Αύξηση του όγκου της φατνιακής ακρολοφίας. Ενδιαφέρουσα και πρωτότυπη τεχνική

Η πατρότητα της τεχνικής ανήκει στον Hyman Smukler και δημοσιεύτηκε στο Int J Per Res Dent 28(4):411, 2008

Η λογική της τεχνικής βασίζεται στην δημιουργία και διατήρηση χώρου κάτω από την μεμβράνη με την προυπόθεση ότι αυτή δεν θα μετακινηθεί. Ετσι θα προστατευτεί και θα σταθεροποιηθεί το αιμόπηγμα. Δημιουργούμε στην περιοχή οστικής αναγέννησης οπές με την βοήθεια εγγλυφίδας trephine 2 mm ώστε να διεγείρουμε τον μηχανισμό της οστικής επούλωσης(3 με 4 καρότα είναι αρκετά, μοιάζει λίγο με συνταγή μαγειρικής; :). Στην συνέχεια γεμίζουμε τις δημιουργηθείσες οπές με ετερομόσχευμα (Bio-Oss ή DFDBA το οποίο περιέχει και BMP). Μπορεί να γίνει ταυτόχρονα και η τοποθέτηση του εμφυτεύματος εφ’όσον υπάρχουν οι προυποθέσεις (αρχική σταθερότητα). Η τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε συνδυασμό με την διενεργούμενη διαδικασία οστικής αναγέννησης συμβάλλει και στην διατήρηση του παρειακού πετάλου. Μπορεί να παρθεί πρόσθετο αυτογενές οστούν με την βοήθεια bone scraper από την γύρω περιοχή. Πάνω από τις οπές που έχουν γεμίσει με ετερομόσχευμα τοποθετούνται τα τριμένα καρότα αυτογενούς οστού και πάνω από αυτά η μεμβράνη ossix (και μόνο αυτή!). Η μεμβράνη αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι αν αποκαλυφτεί δεν διαλύεται και δεν φλεγμαίνει. Επιπλέον αν ο χώρος που θέλουμε να αυξήσουμε είναι μεγαλύτερος από το διαθέσιμο αυτογενές οστούν μπορούμε να επιλέξουμε να μην ράψουμε σκόπιμα σφιχτά τα χείλη του τραύματος ώστε να δώσουμε περισσότερο χώρο κάτω από την μεμβράνη για να γίνει περισσότερη οστική αναγέννηση πράγμα αδιανόητο για άλλου τύπου μεμβράνη.

Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι:

1. Μια μόνο χειρουργική θέση για συγκομιδή αυτογενούς οστού και ταυτόχρονη αύξηση αυτού.

2. Αν η μεμβράνη αποκαλυφτεί δεν υπάρχουν αρνητικές επιπτώσεις.

3. Κερδίζουμε χρόνο με την ταυτόχρονη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων (3 μήνες στην άνω και 2 μήνες στην κάτω γνάθο).

4. Προκύπτει εξαιρετική αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας 5-7 mm οριζόντια και 3-4 mm κάθετα.

5. Αποφεύγεται η νοσηρότητα (πρέπει να προσέχουμε να είμαστε 3 mm μακριά από το κάτω φατνιακό νεύρο).

6. Μπορούμε να αντιμετωπίσουμε αποτυχημένα εμφυτεύματα .

7. Αναμονή για οστική αναγέννηση 3 μήνες.

Το πλεονέκτημα της τεχνικής αλλά και η πρωτοτυπία της έγκειται στο ότι η ίδια η φτωχή σε οστούν περιοχή προμηθεύει τα υλικά για την οστική αναγέννηση της.

Για την παρουσίαση, προσαρμογή και ερμηνεία της τεχνικής ΝΙΚΟΣ ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ

Μεμβράνες και άμεσα εμφυτεύματα. Τρίτο και τελευταίο μέρος

Επιλογή μεμβράνης: απορροφήσιμη ή μη;

Η επιλογή ανάμεσα σε απορροφήσιμη και μη μεμβράνη, θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από το πόσο σκοπεύουμε αυτή να μείνει in situ. Αυτό με την σειρά του εξαρτάται από τον χρόνο επούλωσης. Γενικά πρέπει να δώσουμε χρόνο για αναγέννηση της απαιτούμενης οστικής μάζας. Αυτή η διαδικασία επηρεάζεται σημαντικά από νοσηρές οντότητες όπως: διαβήτης, οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμό, νόσο Paget, και θυρεοτοξίκωση. Η περίοδος οστικής επούλωσης επηρεάζεται επίσης και από την ποσότητα του διαθέσιμου μοσχεύματος, από το μέγεθος του ελλείμματος και τον αριθμό τοιχωμάτων του ελλείμματος. Νέο οστούν γενικά μπορούμε να πάρουμε με έναν ρυθμό 60 μm την ημέρα. Αυτό σημαίνει ότι χρειαζόμαστε 100 μέρες για την δημιουργία 6 mm νέου οστού. Έτσι ένα μόσχευμα μεγέθους 5 mm σε όγκο συχνά απαιτεί από 6 έως 10 μήνες. Προτείνεται λοιπόν η χρήση απορροφήσιμων μεμβρανών να περιορίζεται σε περιπτώσεις που η προσφορά τους χρειάζεται για λιγότερο από 3 μήνες, ενώ μεγαλύτερα διαστήματα επούλωσης  απαιτούν μη απορροφήσιμες μεμβράνες.

