3η ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΕ ΘΕΣΕΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

3^η ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΕ ΘΕΣΕΙΣ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

Machtei και συν J Clin Periodontology 2011

 

H απώλεια των εμφυτευμάτων είναι πηγή απογοήτευσης τόσο για τον ασθενή όσο και για τον γιατρό αλλά και μια επιστημονική πρόκληση. Η αντικατάσταση των εμφυτευμάτων αυτών είναι η πρωταρχική εναλλακτική θεραπευτική προσέγγιση. Οι Grossman και Levin (JOP 2007) αναφέρουν ποσοστά επιβίωσης την δεύτερη φορά 71 % σε μονήρη εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν στην  θέση απολεσθέντων εμφυτευμάτων τα οποία χάθηκαν στην πρώιμη περίοδο επούλωσης (3.2±2.3 μήνες). Σε μια πρόσφατη παρόμοια μελέτη ο Machtei και συν (COIR 2008) ανέφερε ένα ποσοστό 83,5 %. Τρίτη απόπειρα τοποθέτησης εμφυτευμάτων σε περιοχές δύο προηγούμενων αποτυχιών σπάνια γίνεται. Εντούτοις μια τρίτη απόπειρα είναι κρίσιμη για την προσθετική αποκατάσταση. Οι ασθενείς που περιλήφθησαν στην παρούσα μελέτη έπρεπε να ήταν άνω των 20 ετών όταν μπήκε το πρώτο εμφύτευμα και τα εμφυτεύματα τα έβαζε ο ίδιος χειρουργός ο οποίος έπρεπε να είχε εμπειρία πάνω από 5 χρόνια στην εμφυτευματολογία. Εξαιρέθηκαν ασθενείς με συστηματικά νοσήματα που επηρεάζουν τον μεταβολισμό του οστού (μη ελεγχόμενη ορμονική κατάσταση,  ακτινοβόληση κεφαλής και τραχήλου, μη ελεγχόμενος διαβήτης) και η περίπτωση μη βιολογικής αποτυχίας εμφυτεύματος (κάταγμα εμφυτεύματος, προσθετική αποτυχία).

Αποτελέσματα

Σε 12 ασθενείς τοποθετήθηκαν 15 εμφυτεύματα για τρίτη φορά στην ίδια θέση με τις προηγούμενες. Απέτυχαν την δεύτερη φορά τα 6 από τα 15 (ποσοστό επιτυχίας 60 %). Όλες οι αποτυχίες έλαβαν χώρα τον πρώτο χρόνο από την τοποθέτηση. Κανένα από αυτά δεν χάθηκε μετά την  τοποθέτηση του για τρίτη φορά μετά από έναν χρόνο.

Αντιβιοτικά σχήματα και αποφυγή επιπλοκών στην εμφυτευματολογία

Εχω αναφερθεί εκτεταμένα σε παλαιότερα άρθρα μου για το θέμα της χορήγησης αντιβιοτικών. Απλά η παρακάτω είναι η πιο πρόσφατη εργασία για το θέμα αυτό και για αυτόν τον λόγο την δημοσιεύω, η οποία και επιβεβαιώνει όσα κατα καιρούς έχουμε πεί.

Ορισμένες από τις απώλειες των οδοντικών εμφυτευμάτων μπορεί να οφείλονται σε βακτηριακή επιμόλυνση κατά την τοποθέτηση τους. Γενικά η αντιβιοτική προφύλαξη στην χειρουργική ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα, με μειωμένη άμυνα, ή σε επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας αλλά και στην εμφύτευση ξένων υλικών. Για τον σκοπό αυτό προτείνονται διάφορα αντιβιοτικά σχήματα. Τα πιο πρόσφατα πρωτόκολλα προτείνονται για μικρό χρόνο. Ο στόχος της παρακάτω εργασίας ήταν να εκτιμήσει το όφελος ή την βλάβη της χορήγησης των αντιβιοτικών έναντι της μη χορήγησης ή της placebo χορήγησης και αν υπήρχε όφελος από την χορήγηση ποιο πρέπει να είναι το είδος του χορηγούμενου αντιβιοτικού, η δόση και η διάρκεια της χορήγησης.

