούν με θρυμματισμένο αυτογενές οστούν ή άλλο υλικό οστικής αναγέννησης.

Σχετικό βίντεο:

http://www.youtube.com/watch?v=CIjQHEGPIfM

Παρουσίαση περιστατικού:

http://www.dentsply-friadent.com/downloads/2010_Giesenhagen_iDENTity1_en.pdf

Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής του οστικού παραθύρου στην ανύψωση ιγμορείου

2. Παραλλαγές της χειρ. τεχνικής του οστικού παραθύρου

 2.1 Άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγμορείου.

Έχει προταθεί η άσκηση αρνητικής πίεσης εντός του ιγμορείου, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα διάτρησης της μεμβράνης. Η πίεση ασκείται με αναρρόφηση μέσω οπής που έχει διανοιχτεί πάνω από το οστικό παράθυρο και προς τα πίσω. Η αρνητική πίεση βοηθάει στην ευκολότερη αποκόλληση της μεμβράνης.

 

2.2 Ανύψωση του εδάφους του ιγμορείου με «μπαλονάκι» (Antral Membrane Balloon Elevation).

Το «μπαλονάκι» από latex χρησιμοποιείται αφού προηγηθεί η διαδικασία

διάνοιξης του οστικού παραθύρου και η αρχική αποκόλληση της μεμβράνης μέχρι το έσω τοίχωμα. Τοποθετείται μεταξύ του έσω και έξω τοιχώματος και η πλήρωσή του με 2 έως 4 ml φυσιολογικού ορού οδηγεί στην ατραυματική ανύψωση της μεμβράνης. Η παραλλαγή αυτή είναι χρήσιμη σε μικρής έκτασης νωδότητες μεταξύ δοντιών, όπου η αποκόλληση είναι δύσκολη.

 

Χειρουργικές Τεχνικές στην ανύψωση του ιγμορείου για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων με οστικό παράθυρο

Χειρουργικές Τεχνικές στην ανύψωση του ιγμορείου για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων

 

1. Χειρουργική τεχνική οστικού παραθύρου

Τα στάδια της χειρουργικής τεχνικής του οστικού παραθύρου ή ανοικτής τεχνικής, που αποτελεί τροποποιημένη τεχνική Cadwell-Luc, είναι τα ακόλουθα:

􀂃 Αναισθησία τοπική δι’ εμποτίσεως παρειακά και υπερώια.

􀂃 Τομή κατά μήκος του υπερώιου χείλους της φατνιακής ακρολοφίας και κάθετες απελευθερωτικές τομές παρειακά στα εγγύς και άπω άκρα.

􀂃 Αποκόλληση του βλεννογονοπεριόστεου κρημνού προς το ζυγωματικό οστούν και αποκάλυψη του πρόσθιου τοιχώματος του ιγμορείου μέχρι το επιθυμητό ύψος. Επιδιώκεται η μικρότερη δυνατή αποκόλληση πλησίον της περιοχής του εμφυτεύματος, ώστε να εξασφαλισθεί η αιμάτωση της φατνιακής ακρολοφίας.

􀂃 Οστεοτομία του πρόσθιου τοιχώματος του ιγμορείου με φαρδιά στρογγύλη φρέζα (Νο 6 ή 8 -διαμάντι) στις 2000 rpm με συνεχή καταιονισμό φυσιολογικού ορού, ώστε να δημιουργηθεί οστικό παράθυρο στην περιοχή όπου πρόκειται να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα. Το σχήμα του παραθύρου είναι ωοειδές40 με διαστάσεις περίπου 20-25 mm οριζόντια και 10 mm κάθετα και το κάτω όριο βρίσκεται 2-3 mm πάνω από το έδαφος του ιγμορείου. Πρέπει να σημειωθεί ότι τα όρια του ιγμορείου είναι πιθανό να εντοπίζονται από τη διαφορά στην απόχρωση, καθώς η φατνιακή απόφυση παρουσιάζεται πιο ερυθρή. Στο στάδιο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, διακοπτόμενες κινήσεις και ελεγχόμενη δύναμη, ώστε να μην τραυματιστεί η μεμβράνη. Η οστεοτομία πραγματοποιείται μέχρι να εμφανιστεί περιμετρικά του οστικού παραθύρου μία γαλαζωπή απόχρωση. Η ολοκλήρωσης της οστεοτομίας επιβεβαιώνεται με προσεκτική κρούση της οστικής νησίδας με κάποιο αμβλύ εργαλείο.