Επιλογή: κάτω από την μεμβράνη να μπει μόσχευμα ή όχι;

Είναι θέμα κλινικής εκτίμησης. Τα οστικά ελλείμματα είναι 3 διαστάσεων ενώ οι μεμβράνες είναι 2 διαστάσεων. Αυτό το έλλειμμα της μεμβράνης συμπληρώνει η τοποθέτηση του μοσχεύματος και οι περισσότερες έρευνες προτείνουν αυτόν τον συνδυασμό από την μεμονωμένη χρήση του καθενός από αυτά. Εκείνο που λείπει από την έρευνα είναι μελέτες που να συγκρίνουν τα διάφορα είδη μοσχευμάτων κάτω από τις μεμβράνες.

Διαχείριση των μαλακών ιστών στην άμεση εμφύτευση κάτω από τις μεμβράνες

Στην τοποθέτηση των άμεσων εμφυτευμάτων, και όπου τοποθετείται μεμβράνη, η σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό αποτελεί προϋπόθεση για την τελειότητα της διαδικασίας οστικής αναγέννησης. Μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος, τα χείλη του κρημνού προσεγγίζονται και συρράπτονται παθητικά (χωρίς τάσεις). Η τάση του κρημνού οδηγεί σε ισχαιμία, νέκρωση και αυξάνει την πιθανότητα αποκάλυψης της μεμβράνης, με συνέπειες την πιθανότητα φλεγμονής, οστικής απώλειας και αποκάλυψης σπειρών του εμφυτεύματος.  Όταν η σύγκλειση χωρίς τάσεις δεν είναι εφικτή, υπάρχει η δυνατότητα απελευθερωτικών τομών, περιστρεφόμενου μισχωτού κρημνού ή συνδυασμού αυτών.

Αποκάλυψη μεμβράνης

Στην περίπτωση αποκάλυψης της μεμβράνης στις πρώτες 6 με 8 εβδομάδες επούλωσης, η περιοχή ξεπλένεται με χλωρεξιδίνη 12 %.

Μεμβράνες πάνω από μετεξακτικά φατνία. Πειραματικές μελέτες

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση μη απορροφήσιμης μεμβράνης

Σε μια μελέτη σε πειραματόζωα από τους Warrer και συν. (COIR 1991) σε μετεξακτικά φατνία, αυτά καλύφτηκαν από μεμβράνη Teflon, ενώ αντίθετα η ομάδα ελέγχου έμεινε ακάλυπτη κάτω από την σύγκλειση του τραύματος. 3 μήνες μετά η ιστολογική ανάλυση των πειραματικών θέσεων έδειξε πλήρη οστική αναγέννηση στα υψηλότερα σημεία των εμφυτευμάτων και πλήρη οστεοενσωμάτωση των τελευταίων. Εντούτοις, όποτε συνέβαινε αποκάλυψη των μεμβρανών πριν την πλήρη επούλωση, παρατηρήθηκε μικρότερη ποσότητα οστικής αναγέννησης, και η μυλική περιοχή των εμφυτευμάτων δεν οστεοενσωματώθηκε. Η ομάδα ελέγχου, παρουσίασε ελλειπή οστεοενσωμάτωση. Οι συγγραφείς οδηγήθηκαν στο συμπέρασμα ότι η οστεοενσωμάτωση μπορεί να επιτευχθεί με προγνωσιμότητα  γύρω από εμφυτεύματα σε μετεξακτικά φατνία, τα οποία προηγουμένως είχαν καλυφτεί από μεμβράνη, με την προϋπόθεση ότι αυτή δεν θα έλθει σε επικοινωνία με την στοματική κοιλότητα. Παρόμοια ακριβώς ευρήματα είχαν και οι Becker και συν. (JOP 1991), Gotfredsen και συν. (JOMS 1993), Caudi και Meffert (JPRD 1991) και Caudil και Lancaster (J Oral Impl 1993). Η χρήση του PDGF και του IGF σε συνδυασμό με μεμβράνες e-PTFE δεν είχε διαφορά. (Becker και συν. JOP 1992) Επίσης ο συνδυασμός μεμβράνης και DFDB δεν βοήθησε.