Αποτυχίες από μικρόβια στην περιοχή τοποθέτησης του εμφυτεύματος

Είναι γνωστό ότι η παρουσία βακτηριδίων μπορεί να διαταράξει τη διαδικασία της επούλωσης ενός βιουλικού που εμφυτεύεται. Η αδυναμία του ξενιστή να επικρατήσει των μικροοργανισμών που εισβάλλουν, η παρατεταμένη φλεγμονώδης αντίδραση, που προκαλείται από το βακτηριακό ερέθισμα σε συνδυασμό με την ικανότητα των μικροοργανισμών να εισβάλλουν και να καταστρέφουν τους περιβάλλοντες ιστούς, θα καθορίσουν την απώλεια του εισαχθέντος εμφυτεύματος. Ιστολογικά, η επούλωση γύρω από ένα επιμολυσμένο εμφύτευμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία κοκκιώδους ιστού πλούσιου σε αγγεία και φλεγμονώδη κύτταρα. Η βακτηριακή λοίμωξη δεν αποτελεί συνηθισμένη αιτία πρόωρης απώλειας του εμφυτεύματος, αν η επέμβαση γίνει με αυστηρά ασηπτικά χειρουργικά πρωτόκολλα. Έτσι μπορεί κάπως να εξηγηθεί και η απουσία πειραματικών εργασιών πάνω σε αυτό το θέμα. Ανάμεσα στις εξαιρέσεις είναι τα κλινικά ευρήματα του Van Steenberghe και συν. ο οποίος έδειξε αυξημένη συχνότητα πρόωρων απωλειών στους ασθενείς με υψηλό δείκτη πλάκας ως αποτέλεσμα βακτηριακής επιμόλυνσης κατά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Έχει επίσης αναφερθεί, η πιθανότητα μετάδοσης περιακρορριζικής λοίμωξης από ένα δόντι στο πρόσφατα εισαχθέν εμφύτευμα με αποτέλεσμα οστεομυελίτιδα και απώλεια του εμφυτεύματος .

Η τεχνική του επεμβαίνοντα (χειρουργικό τραύμα και κενοί χώροι) στην τοποθέτηση εμφυτευμάτων

Αρκετές πειραματικές εργασίες έχουν δείξει ότι η θερμότητα που παράγεται κατά τη διάνοιξη του φρεατίου χωρίς να συνυπάρχει επαρκής ψύξη σχετίζεται με την οστική καταστροφή. Η έκταση αυτής της καταστροφής ποικίλλει σε εκθετική συνάρτηση με τη θερμοκρασία που αναπτύχθηκε και με τη διάρκεια του θερμικού τραυματισμού. Θερμοκρασίες άνω των 47°C για 1 λεπτό προκαλούν νέκρωση του οστού λόγω θερμότητας. Σε μια εργασία των Scarano και συν. 2007, σε βόειες πλευρές όπου οι εγγλυφίδες χρησιμοποιήθηκαν σε προετοιμασία 10, 30, 60, 90, και 120 φρεατίων, διαπιστώθηκε ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική αύξηση στην θερμοκρασία του φλοιώδους οστού και αυτή η αύξηση ήταν ανάλογη των αριθμών χρήσης της εγγλυφίδας. Σε μια εργασία των Ercoli και συν. 2004, το σχέδιο της εγγλυφίδας, το είδος του υλικού και οι μηχανικές ιδιότητες επηρρεάζουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα και την αντοχή. Ιδιαίτερη προσχοχή πρέπει να ληφτεί σε οστεοτομίες μεγάλου βάθους. Μια μελέτη σε πτωματικό οστό των Kerawala και συν. 1999, με καταγραφή της αναπτυσσόμενης θερμοκρασίας στο οστούν έδειξε ότι ο καταιονισμός ορού έχει μεγάλη επίδραση στην καταγραφόμενη θερμοκρασία, διότι η απουσία του είχε σαν αποτέλεσμα θερμοκρασίες πάνω από 70°C.

Το χειρουργικό τραύμα μπορεί να προκαλέσει το σχηματισμό μαλθακού ιστού στην επιφάνεια οστικής επαφής, στην περίπτωση που δεν μπορεί να επιτευχθεί επαρκής προσαρμογή εμφυτεύματος – οστού εξαιτίας της μη σωστής εγχειρητικής τεχνικής. Αρκετές πειραματικές εργασίες έχουν εξετάσει αν υπάρχει σημαντικό κενό το οποίο δεν μπορεί να γεφυρωθεί ανάμεσα στο οστό και στα εμφυτεύματα. Όταν τα κενά αυξάνονται (από 0.7 ως 1.7 mm) η επούλωση των εμφυτευμάτων γίνεται με ένα στρώμα λεπτού μαλθακού ιστού, αν και μπορούν να παρατηρηθούν κατά τόπους άμεσες επαφές οστού – εμφυτεύματος. Τα επικαλυμμένα με ΗΑ (υδροξυαπατίτη) εμφυτεύματα αποδείχθηκε ότι επουλώνονταν με επαφή οστού – εμφυτεύματος υψηλότερου βαθμού συγκριτικά με τα εμφυτεύματα Τιτανίου – 6 Αλουμινίου – 4Βαναδίου ( Ti – 6Al – 4V ) όταν υπήρχε κενό 0.75-1 mm ακόμη και σε περιπτώσεις οστεοπενικού οστού. Παρόμοια αποτελέσματα παρουσιάσθηκαν από τους Knox και συν. και τα κενά του 1.5 mm ανάμεσα στο οστό και σε εμφύτευμα πορώδους επικαλύψεως (κράματα με βάση το κοβάλτιο) καλύφθηκαν από νέο οστό σε σκύλους μέσα σε 4 εβδομάδες.