􀂃 Μετά τη διάνοιξη, το οστικό παράθυρο είτε αφαιρείται (οστεοτομία ολικής αφαίρεσης), είτε αποχωρίζεται πλήρως από το περιβάλλον οστούν (οστεοτομία ολικής ανύψωσης), είτε διατηρεί σαν άρθρωση την άνω ακμή του (οστεοτομία αρθρωτού τύπου).

􀂃 Ακολουθεί προσεκτική αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμορείου και ώθηση του οστικού παραθύρου προς τα μέσα και πάνω. Έτσι δημιουργείται κενή οστική κοιλότητα κάτω από το βλεννογόνο του ιγμορείου και το ιγμόρειο άντρο διαθέτει πλέον ως νέο έδάφος το οστικό παράθυρο. Τα επόμενα στάδια τροποποιούνται ανάλογα με το αν τα εμφυτεύματα θα τοποθετηθούν άμεσα (ταυτόχρονα με την ανύψωση) ή έμμεσα (σε 6-9 μήνες).

O ρόλος του PRP. Δεύτερο και τελευταίο μέρος. Το τελικό συμπέρασμα

The Effect of PRP on Reconstruction of Mandibular and Maxillary Bone Defects: A Review of Recent Experimental Studies on Humans and Animals

Surgery Journal 4(1):1-7, 2009

NAZAROGLOU I, MATOULAS E, KAFAS P, DABARAKIS N

Όπως έχουμε ήδη πει τα ερευνητικά συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χρήσης του PRP είναι αντικρουόμενα.

Ο Marx (JOMS 2004) μελέτησε την οστική αναγέννηση σε ελλείμματα 5 cm ή μεγαλύτερα, στα οποία τοποθετήθηκε σπογγώδες οστούν με ή χωρίς PRP. Βρέθηκε ότι 2, 4 και 6 μήνες μετά οι περιοχές με PRP ήταν περισσότερο ώριμες. Στους 6 μήνες η ιστολογία έδειξε μεγαλύτερη δοκίδωση του οστού.

Σε μια άλλη εργασία των Gerarg και συν. (JOMS 2006) με PRP σε συνδυασμό με αυτόλογο, το PRP βρέθηκε ότι αυξάνει την επούλωση στους 2 μήνες, χωρίς η δραστηριότητα αυτή να είναι σημαντική στους 3 και 6 μήνες.

Το PRP στην αποκατάσταση των οστικών ελλειμμάτων. Βιβλιογραφική ανασκόπηση πρόσφατη

The Effect of PRP on Reconstruction of Mandibular and Maxillary Bone Defects: A Review of Recent Experimental Studies on Humans and Animals

Surgery Journal 4(1):1-7, 2009

NAZAROGLOU I, MATOULAS E, KAFAS P, DABARAKIS N

Ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα στις μέρες μας το οποίο απαιτεί λύση στις χειρουργικές διαδικασίες στην χειρουργική στόματος, είναι η δημιουργία οστού στην άνω και την κάτω γνάθο. Χρειάζεται επαρκής και σταθερός όγκος οστού ώστε ο χειρουργός να βάλει εμφυτεύματα με καλή πρόγνωση. Η απορρόφηση της φατνιακής απόφυσης λαμβάνει χώρα αναπόφευκτα μετά από εξαγωγές δοντιών και αν συνυπάρχουν και άλλοι δυσμενείς παράγοντες όπως συστηματικά νοσήματα, προχωρημένη ηλικία ή δυσμενής ανατομία, κάνουν την επέμβαση δύσκολη ή μερικές φορές αδύνατη.

Αύξηση του όγκου της φατνιακής ακρολοφίας. Ενδιαφέρουσα και πρωτότυπη τεχνική

Η πατρότητα της τεχνικής ανήκει στον Hyman Smukler και δημοσιεύτηκε στο Int J Per Res Dent 28(4):411, 2008