Άμεση τοποθέτηση εμφυτεύματος σε μετεξακτικό φατνίο με χρήση απορροφήσιμης μεμβράνης

Πειραματικές μελέτες με χρήση μεμβρανών κολλαγόνου σε συνδυασμό με άμεση εμφύτευση έγιναν όσον αφορά την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Σε μια από αυτές (Alliot και συν. JOMI 1999) δεν παρατηρήθηκε σημαντική οστική αναγέννηση γύρω από αποκαλυμμένες σπείρες των εμφυτευμάτων. Περιορισμένα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν επίσης στην εργασία των Brunel και συν. (COIR 1998). O Mao και συν. (Chin Med Sci J 1997) μελέτησε την οστική αναγέννηση σε άμεσα εμφυτεύματα τόσο με απορροφήσιμες όσο και μη απορροφήσιμες μεμβράνες. Το μεγαλύτερο κέρδος σε ύψος οστού το είχε σε 2 περιοχές που δέχτηκαν μεμβράνες Gore-Tex(μη απορροφήσιμες) και που έμειναν καλυμμένες για όλο το διάστημα ελέγχου.

Σε όλες τις περιπτώσεις τοποθέτησης μεμβράνης δεν αναφέρομαι σε μελέτες σε ανθρώπους, γιατί προσωπικά θεωρώ τις μελέτες σε πειραματόζωα περισσότερο αξιόπιστες με την έννοια ότι τα αποτελέσματά τους μπορούν καλύτερα να αναπαραχτούν αλλά και η ιστολογία να γίνει με περισσότερη ακρίβεια χωρίς τους περιορισμούς (ηθικούς και μη) που αναγκαστικά θέτει η έρευνα.

Βιβλιογραφική ανασκόπηση της χρήσης μεμβρανών στην άμεση τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Το βασικότερο πρόβλημα σε σχέση με την οστική επούλωση γύρω από άμεσα τοποθετημένα εμφυτεύματα, είναι ο σχηματισμός συνδετικού ιστού. Ο ινώδης ιστός αναπτύσσεται 15 φορές πιο γρήγορα από το νέο οστούν. Έτσι, είναι προφανές ότι ο ινώδης ιστός νικά στον συναγωνισμό σε σχέση με το όποιο περιεμφυτευματικό έλλειμμα. Ο μηχανισμός με τον οποίο λαμβάνει χώρα αυτή η κυριαρχία πάνω στο οστούν δεν είναι πλήρως κατανοητός. In vitro μελέτες έδειξαν ότι οι ινοβλάστες παράγουν 1 ή περισσότερους παράγοντες που εμποδίζουν την κυτταρική διαφοροποίηση και την οστεογένεση. Η χρήση των μεμβρανών σε συνδυασμό με τις διαδικασίες άμεσης εμφύτευσης απομονώνουν το μετεξακτικό φατνίο από το εξωτερικό περιβάλλον, βοηθούν στην σταθεροποίηση του θρόμβου και στην διατήρηση χώρου για την οστική αναγέννηση γύρω από το εμφύτευμα. Επιπλέον, η μεμβράνη θεωρείται ότι αποκλείει την βακτηριακή εισβολή και συγκρατεί το επιθήλιο από την διήθηση του ελλείμματος.

Βέβαια στην βιβλιογραφία για την χρήση των μεμβρανών σε συνδυασμό με την τοποθέτηση άμεσων εμφυτευμάτων υπάρχει συχνή διαμάχη. Το θέμα είναι να βάλει κανείς ή να μην βάλει μεμβράνη, και πότε και πως πρέπει να γίνει αυτό. Από την μια ιστολογικά ευρήματα πλήρους οστεοποίησης του χώρου ανάμεσα στο εμφύτευμα και το φατνίο αναφέρονται μόνο σε έρευνες με χρήση μεμβρανών. Από την άλλη, άλλοι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι λόγω της πιθανότητας αποκάλυψης ή φλεγμονής της μεμβράνης, η χρήση αυτών δεν θα πρέπει να γίνεται ρουτίνα στην άμεση εμφύτευση. Έτσι, για παράδειγμα μπορούμε να αποκλείσουμε την χρήση τους σε περιπτώσεις με παχιά οστικά τοιχώματα ή περιπτώσεις με ελάχιστο κενό ανάμεσα στο εμφύτευμα και το γύρω οστούν. Παρ’όλα αυτά μέχρι σήμερα δεν υπάρχει τεκμηριωμένη ιστολογική εργασία, ότι η χρήση οστικού μοσχεύματος και μόνο οδηγεί σε πλήρη οστεοενσωμάτωση σε όλη της περιοχή γύρω από το άμεσο εμφύτευμα. Το αντίθετο, δηλ. τοποθέτηση μεμβράνης   χωρίς μόσχευμα έχει προταθεί από μερικούς συγγραφείς.