H εμπειρία του επεμβαίνοντα στην επιτυχία των εμφυτευμάτων

Συνεχίζοντας την μελέτη των παραμέτρων που μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την επιτυχία στην θεραπεία με εμφυτεύματα σήμερα θα μας απασχολήσει το θέμα της εμπειρίας του γιατρού.

Όταν τίθεται προς συζήτηση το ζήτημα του αποτελέσματος της θεραπείας με εμφυτεύματα αρκετές εργασίες επικεντρώνονται στη σημασία που έχουν οι ικανότητες και η εμπειρία του επεμβαίνοντα . Επί παραδείγματι ο Weyant δηλώνει ότι η εμπειρία του ιατρού μπορεί να παίξει ρόλο στην τελική έκβαση των εμφυτευμάτων. Παρατηρήθηκε ότι τα πρώιμα ποσοστά αποτυχίας των χειρουργών που είχαν τοποθετήσει λιγότερα από 50 εμφυτεύματα ήταν σχεδόν διπλάσια από αυτά των ιατρών που είχαν τοποθετήσει 50 ή περισσότερα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα ποσοστά πρόωρης αποτυχίας των πρώτων 9 επεμβάσεων τοποθέτησης εμφυτευμάτων ήταν σχεδόν διπλάσια από αυτά που εμφανίστηκαν αργότερα.

Ζώνες τοποθέτησης των εμφυτευμάτων και ποσοστά επιτυχίας

Εκτός απο την κλασσική κατάταξη της ποιότητας του οστού σε κατηγορία 1-4 υπάρχει και άλλη μια κατάταξη που γίνεται σε σχέση με την περιοχή τοποθέτησης του εμφυτεύματος, όπου όπως θα δείτε υπάρχουν συγκεκριένες ιδιαιτερότητες που επηρρεάζουν και την πρόγνωση της θεραπείας με εμφυτεύματα.

Υπάρχουν δύο περίοδοι για να εκτιμήσουμε την αποτυχία ενός εμφυτεύματος σε σχέση με την χρονική στιγμή που αυτή λαμβάνει χώρα: (1) η πρώιμη αποτυχία κατά την περίοδο της οστεοενσωμάτωσης (μέσα στον πρώτο χρόνο μετά την τοποθέτηση, στην φάση της επούλωσης και της αρχικής φόρτισης), και (2) η μεθύστερη αποτυχία (περίπου μετά τον πρώτο χρόνο, όταν ολοκληρωθεί η οστεοενσωμάτωση και αποκατασταθεί η λειτουργία του εμφυτεύματος).

Ο ρόλος της ποιότητας και της ανατομικής θέσης του οστού στην αποτυχία

Τα χαρακτηριστικά του οστού και η ανατομική του θέση στην περιοχή όπου θα τοποθετηθεί το εμφύτευμα συγκαταλέγονται στους παράγοντες που επηρεάζουν πολύ τα ποσοστά αποτυχίας ανεξάρτητα από το αν τα εμφυτεύματα είναι φορτισμένα ή όχι. Γενικά, αλλά όχι πάντα, έχουν αναφερθεί υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας στα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στην άνω γνάθο και στα οπίσθια τμήματα και των δύο γνάθων. Αυτό εξηγείται μερικώς από τους διαφορετικούς τύπους οστικής ποιότητας και συνθηκών φόρτισης αυτών των θέσεων.