Η λογική της τεχνικής βασίζεται στην δημιουργία και διατήρηση χώρου κάτω από την μεμβράνη με την προυπόθεση ότι αυτή δεν θα μετακινηθεί. Ετσι θα προστατευτεί και θα σταθεροποιηθεί το αιμόπηγμα. Δημιουργούμε στην περιοχή οστικής αναγέννησης οπές με την βοήθεια εγγλυφίδας trephine 2 mm ώστε να διεγείρουμε τον μηχανισμό της οστικής επούλωσης(3 με 4 καρότα είναι αρκετά, μοιάζει λίγο με συνταγή μαγειρικής; :). Στην συνέχεια γεμίζουμε τις δημιουργηθείσες οπές με ετερομόσχευμα (Bio-Oss ή DFDBA το οποίο περιέχει και BMP). Μπορεί να γίνει ταυτόχρονα και η τοποθέτηση του εμφυτεύματος εφ’όσον υπάρχουν οι προυποθέσεις (αρχική σταθερότητα). Η τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε συνδυασμό με την διενεργούμενη διαδικασία οστικής αναγέννησης συμβάλλει και στην διατήρηση του παρειακού πετάλου. Μπορεί να παρθεί πρόσθετο αυτογενές οστούν με την βοήθεια bone scraper από την γύρω περιοχή. Πάνω από τις οπές που έχουν γεμίσει με ετερομόσχευμα τοποθετούνται τα τριμένα καρότα αυτογενούς οστού και πάνω από αυτά η μεμβράνη ossix (και μόνο αυτή!). Η μεμβράνη αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι αν αποκαλυφτεί δεν διαλύεται και δεν φλεγμαίνει. Επιπλέον αν ο χώρος που θέλουμε να αυξήσουμε είναι μεγαλύτερος από το διαθέσιμο αυτογενές οστούν μπορούμε να επιλέξουμε να μην ράψουμε σκόπιμα σφιχτά τα χείλη του τραύματος ώστε να δώσουμε περισσότερο χώρο κάτω από την μεμβράνη για να γίνει περισσότερη οστική αναγέννηση πράγμα αδιανόητο για άλλου τύπου μεμβράνη.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι:

1. Μια μόνο χειρουργική θέση για συγκομιδή αυτογενούς οστού και ταυτόχρονη αύξηση αυτού.

2. Αν η μεμβράνη αποκαλυφτεί δεν υπάρχουν αρνητικές επιπτώσεις.

3. Κερδίζουμε χρόνο με την ταυτόχρονη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων (3 μήνες στην άνω και 2 μήνες στην κάτω γνάθο).

4. Προκύπτει εξαιρετική αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας 5-7 mm οριζόντια και 3-4 mm κάθετα.

5. Αποφεύγεται η νοσηρότητα (πρέπει να προσέχουμε να είμαστε 3 mm μακριά από το κάτω φατνιακό νεύρο).

6. Μπορούμε να αντιμετωπίσουμε αποτυχημένα εμφυτεύματα .

7. Αναμονή για οστική αναγέννηση 3 μήνες.

Το πλεονέκτημα της τεχνικής αλλά και η πρωτοτυπία της έγκειται στο ότι η ίδια η φτωχή σε οστούν περιοχή προμηθεύει τα υλικά για την οστική αναγέννηση της.

Για την παρουσίαση, προσαρμογή και ερμηνεία της τεχνικής ΝΙΚΟΣ ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ

Μεμβράνες και άμεσα εμφυτεύματα. Τρίτο και τελευταίο μέρος

Επιλογή μεμβράνης: απορροφήσιμη ή μη;

Η επιλογή ανάμεσα σε απορροφήσιμη και μη μεμβράνη, θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από το πόσο σκοπεύουμε αυτή να μείνει in situ. Αυτό με την σειρά του εξαρτάται από τον χρόνο επούλωσης. Γενικά πρέπει να δώσουμε χρόνο για αναγέννηση της απαιτούμενης οστικής μάζας. Αυτή η διαδικασία επηρεάζεται σημαντικά από νοσηρές οντότητες όπως: διαβήτης, οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμό, νόσο Paget, και θυρεοτοξίκωση. Η περίοδος οστικής επούλωσης επηρεάζεται επίσης και από την ποσότητα του διαθέσιμου μοσχεύματος, από το μέγεθος του ελλείμματος και τον αριθμό τοιχωμάτων του ελλείμματος. Νέο οστούν γενικά μπορούμε να πάρουμε με έναν ρυθμό 60 μm την ημέρα. Αυτό σημαίνει ότι χρειαζόμαστε 100 μέρες για την δημιουργία 6 mm νέου οστού. Έτσι ένα μόσχευμα μεγέθους 5 mm σε όγκο συχνά απαιτεί από 6 έως 10 μήνες. Προτείνεται λοιπόν η χρήση απορροφήσιμων μεμβρανών να περιορίζεται σε περιπτώσεις που η προσφορά τους χρειάζεται για λιγότερο από 3 μήνες, ενώ μεγαλύτερα διαστήματα επούλωσης  απαιτούν μη απορροφήσιμες μεμβράνες.