Περισσότερα όμως για το θέμα αυτό στο αυριανό άρθρο…

Δημιουργία οστού στο ιγμόρειο χωρίς τοποθέτηση μοσχεύματος

Ο πνευματισμός του ιγμορείου είναι το αποτέλεσμα της απορρόφησης της φατνιακής απόφυσης μετά από την εξαγωγή των οπισθίων άνω δοντιών. Η ατροφική οπίσθια άνω γνάθος είναι μια περιοχή πρόκληση για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Εδώ και 2 δεκαετίες χρησιμοποιείται η ανύψωση του ιγμορείου με την χρήση διαφόρων υποκαταστάτων του οστού. Εκτός από την προσθήκη μοσχεύματος έχει αναφερθεί και ο σχηματισμός νέου οστού μόνο με την αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμορείου (Lundgren και συν. COIR 2004, Palma και συν. Clin Impl Dent Rel Res 2006, Nedir και συν. COIR 2006). Ετσι έγινε μια εργασία από τους Dong-Seok και συν. Impl Dent 2008) για να μελετήσει περισσότερο αυτήν την διαδικασία, δηλ. την τοποθέτηση εμφυτεύματος μετά την ανύψωση χωρίς μόσχευμα.

Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθησαν 10 ασθενείς, στους οποίους δεν υπήρχε παθολογία στο ιγμόρειο και το οστούν της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας ήταν από 1 έως 9 mm. (Μ.Ο 5 mm).
Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, στην ομάδα Α τοποθετήθηκε μη απορροφήσιμη μεμβράνη στο οστικό παράθυρο, ενώ στην ομάδα Β επανατοποθετήθηκε το οστούν του παράθυρου (χρήση πιεζοηλεκτρισμού + fibrin adhensive).  Μετά από μια περίοδο από 4 έως 8 μήνες (Μ.Ο 6 μήνες) έγινε βιοψία στην περιοχή του οστικού παράθυρου. Οι βιοψίες που έγιναν στην ομάδα Α και Β μετά από μια επούλωση 6 μηνών έδειξαν σχηματισμό νέου οστού σε όλες τις περιπτώσεις.

Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο λαμβάνει χώρα η δημιουργία νέου οστού δεν είναι πλήρως κατανοητός. Τα οστικά κύτταρα προέρχονται από τα οστικά τοιχώματα του ιγμορείου και η διαδικασία οστεογέννεσης είναι παρόμοια με αυτήν του μετεξακτικού φατνίου. Στην διαδικασία ανύψωσης του ιγμορείου εξαιρετική σημασία έχει η αποκόλληση της μεμβράνης από το εγγύς τοίχωμα επειδή τα μεσεγχυματικά κύτταρα μεταναστεύουν από το εκτεθειμένο τοίχωμα, δηλ. από τον μυελό των οστών κάτω από το τοίχωμα από ρωγμές που δημιουργούνται κατά την διαδικασία αποκόλλησης ή από το περιόστεο.

Με την αποκόλληση της μεμβράνης η κοιλότητα του ιγμορείου γεμίζει από το αιμόπηγμα, το οποίο λειτουργεί σαν ικρίωμα για τον σχηματισμό νέου οστού. Εννοείται ότι κατά την όλη διαδικασία θα πρέπει με κάθε τρόπο να αποφευχθεί η διάτρηση της μεμβράνης. Αυτή η διάτρηση πρέπει να αναφέρουμε ότι συμβαίνει στο 10 με 34 % των περιπτώσεων. Ο ρόλος που παίζει το μόσχευμα (όταν υπάρχει) σε αυτήν την διαδικασία  είναι κατεξοχήν η διατήρηση χώρου για την οστεογέννεση αλλά αυτό στην προκειμένη περίπτωση όπου τοποθετείται και το εμφύτευμα εξυπηρετείται από το ίδιο το εμφύτευμα αλλά και το αιμόπηγμα. Γι’αυτό το λόγο η διάτρηση της μεμβράνης εμποδίζει την σταθερότητα του αιμοπήγματος  και υπονομεύει την όλη διαδικασία. Εδώ μπορεί να βοηθήσει η τοποθέτηση μεμβράνης κολλαγόνου κάτω από την διάτρηση.

Συμπερασματικά και μόνο η αποκόλληση της μεμβράνης του ιγμορείου και η ταυτόχρονη τοποθέτηση εμφυτεύματος έχει σαν αποτέλεσμα τον σχηματισμό νέου οστού. Ο τρόπος απόφραξης του δημιουργηθέντος οστικού παράθυρου δεν επηρεάζει το αποτέλεσμα. Κλειδιά όμως για την επιτυχία είναι η καλή αρχική σταθερότητα του εμφυτεύματος, η ακεραιότητα της  μεμβράνης και του αιμοπήγματος.