Η κάτω γνάθος έχει πυκνότερο και παχύτερο φλοιώδες πέταλο από την άνω. Το φλοιώδες πέταλο και των δύο γνάθων τείνει προς τα πίσω να γίνει λεπτότερο και περισσότερο πορώδες. Το σπογγώδες οστό είναι πυκνότερο στην κάτω από ότι στην άνω γνάθο, όπως και στις πρόσθιες περιοχές συγκριτικά με τις οπίσθιες, αν και έχει παρατηρηθεί μεγάλο εύρος αποκλίσεων. Τα άπω εμφυτεύματα πρέπει να σηκώσουν το μεγαλύτερο φορτίο και είναι σε γενικές γραμμές κοντά εξαιτίας της ανεπαρκούς ποσότητας οστού. Η παρουσία ανατομικών δομών όπως το ιγμόρειο άντρο και το κάτω φατνιακό νεύρο περιορίζει την ποσότητα του οστού κατά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΤΩΝ ΟΣΤΕΟΕΝΣΩΜΑΤΟΥΜΕΝΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ

Από το σημερινό άρθρο ξεκινάει μια προσπάθεια συστηματικής προσέγγισης της βιβλιογραφίας, όπου μέσα σε ένα μήνα θα μας απασχολεί ένα μεγάλο θέμα που αφορά τον χώρο των εμφυτευμάτων.

Βέβαια δεν θα λείψουν εμβόλιμα άρθρα με θέματα που θα αναδείξει η επικαιρότητα. Αυτό τον μήνα θα τον αφιερώσω σε ένα μεγάλο κλινικό πρόβλημα, το πρόβλημα της αποτυχίας των εμφυτευμάτων.

Η ανασκόπηση αυτή θα προσεγγίσει μερικούς από τους κάτωθι παράγοντες που σχετίζονται με τις βιολογικές αποτυχίες των οδοντικών εμφυτευμάτων :

· Η κατάσταση της γενικής υγείας του ασθενούς

· Το κάπνισμα

· Η ποιότητα του οστού

· Η μεταμόσχευση οστού

· Η θεραπεία με ακτινοβολία

· Οι παραλειτουργικές έξεις

· Η εμπειρία του επεμβαίνοντα

· Ο βαθμός του εγχειρητικού τραύματος

· Η βακτηριδιακή επιμόλυνση

· Η μη χορήγηση αντιβιοτικών προεγχειρητικά

· Η άμεση φόρτιση

· Ο αριθμός των εμφυτευμάτων που στηρίζουν μια προσθετική εργασία

· Τα χαρακτηριστικά και ο σχεδιασμός της επιφάνειας των εμφυτευμάτων

· Η επέμβαση για τα μονοφασικά εμφυτεύματα

Tυποποίηση των αποτυχών που συμβαίνουν στην θεραπεία με εμφυτεύματα

Ο πρώτος τύπος αποτυχιών συμβαίνει όταν το εμφύτευμα αποτυχαίνει να ενσωματωθεί μετά την πρώτη φάση της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό δεν είναι σχετικά ασύνηθες και σπάνια περιλαμβάνει τον ορθοδοντικό ή τον προσθετολόγο.

Ο δεύτερος τύπος αποτυχίας είναι η απώλεια της ενσωμάτωσης μετά την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης, πράγμα υπερβολικά απογοητευτικό για τον ασθενή καθώς μπορεί να σημαίνει την έναρξη της θεραπείας πάλι από την αρχή. Υπάρχουν δύο γνωστές αιτίες για αυτές τις αποτυχίες. Ένας είναι η μικροβιολογική αιτία, κατά την οποία αναπτύσσεται περιοδοντική νόσος γύρω από το εμφύτευμα με αποτέλεσμα την περιεμφυτευματίτιδα. Ο άλλος είναι το αποτέλεσμα μασητικού τραυματισμού στο οποίο η φόρτιση που εφαρμόζεται είναι μεγαλύτερη από την ικανότητα του φατνιακού οστού να την αντέξει. Έχει υποστηριχτεί ότι το μασητικό τραύμα είναι πάντα προηγούμενο της μικροβιολογικής βλάβης. Εφόσον η σύγκλειση μπορεί να παίζει κρίσιμο ρόλο στην απώλεια της ενσωμάτωσης, ο ορθοδοντικός και ο προσθετολόγος μπορούν να έχουν σημαντική επιρροή στην μακράς διάρκειας επιτυχία του εμφυτεύματος.