Επιλογή: κάτω από την μεμβράνη να μπει μόσχευμα ή όχι;

Είναι θέμα κλινικής εκτίμησης. Τα οστικά ελλείμματα είναι 3 διαστάσεων ενώ οι μεμβράνες είναι 2 διαστάσεων. Αυτό το έλλειμμα της μεμβράνης συμπληρώνει η τοποθέτηση του μοσχεύματος και οι περισσότερες έρευνες προτείνουν αυτόν τον συνδυασμό από την μεμονωμένη χρήση του καθενός από αυτά. Εκείνο που λείπει από την έρευνα είναι μελέτες που να συγκρίνουν τα διάφορα είδη μοσχευμάτων κάτω από τις μεμβράνες.

Διαχείριση των μαλακών ιστών στην άμεση εμφύτευση κάτω από τις μεμβράνες

Στην τοποθέτηση των άμεσων εμφυτευμάτων, και όπου τοποθετείται μεμβράνη, η σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό αποτελεί προϋπόθεση για την τελειότητα της διαδικασίας οστικής αναγέννησης. Μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος, τα χείλη του κρημνού προσεγγίζονται και συρράπτονται παθητικά (χωρίς τάσεις). Η τάση του κρημνού οδηγεί σε ισχαιμία, νέκρωση και αυξάνει την πιθανότητα αποκάλυψης της μεμβράνης, με συνέπειες την πιθανότητα φλεγμονής, οστικής απώλειας και αποκάλυψης σπειρών του εμφυτεύματος.  Όταν η σύγκλειση χωρίς τάσεις δεν είναι εφικτή, υπάρχει η δυνατότητα απελευθερωτικών τομών, περιστρεφόμενου μισχωτού κρημνού ή συνδυασμού αυτών.

Αποκάλυψη μεμβράνης

Στην περίπτωση αποκάλυψης της μεμβράνης στις πρώτες 6 με 8 εβδομάδες επούλωσης, η περιοχή ξεπλένεται με χλωρεξιδίνη 12 %.

Μεμβράνες πάνω από μετεξακτικά φατνία. Πειραματικές μελέτες

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση μη απορροφήσιμης μεμβράνης

Σε μια μελέτη σε πειραματόζωα από τους Warrer και συν. (COIR 1991) σε μετεξακτικά φατνία, αυτά καλύφτηκαν από μεμβράνη Teflon, ενώ αντίθετα η ομάδα ελέγχου έμεινε ακάλυπτη κάτω από την σύγκλειση του τραύματος. 3 μήνες μετά η ιστολογική ανάλυση των πειραματικών θέσεων έδειξε πλήρη οστική αναγέννηση στα υψηλότερα σημεία των εμφυτευμάτων και πλήρη οστεοενσωμάτωση των τελευταίων. Εντούτοις, όποτε συνέβαινε αποκάλυψη των μεμβρανών πριν την πλήρη επούλωση, παρατηρήθηκε μικρότερη ποσότητα οστικής αναγέννησης, και η μυλική περιοχή των εμφυτευμάτων δεν οστεοενσωματώθηκε. Η ομάδα ελέγχου, παρουσίασε ελλειπή οστεοενσωμάτωση. Οι συγγραφείς οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η οστεοενσωμάτωση μπορεί να επιτευχθεί με προγνωσιμότητα  γύρω από εμφυτεύματα σε μετεξακτικά φατνία, τα οποία προηγουμένως είχαν καλυφτεί από μεμβράνη, με την προϋπόθεση ότι αυτή δεν θα έλθει σε επικοινωνία με την στοματική κοιλότητα. Παρόμοια ακριβώς ευρήματα είχαν και οι Becker και συν. (JOP 1991), Gotfredsen και συν. (JOMS 1993), Caudi και Meffert (JPRD 1991) και Caudil και Lancaster (J Oral Impl 1993). Η χρήση του PDGF και του IGF σε συνδυασμό με μεμβράνες e-PTFE δεν είχε διαφορά. (Becker και συν. JOP 1992) Επίσης ο συνδυασμός μεμβράνης και DFDB δεν βοήθησε.