Διατήρηση του όγκου του μετεξακτικού φατνίου. Υλικά και διαδικασίες

Η απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας μετά από μια εξαγωγή είναι ένα φαινόμενο που παρατηρείται συχνά με επιπτώσεις στην μετέπειτα δυνατότητα τοποθέτησης εμφυτεύματος ή στην αισθητική. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η εξαγωγή του δοντιού σημαίνει απώλεια σε ύψος 40 % και σε εύρος 60 % τους πρώτους 6 μήνες. Συστηματικές καταστάσεις όπως οστεοπόρωση, παθήσεις των νεφρών, αγγειακές και ενδοκρινικές διαταραχές, μπορούν να επιταχύνουν την απώλεια οστού. Επιπρόσθετα ασκούμενες δυνάμεις από βρουξισμό, κινητές προσθετικές εργασίες,  και  υπερφόρτιση από μασητικές δυνάμεις συμβάλλουν και αυτές σε περαιτέρω απώλεια οστού. Μεγάλο ενδιαφέρον έτσι για εμάς τους κλινικούς παρουσιάζουν όλες οι τεχνικές για την διατήρηση του όγκου της φατνιακής απόφυσης και κατ’επέκταση του περιγράμματος των μαλακών ιστών. Οι διάφορες μελέτες δείχνουν ότι η απώλεια οστού είναι σε μεγαλύτερο βαθμό στο οριζόντιο επίπεδο πράγμα που επηρεάζει δυσμενώς της αισθητική ειδικά σε άτομα με λεπτό βιότυπο ούλων. Έτσι ειδικά στην αισθητική περιοχή όπου υπάρχει και απώλεια θηλών δεν μας ενδιαφέρει μόνο η επιτυχής οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος αλλά και η αισθητική.

Κλινική εκτίμηση της χρήσης των μεμβρανών κολλαγόνου στην αντιμετώπιση οστικών ελλειμάτων γύρω από εμφυτεύματα

Δεν υπάρχουν στην βιβλιογραφία γνωστές αναφορές αναφορικά με το μέγεθος του ελλείμματος σαν μια οριστική ένδειξη για κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση (ΚΟΑ). Η χρήση μεμβράνης εμποδίζει την εισβολή στο έλλειμμα από τον γύρω μαλακό ιστό, προσφέρει προστασία και σταθεροποίηση στον θρόμβο του αίματος, όπως επίσης και στο υλικό πλήρωσης του ελλείμματος και δίνει στα οστικά κύτταρα χρόνο να πολλαπλασιαστούν για την αναγέννηση του οστού.

Χρήση των μεμβρανών κολλαγόνου στην κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση (ΚΟΑ). Πλεονεκτήματα, ενδείξεις, αντενδείξεις

Πλεονεκτήματα

Οι μεμβράνες κολλαγόνου διαθέτουν μία κοινή με όλες τις απορροφήσιμες μεμβράνες ιδιότητα, ότι δεν απαι­τείται μία δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την αφαί­ρεση τους, Με αυτόν τον τρόπο εξοικονομείται χρόνος, μειώνεται το οικονομικό κόστος και είναι ιδιαίτερα εκτιμητέο από τους ασθενείς. Επιπρόσθετα οι μεμβράνες κολλαγόνου διαθέτουν μοναδικές ιδιότητες, που τις καθιστά ιδανικές για τις διαδικασίες ΚΟΑ και κατευθυνόμενης ιστικής αναγέννησης (ΚΑΙ). Το κολ­λαγόνο είναι το κύριο στοιχείο του συνδετικού ιστού και παρέχει δομική υποστήριξη για τους ιστούς σε όλο το σώμα.

Αιμόσταση: Το κολλαγόνο είναι ένας αιμοστατικός παράγοντας και διαθέτει την ικανότητα, να διεγείρει την προσκόλληση των αιμοπεταλίων, να ενισχύει την σύνδεση του ινώδους, που διευκολύνει την αρχική διαμόρφωση του θρόμβου, και να προάγει την σταθεροποίηση και την ωρίμαση του θρόμβου οδηγώντας στην καλύτερη επούλωση και στην βελ­τιωμένη αναγέννηση του οστού.