Ο τρίτος και περισσότερο συνηθισμένος τύπος αποτυχίας είναι ο κατασκευαστικός κατά τον οποίο συμβαίνει είτε αποτυχία κάποιου από τα εξαρτήματα του εμφυτεύματος, όπως σπασμένο ή χαλαρό abutment ή συγκρατητική βίδα, ή το σώμα του εμφυτεύματος αποτυχαίνει από μόνο του. Το κάταγμα των υλικών που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή της αποκατάστασης επίσης περιλαμβάνεται σε αυτήν την κατηγορία. Οι κατασκευαστικές αποτυχίες είναι σχεδόν πάντα λόγω λανθασμένης σύγκλεισης, εκτός αν ο ασθενής έχει εμπλακεί σε ένα τραυματικό ατύχημα. Έτσι, ο ορθοδοντικός και ο προσθετολόγος παίζουν κρίσιμους ρόλους στον καθορισμό της σύγκλεισης ώστε να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο κατασκευαστικής βλάβης.

Απώλεια εμφυτευμάτων. Μια απόπειρα προσέγγισης…

Η αποτυχία ενός εμφυτεύματος ή οι επιπλοκές δεν είναι ένδειξη ότι κάτι πήγε λάθος. Μάλλον η αποτυχία και οι επιπλοκές πρέπει να είναι μια διαδικασία απόκτησης γνώσης που να μοιράζεται ανάμεσα μας. Οι πηγές τραύματος που σχετίζονται με τα οδοντικά εμφυτεύματα μπορεί να είναι χειρουργικές, χημικές, μασητικές, μικροβιακές ή συστηματικές. Το χειρουργικό τραύμα είναι το αποτέλεσμα μίας κακής χειρουργικής τεχνικής. Το υπερβολικό τραύμα έχει σαν αποτέλεσμα πρώιμη αποτυχία του εμφυτεύματος. Εντούτοις, η χειρουργική αποτυχία μπορεί επίσης να σχετίζεται με μικροβιακή μόλυνση κατά την τοποθέτηση του οδοντικού εμφυτεύματος. Οι αποτυχίες από χειρουργικό τραύμα είναι πρώιμες αποτυχίες που συμβαίνουν πριν την πλήρη οστεοενσωμάτωση και συνήθως έχουν σαν αποτέλεσμα την αφαίρεση του εμφυτεύματος. Με τα εμφυτεύματα δύο σταδίων οι πρώιμες αποτυχίες πρέπει να ταξινομηθούν σαν χειρουργική αποτυχία, επειδή το εμφύτευμα δεν έχει εκτεθεί στο στοματικό περιβάλλον για μικροβιακή μόλυνση ή για να έχει λάβει χώρα μασητική υπερφόρτωση. Το μασητικό τραύμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα πρώιμης φόρτισης. Αν υπάρχει μασητικό τραύμα, η οστική απώλεια πρέπει να είναι ομοιόμορφη στον διάμεσο χώρο οστού εμφυτεύματος, αλλά όχι περιορισμένη στον οστούν του αυχένα του εμφυτεύματος. Εντούτοις, αν η μασητική υπερφόρτωση είναι ο αιτιολογικός παράγοντας, η οστική απώλεια πρέπει να είναι αντιστρεπτή αν διορθωθεί η σύγκλειση. Μελέτες έχουν δείξει ότι αρκετά εμφυτεύματα έχουν οστική απώλεια στο ύψος της ακρολοφίας πριν την πρόσφυση οποιασδήποτε προσθετικής κατασκευής στο εμφύτευμα. Έτσι είναι προφανές ότι η σύγκλειση δεν είναι ο πρωταρχικός παράγοντας για απώλεια οστού γύρω από τον αυχένα των οδοντικών εμφυτευμάτων. Απώλεια εμφυτεύματος προκαλείται και από φτωχή στοματική υγιεινή. Μια ανασκόπηση του ιατρικού ιστορικού πριν την οποιαδήποτε τοποθέτηση εμφυτεύματος πρέπει να αποτελεί μέρος του συνολικού σχεδίου θεραπείας. Θεραπεία σε συνεργασία με τον γιατρό που παρακολουθεί τον ασθενή. Αρκετά από τα ίδια παθολογικά βακτήρια της ουλίτιδας και της περιοδοντίτιδας έχουν απομονωθεί από εμφυτεύματα που έχουν αποτύχει οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι περιοδοντίτιδα και περιεμφυτευματίτιδα είναι ένα και το αυτό. Ένας αριθμός μελετών έχει δείξει ότι η επιθηλιακή πρόσφυση στην επιφάνεια του εμφυτεύματος είναι παρόμοια με αυτήν της φυσικής οδοντοφυΐας και διενεργείται από ημιδεσμοσωμάτια. Εντούτοις, σε αντίθεση με την φυσική οδοντοφυΐα τα εμφυτεύματα δεν παρουσιάζουν πρόσφυση ουλικών ινών στην επιφάνεια του εμφυτεύματος.