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση απορροφήσιμης μεμβράνης

Πειραματικές μελέτες με χρήση μεμβρανών κολλαγόνου σε συνδυασμό με άμεση εμφύτευση έγιναν όσον αφορά την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Σε μια από αυτές (Alliot και συν. JOMI 1999) δεν παρατηρήθηκε σημαντική οστική αναγέννηση γύρω από αποκαλυμμένες σπείρες των εμφυτευμάτων. Περιορισμένα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν επίσης στην εργασία των Brunel και συν. (COIR 1998). O Mao και συν. (Chin Med Sci J 1997) μελέτησε την οστική αναγέννηση σε άμεσα εμφυτεύματα τόσο με απορροφήσιμες όσο και μη απορροφήσιμες μεμβράνες. Το μεγαλύτερο κέρδος σε ύψος οστού το είχε σε 2 περιοχές που δέχτηκαν μεμβράνες Gore-Tex(μη απορροφήσιμες) και που έμειναν καλυμμένες για όλο το διάστημα ελέγχου.

Σε όλες τις περιπτώσεις τοποθέτησης μεμβράνης δεν αναφέρομαι σε μελέτες σε ανθρώπους, γιατί προσωπικά θεωρώ τις μελέτες σε πειραματόζωα περισσότερο αξιόπιστες με την έννοια ότι τα αποτελέσματά τους μπορούν καλύτερα να αναπαραχτούν αλλά και η ιστολογία να γίνει με περισσότερη ακρίβεια χωρίς τους περιορισμούς (ηθικούς και μη) που αναγκαστικά θέτει η έρευνα.

Βιβλιογραφική ανασκόπηση της χρήσης μεμβρανών στην άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Το βασικότερο πρόβλημα σε σχέση με την οστική επούλωση γύρω από άμεσα τοποθετημένα εμφυτεύματα, είναι ο σχηματισμός συνδετικού ιστού. Ο ινώδης ιστός αναπτύσσεται 15 φορές πιο γρήγορα από το νέο οστούν. Έτσι, είναι προφανές ότι ο ινώδης ιστός νικά στον συναγωνισμό σε σχέση με το όποιο περιεμφυτευματικό έλλειμμα. Ο μηχανισμός με τον οποίο λαμβάνει χώρα αυτή η κυριαρχία πάνω στο οστούν δεν είναι πλήρως κατανοητός. In vitro μελέτες έδειξαν ότι οι ινοβλάστες παράγουν 1 ή περισσότερους παράγοντες που εμποδίζουν την κυτταρική διαφοροποίηση και την οστεογένεση. Η χρήση των μεμβρανών σε συνδυασμό με τις διαδικασίες άμεσης εμφύτευσης απομονώνουν το μετεξακτικό φατνίο από το εξωτερικό περιβάλλον, βοηθούν στην σταθεροποίηση του θρόμβου και στην διατήρηση χώρου για την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Επιπλέον, η μεμβράνη θεωρείται ότι αποκλείει την βακτηριακή εισβολή και συγκρατεί το επιθήλιο από την διήθηση του ελλείμματος.

Βέβαια στην βιβλιογραφία για την χρήση των μεμβρανών σε συνδυασμό με την τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων υπάρχει συχνή διαμάχη. Το θέμα είναι να βάλει κανείς ή να μην βάλει μεμβράνη, και πότε και πως πρέπει να γίνει αυτό. Από την μια ιστολογικά ευρήματα πλήρους οστεοποίησης του χώρου ανάμεσα στο εμφύτευμα και το φατνίο αναφέρονται μόνο σε έρευνες με χρήση μεμβρανών. Από την άλλη, άλλοι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι λόγω της πιθανότητας αποκάλυψης ή φλεγμονής της μεμβράνης, η χρήση αυτών δεν θα πρέπει να γίνεται ρουτίνα στην άμεση εμφύτευση. Έτσι, για παράδειγμα μπορούμε να αποκλείσουμε την χρήση τους σε περιπτώσεις με παχιά οστικά τοιχώματα ή περιπτώσεις με ελάχιστο κενό ανάμεσα στο εμφύτευμα και το γύρω οστούν. Παρ’όλα αυτά μέχρι σήμερα δεν υπάρχει τεκμηριωμένη ιστολογική εργασία, ότι η χρήση οστικού μοσχεύματος και μόνο οδηγεί σε πλήρη οστεοενσωμάτωση σε όλη της περιοχή γύρω από το άμεσο εμφύτευμα. Το αντίθετο, δηλ. τοποθέτηση μεμβράνης   χωρίς μόσχευμα έχει προταθεί από μερικούς συγγραφείς.

Περισσότερα όμως για το θέμα αυτό στο αυριανό άρθρο…