Χημειοταξία: Το κολλαγόνο έχει αποδειχθεί, ότι έχει in vitro χημειοτακτικές ιδιότητες για τους ινοβλάστες. Η ιδιότητα αυτή θα μπορούσε να ενισχύσει in vivo την μετανάστευση των κυττάρων. Η συγκεκρι­μένη ιδιότητα, είτε γιατί δεν επιτεύχθηκε η αρχική επικάλυψη κατά την συρραφή είτε γιατί η αποκάλυ­ψη της μεμβράνης προέκυψε κατά την διάρκεια της επούλωσης, μπορεί να ενισχύσει την επούλωση του τραύματος και να αποφευχθεί η απόρριψη του μοσχεύματος.

Ευκολία χειρισμών: Το κολλαγόνο μπορεί εύκολα να δεχθεί χειρισμούς και να προσαρμοσθεί. Η ιδιότητα αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ΚΙΑ, όπου οι μεμ­βράνες θα πρέπει να εφάπτονται στις επιφάνειες των ριζών.

Καλή ανεκτικότητα: Το κολλαγόνο έχει αποδειχθεί, ότι είναι ένα ασθενές ανοσιογόνο και επομένως είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς. Σε μία έρευ­να, που έγινε από τους Johns και συν, απεδείχθη, ότι οι μεμβράνες, που κατασκευάστηκαν από βόειο κολλαγόνο, δεν προκαλούν ανοσολογική αντίδρα­ση, όταν χρησιμοποιούνται στην ΚΙΑ. Αυτό το εύρη­μα δεν αποτελεί έκπληξη με δεδομένο την εκτετα­μένη διανομή του κολλαγόνου σε όλο το σώμα.

Εμβιοαπορροφησιμότητα: Επειδή το κολλαγόνο είναι εμβιοαπορροφήσιμο κατά την διάρκεια της ενζυματικής αποδόμησης, θα ενσωματωθεί με τον κρημνό, για να υποστηριχθεί η πρόσφυση του νέου συνδετικού ιστού. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να προκαλέσει αύξηση του ιστού/πάχους του κρη­μνού, για να προστατευθεί η περαιτέρω διαμόρφω­ση του υποκείμενου οστού και να αποφευχθεί η μελλοντική απώλεια του οστού.

Αργή απορρόφηση: Οι μεμβράνες θα πρέπει να παραμένουν στην θέση τους, έως τα κύτταρα που διαθέτουν την ικανότητα αναγέννησης, να εγκατα­σταθούν στην θέση του τραύματος. Οι μεμβράνες κολλαγόνου, που έχουν διαστραυρωθεί με φορ­μαλδεύδη, έχουν αποδειχθεί από τον Blumenthal, ότι διατηρούνται 6 έως 8 εβδομάδες πριν απορρο­φηθούν, ενώ οι μη διασταυρούμενες μεμβράνες χάνουν την ακεραιότητα τους σε 7 ημέρες.

Ενδείξεις

Οι πιθανές ενδείξεις για την χρήση των μεμβρανών κολλαγόνου στην ΚΟΑ είναι:

• Τοπικά ελλείμματα στην φατνιακή ακρολοφία (ορι­ζόντιο ή περιορισμένα κάθετο)

• Συμπλήρωμα οστού γύρω από εμφυτεύματα άμεσα τοποθετούμενα

• Οστικά χάσματα και οπές, που σχετίζονται με εμφυ­τεύματα

• Ελλείμματα οστού, που σχετίζονται με αποτυχία εμφυτευμάτων

• Βλάβες υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας

• Επιδιόρθωση διατρήσεων στην μεμβράνη των ιγμόρειων άντρων

Στην βιβλιογραφία υπάρχουν λίγες κλινικές έρευνες, που αφορούν στην χρήση μεμβρανών κολλαγόνου στις διαδικασίες ΚΟΑ. Πρόσφατα οι Parodi και συν ανέφε­ραν την χρήση των μεμβρανών κολλαγόνου για την αύξηση των οστικών ελλειμμάτων στην φατνιακή ακρολοφία. Μετά την θεραπεία στο 75% των οστικών ελλειμμάτων, που αντιμετωπίσθηκαν με μεμβράνες κολλαγόνου, υπήρξε ικανοποιητική αύξηση εύρους στο οστό, που επέτρεπε την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Σε μία άλλη πρόσφατη έρευνα από τους Zitzmann και συν οι μεμβράνες κολλαγόνου χρησιμοποιήθηκαν σε συνδυασμό με την χρήση ενός ανόργανου ξενομοσχεύματος οστού, για να πληρωθούν τα ελλείμματα, που σχετίζονται με τα εμφυτεύματα, που διαπέρασαν τις μεμβράνες PTFE και κατέληξαν σε πλήρωση οστού 92%. Οι Sevor και Meffert παρουσίασαν μεγαλύτερη αύξηση του οστού σε θέσεις άμεσης τοποθέτησης των εμφυτευμάτων με την χρήση μεμβρανών κολλαγόνου παρά σε θέσεις, που αντιμετωπίστηκαν χωρίς μεμβρά­νες. Με βάση την εργασία των Colangelo και συν, που παρατήρησαν αναδιαμόρφωση του οστού σε χειρουρ­γικά δημιουργημένα οστικά ελλείμματα σε κάτω γνά­θους κουνελιών, που αφέθηκαν να επουλωθούν επικαλυμ­μένα από μεμβράνες κολλαγόνου, και όταν δεν ήσαν καλυμμένα με μεμβράνες είχαν επικάλυψη από ινώδες, οι συγγραφείς έχουν χρησιμοποιήσει τις μεμβράνες κολλαγόνου για την αντιμετώπιση των διαφόρων υπο­λειμματικών βλαβών στο οστό όπως οι περιοδοντικές κύστες και τα ακρορριζικά κοκκιώματα. Επίσης έχουν χρησιμοποιήσει τις μεμβράνες κολλαγόνου για την επούλωση διασχίσεων της μεμβράνης του ιγμόρειου, που προέκυψαν κατά την διάρκεια χειρουργικής ανύ­ψωσης του ιγμόρειου και δεν υπήρχε δυνατότητα συρ­ραφής.

Αντενδείξεις

Οι συγγραφείς από την κλινική τους εμπειρία, πιστεύ­ουν ότι οι ακόλουθες συνθήκες είναι αντενδείξεις για αυτού του τύπου τις κλινικές διαδικασίες. Κάθε ιατρι­κό πρόβλημα, που θα παρεμπόδιζε ένα ασθενή να δεχθεί μία συνήθη περιοδοντική/τοποθέτηση εμφυτεύματος χειρουργική διαδικασία, είναι επίσης αντέν­δειξη και για την χρήση των διαδικασιών ΚΟΑ με μεμ­βράνες κολλαγόνου. Δεν θα πρέπει να υπάρχει ενερ­γός φλεγμονή στην θέση τοποθέτησης. Η κακή στο­ματική υγιεινή θεωρείται μία απόλυτη αντένδειξη για την χειρουργική αναγέννηση των ιστών. Οι συγγρα­φείς θεωρούν, ότι και το κάπνισμα αποτελεί μία σχε­τική αντένδειξη. Πιστεύουν, ότι οι καπνιστές, που είναι ικανοί να περιορίσουν το κάπνισμα στο μισό για 1 εβδομάδα πριν έως και 1 εβδομάδα μετά την επέμβα­ση, παρουσιάζουν παρόμοια αποτελέσματα με τους μη καπνιστές. Για την στήριξη αυτής της υπόθεσης θα χρειαστεί περισσότερη έρευνα. Η δυνατότητα διατή­ρησης κατάλληλου χώρου είναι κλειδί για την επιτυ­χία της ΚΟΑ. Εάν ο χώρος δεν μπορεί να δημιουργη­θεί/διατηρηθεί με άλλες όμορες τεχνικές (π.χ. καρφί­δες συγκράτησης) ή με μοσχεύματα αντικατάστασης οστού, τότε δεν θα πρέπει να γίνεται η χειρουργική επέμβαση. Η καλή ποιότητα των μαλακών ιστών είναι ένα σημαντικό στοιχείο για την επίτευξη μίας αρχικής κάλυψης του τραύματος. Εάν η κατάσταση των μαλα­κών ιστών δεν είναι καλή (π.χ. ενεργός φλεγμονή), τότε η διαδικασία θα πρέπει να καθυστερείται ή να αποφεύγεται.

Μειονεκτήματα των μη απορροφήσιμων μεμβρανών

Μεγάλη έρευνα έχει γίνει για τις μη απορροφήσιμες μεμβράνες όπως οι μεμβράνες διασταλμένου πολυτετραφθοριοαιθυλένιου (e-PTFE). Η αποκάλυψη της μεμβράνης, που προκαλείται από διάσχιση ποικίλου μεγέθους στον κρημνό κατά την διάρκεια της επούλω­σης, αποτελεί μια συχνή μετεγχειρητική επιπλοκή, που συνδέεται με την χρήση των μη απορροφήσιμων μεμ­βρανών. Έχουν αναφερθεί ποσοστά αποκάλυψης έως και 31% προκαλώντας την αποτυχία της ΚΟΑ. Η απο­κάλυψη της μεμβράνης επιτρέπει μία επικοινωνία ανά­μεσα στο στοματικό περιβάλλον και στους νεοσχηματισμένους ιστούς αυξάνοντας την πιθανότητα για επι­μόλυνση και μειώνοντας την πιθανότητα αναγέννησης του οστού. Οι Simion και συν. ανέφεραν σημαντικά μικρότερη αναγέννηση του οστού γύρω από εμφυτεύ­ματα, που τοποθετήθηκαν σε θέσεις άμεσης εμφύτευ­σης, όταν οι μεμβράνες αποκαλύφθηκαν σε σύγκριση με θέσεις με μεμβράνες, που δεν αποκαλύφθηκαν (41,6% έναντι 96,6%).Επιπρόσθετα οι μη απορροφήσιμες μεμβράvες θα πρέπει να αφαιρεθούν με μία δεύ­τερη χειρουργική διαδικασία, που μπορεί μερικές φορές να είναι ένα δύσκολο καθήκον και μπορεί επί­σης να διαταράξει την επούλωση. Από κλινική άποψη θα μπορούσε να προβλεφθεί, ότι η χρήση μίας απορροφήσιμης μεμβράνης θα μπορούσε να ενισχύσει την επούλωση απλοποιώντας την χειρουργική διαδικασία και κατά συνέπεια ευνοώντας την αναγέννηση του οστού.

Αρχές της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης με χρήση μεμβρανών

Η κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση (ΚΟΑ) έχει ως κοινό σημείο με την ιστική αναγέννηση την χρήση των μεμβρανών για την επίτευξη της αναγέννησης. Για να επιτευχθούν καλύτε­ρα τελικά κλινικά αποτελέσματα, η μεμβράνη στην ΚΟΑ θα πρέπει να διαθέτει τις ακόλουθες ιδιότητες:

Αποκλεισμός κυττάρων: Κάποια συγκεκριμένα κύτ­ταρα θα πρέπει να εξαιρούνται από την περιοχή, που πρόκειται να γίνει η αναγέννηση του οστού. Στην ΚΟΑ η μεμβράνη χρησιμοποιείται, για να απο­τραπεί η εισδοχή των ουλικών ινοβλαστών και/ή των επιθηλιακών κυττάρων στην θέση του τραύμα­τος και να διαμορφωθεί ινώδης συνδετικός ιστός.

Επικάλυψη: Η μεμβράνη προσαρμόζεται προσεκτικά και τοποθετείται με τέτοιο τρόπο, ώστε να δημι­ουργείται ένας χώρος κάτω από την μεμβράνη απο­μονώνοντας τελείως το έλλειμμα, που πρόκειται να αναγεννηθεί από τους υπερκείμενους μαλακούς ιστούς. Για να επιτευχθεί η λειτουργία της επικάλυ­ψης και για να απομονωθεί πλήρως το έλλειμμα, είναι σημαντικό η μεμβράνη να παρασκευάζεται έτσι, ώστε να εκτείνεται 2 έως 3 mm πέρα από τα όρια του ελλείμματος σε όλες τις διευθύνσεις. Προσοχή θα πρέπει να δίδεται να αποστρογγυλεύονται οι γωνίες της μεμβράνης, για να αποφευχθεί η διά­τρηση του κρημνού λόγω απροσεξίας.

Δικτύωση: Ο προστατευμένος χώρος αμέσως κατα­λαμβάνεται από ινώδη θρόμβο, που δρα ως δίχτυ για την ανάπτυξη των αρχέγονων κυττάρων. Στην ΚΟΑ, τα κύτταρα προέρχονται από το όμορο οστό ή από τον μυελό των οστών.

Σταθεροποίηση: Η μεμβράνη προστατεύει επίσης τον θρόμβο από το να διαταραχθεί από τις κινήσεις του υπερκείμενου κρημνού κατά την διάρκεια της επούλωσης. Επομένως συχνά, αλλά όχι πάντοτε, επιβάλλεται η ακινητοποίηση της με ράμματα, μίνι βίδες οστού ή πινέζες οστών. Μερικές φορές πτυ­χώνονται οι άκρες της μεμβράνης απλά κάτω από τα όρια του κρημνού κατά την διάρκεια της συρρα­φής του εξασφαλίζοντας την σταθεροποίηση της.

Σκελετός: Όπου είναι απαραίτητο όπως σε ελλείμ­ματα, που δεν υπάρχει χώρος όπως σε χάσματα ή οστικές οπές, η μεμβράνη θα πρέπει να υποστηρί­ζεται, για να αποφευχθεί η κατάρρευση της. Τα μοσχεύματα, που αντικαθιστούν το οστό και αποτε­λούνται από αυτομοσχεύματα, αλλομοσχεύματα, αλλοπλαστικά υλικά, ξενομοσχεύματα η συνδυα­σμοί αυτών των υλικών, χρησιμοποιούνται ως ένα είδος εσωτερικού σκελετού, για να παρέχουν ένα μέτρο υποστήριξης στο μόσχευμα. Οι μεμβράνες με μεγαλύτερη ακαμψία όπως οι μεμβράνες με ενίσχυ­ση τιτάνιου έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί.