Αντιβιοτικά σχήματα και αποφυγή επιπλοκών στην εμφυτευματολογία

Εχω αναφερθεί εκτεταμένα σε παλαιότερα άρθρα μου για το θέμα της χορήγησης αντιβιοτικών. Απλά η παρακάτω είναι η πιο πρόσφατη εργασία για το θέμα αυτό και για αυτόν τον λόγο την δημοσιεύω, η οποία και επιβεβαιώνει όσα κατα καιρούς έχουμε πεί.

Ορισμένες από τις απώλειες των οδοντικών εμφυτευμάτων μπορεί να οφείλονται σε βακτηριακή επιμόλυνση κατά την τοποθέτηση τους. Γενικά η αντιβιοτική προφύλαξη στην χειρουργική ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα, με μειωμένη άμυνα, ή σε επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας αλλά και στην εμφύτευση ξένων υλικών. Για τον σκοπό αυτό προτείνονται διάφορα αντιβιοτικά σχήματα. Τα πιο πρόσφατα πρωτόκολλα προτείνονται για μικρό χρόνο. Ο στόχος της παρακάτω εργασίας ήταν να εκτιμήσει το όφελος ή την βλάβη της χορήγησης των αντιβιοτικών έναντι της μη χορήγησης ή της placebo χορήγησης και αν υπήρχε όφελος από την χορήγηση ποιο πρέπει να είναι το είδος του χορηγούμενου αντιβιοτικού, η δόση και η διάρκεια της χορήγησης.

Αποτυχίες από μικρόβια στην περιοχή τοποθέτησης του εμφυτεύματος

Είναι γνωστό ότι η παρουσία βακτηριδίων μπορεί να διαταράξει τη διαδικασία της επούλωσης ενός βιουλικού που εμφυτεύεται. Η αδυναμία του ξενιστή να επικρατήσει των μικροοργανισμών που εισβάλλουν, η παρατεταμένη φλεγμονώδης αντίδραση, που προκαλείται από το βακτηριακό ερέθισμα σε συνδυασμό με την ικανότητα των μικροοργανισμών να εισβάλλουν και να καταστρέφουν τους περιβάλλοντες ιστούς, θα καθορίσουν την απώλεια του εισαχθέντος εμφυτεύματος. Ιστολογικά, η επούλωση γύρω από ένα επιμολυσμένο εμφύτευμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία κοκκιώδους ιστού πλούσιου σε αγγεία και φλεγμονώδη κύτταρα. Η βακτηριακή λοίμωξη δεν αποτελεί συνηθισμένη αιτία πρόωρης απώλειας του εμφυτεύματος, αν η επέμβαση γίνει με αυστηρά ασηπτικά χειρουργικά πρωτόκολλα. Έτσι μπορεί κάπως να εξηγηθεί και η απουσία πειραματικών εργασιών πάνω σε αυτό το θέμα. Ανάμεσα στις εξαιρέσεις είναι τα κλινικά ευρήματα του Van Steenberghe και συν. ο οποίος έδειξε αυξημένη συχνότητα πρόωρων απωλειών στους ασθενείς με υψηλό δείκτη πλάκας ως αποτέλεσμα βακτηριακής επιμόλυνσης κατά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Έχει επίσης αναφερθεί, η πιθανότητα μετάδοσης περιακρορριζικής λοίμωξης από ένα δόντι στο πρόσφατα εισαχθέν εμφύτευμα με αποτέλεσμα οστεομυελίτιδα και απώλεια του εμφυτεύματος .

H εμπειρία του επεμβαίνοντα στην επιτυχία των εμφυτευμάτων

Συνεχίζοντας την μελέτη των παραμέτρων που μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την επιτυχία στην θεραπεία με εμφυτεύματα σήμερα θα μας απασχολήσει το θέμα της εμπειρίας του γιατρού.

Όταν τίθεται προς συζήτηση το ζήτημα του αποτελέσματος της θεραπείας με εμφυτεύματα αρκετές εργασίες επικεντρώνονται στη σημασία που έχουν οι ικανότητες και η εμπειρία του επεμβαίνοντα . Επί παραδείγματι ο Weyant δηλώνει ότι η εμπειρία του ιατρού μπορεί να παίξει ρόλο στην τελική έκβαση των εμφυτευμάτων. Παρατηρήθηκε ότι τα πρώιμα ποσοστά αποτυχίας των χειρουργών που είχαν τοποθετήσει λιγότερα από 50 εμφυτεύματα ήταν σχεδόν διπλάσια από αυτά των ιατρών που είχαν τοποθετήσει 50 ή περισσότερα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα ποσοστά πρόωρης αποτυχίας των πρώτων 9 επεμβάσεων τοποθέτησης εμφυτευμάτων ήταν σχεδόν διπλάσια από αυτά που εμφανίστηκαν αργότερα.

Ζώνες τοποθέτησης των εμφυτευμάτων και ποσοστά επιτυχίας

Εκτός απο την κλασσική κατάταξη της ποιότητας του οστού σε κατηγορία 1-4 υπάρχει και άλλη μια κατάταξη που γίνεται σε σχέση με την περιοχή τοποθέτησης του εμφυτεύματος, όπου όπως θα δείτε υπάρχουν συγκεκριένες ιδιαιτερότητες που επηρρεάζουν και την πρόγνωση της θεραπείας με εμφυτεύματα.

Υπάρχουν δύο περίοδοι για να εκτιμήσουμε την αποτυχία ενός εμφυτεύματος σε σχέση με την χρονική στιγμή που αυτή λαμβάνει χώρα: (1) η πρώιμη αποτυχία κατά την περίοδο της οστεοενσωμάτωσης (μέσα στον πρώτο χρόνο μετά την τοποθέτηση, στην φάση της επούλωσης και της αρχικής φόρτισης), και (2) η μεθύστερη αποτυχία (περίπου μετά τον πρώτο χρόνο, όταν ολοκληρωθεί η οστεοενσωμάτωση και αποκατασταθεί η λειτουργία του εμφυτεύματος).

Ο ρόλος της ποιότητας και της ανατομικής θέσης του οστού στην αποτυχία

Τα χαρακτηριστικά του οστού και η ανατομική του θέση στην περιοχή όπου θα τοποθετηθεί το εμφύτευμα συγκαταλέγονται στους παράγοντες που επηρεάζουν πολύ τα ποσοστά αποτυχίας ανεξάρτητα από το αν τα εμφυτεύματα είναι φορτισμένα ή όχι. Γενικά, αλλά όχι πάντα, έχουν αναφερθεί υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας στα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στην άνω γνάθο και στα οπίσθια τμήματα και των δύο γνάθων. Αυτό εξηγείται μερικώς από τους διαφορετικούς τύπους οστικής ποιότητας και συνθηκών φόρτισης αυτών των θέσεων.

Η κάτω γνάθος έχει πυκνότερο και παχύτερο φλοιώδες πέταλο από την άνω. Το φλοιώδες πέταλο και των δύο γνάθων τείνει προς τα πίσω να γίνει λεπτότερο και περισσότερο πορώδες. Το σπογγώδες οστό είναι πυκνότερο στην κάτω από ότι στην άνω γνάθο, όπως και στις πρόσθιες περιοχές συγκριτικά με τις οπίσθιες, αν και έχει παρατηρηθεί μεγάλο εύρος αποκλίσεων. Τα άπω εμφυτεύματα πρέπει να σηκώσουν το μεγαλύτερο φορτίο και είναι σε γενικές γραμμές κοντά εξαιτίας της ανεπαρκούς ποσότητας οστού. Η παρουσία ανατομικών δομών όπως το ιγμόρειο άντρο και το κάτω φατνιακό νεύρο περιορίζει την ποσότητα του οστού κατά την τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΤΩΝ ΟΣΤΕΟΕΝΣΩΜΑΤΟΥΜΕΝΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ

Από το σημερινό άρθρο ξεκινάει μια προσπάθεια συστηματικής προσέγγισης της βιβλιογραφίας, όπου μέσα σε ένα μήνα θα μας απασχολεί ένα μεγάλο θέμα που αφορά τον χώρο των εμφυτευμάτων.

Βέβαια δεν θα λείψουν εμβόλιμα άρθρα με θέματα που θα αναδείξει η επικαιρότητα. Αυτό τον μήνα θα τον αφιερώσω σε ένα μεγάλο κλινικό πρόβλημα, το πρόβλημα της αποτυχίας των εμφυτευμάτων.

Η ανασκόπηση αυτή θα προσεγγίσει μερικούς από τους κάτωθι παράγοντες που σχετίζονται με τις βιολογικές αποτυχίες των οδοντικών εμφυτευμάτων :

· Η κατάσταση της γενικής υγείας του ασθενούς

· Το κάπνισμα

· Η ποιότητα του οστού

· Η μεταμόσχευση οστού

· Η θεραπεία με ακτινοβολία

· Οι παραλειτουργικές έξεις

· Η εμπειρία του επεμβαίνοντα

· Ο βαθμός του εγχειρητικού τραύματος

· Η βακτηριδιακή επιμόλυνση

· Η μη χορήγηση αντιβιοτικών προεγχειρητικά

· Η άμεση φόρτιση

· Ο αριθμός των εμφυτευμάτων που στηρίζουν μια προσθετική εργασία

· Τα χαρακτηριστικά και ο σχεδιασμός της επιφάνειας των εμφυτευμάτων

· Η επέμβαση για τα μονοφασικά εμφυτεύματα

Tυποποίηση των αποτυχών που συμβαίνουν στην θεραπεία με εμφυτεύματα

Ο πρώτος τύπος αποτυχιών συμβαίνει όταν το εμφύτευμα αποτυχαίνει να ενσωματωθεί μετά την πρώτη φάση της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό δεν είναι σχετικά ασύνηθες και σπάνια περιλαμβάνει τον ορθοδοντικό ή τον προσθετολόγο.

Ο δεύτερος τύπος αποτυχίας είναι η απώλεια της ενσωμάτωσης μετά την τοποθέτηση της προσθετικής αποκατάστασης, πράγμα υπερβολικά απογοητευτικό για τον ασθενή καθώς μπορεί να σημαίνει την έναρξη της θεραπείας πάλι από την αρχή. Υπάρχουν δύο γνωστές αιτίες για αυτές τις αποτυχίες. Ένας είναι η μικροβιολογική αιτία, κατά την οποία αναπτύσσεται περιοδοντική νόσος γύρω από το εμφύτευμα με αποτέλεσμα την περιεμφυτευματίτιδα. Ο άλλος είναι το αποτέλεσμα μασητικού τραυματισμού στο οποίο η φόρτιση που εφαρμόζεται είναι μεγαλύτερη από την ικανότητα του φατνιακού οστού να την αντέξει. Έχει υποστηριχτεί ότι το μασητικό τραύμα είναι πάντα προηγούμενο της μικροβιολογικής βλάβης. Εφόσον η σύγκλειση μπορεί να παίζει κρίσιμο ρόλο στην απώλεια της ενσωμάτωσης, ο ορθοδοντικός και ο προσθετολόγος μπορούν να έχουν σημαντική επιρροή στην μακράς διάρκειας επιτυχία του εμφυτεύματος.

Ο τρίτος και περισσότερο συνηθισμένος τύπος αποτυχίας είναι ο κατασκευαστικός κατά τον οποίο συμβαίνει είτε αποτυχία κάποιου από τα εξαρτήματα του εμφυτεύματος, όπως σπασμένο ή χαλαρό abutment ή συγκρατητική βίδα, ή το σώμα του εμφυτεύματος αποτυχαίνει από μόνο του. Το κάταγμα των υλικών που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή της αποκατάστασης επίσης περιλαμβάνεται σε αυτήν την κατηγορία. Οι κατασκευαστικές αποτυχίες είναι σχεδόν πάντα λόγω λανθασμένης σύγκλεισης, εκτός αν ο ασθενής έχει εμπλακεί σε ένα τραυματικό ατύχημα. Έτσι, ο ορθοδοντικός και ο προσθετολόγος παίζουν κρίσιμους ρόλους στον καθορισμό της σύγκλεισης ώστε να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο κατασκευαστικής βλάβης.

Γιατί αποτυχαίνει η τοπική αναισθησία;

Α) Αποτυχίες σχετιζόμενες με τον γιατρό:

1) Λανθασμένη είδους ή ποσότητας του αναισθητικού διαλύματος

Σε ενήλικες ασθενείς είναι ότι 1.8 ml αναισθητικού (μία φύσιγγα), είναι αρκετή για την επιτυχή αναισθητοποίηση στα πλαίσια μιας συνεδρίας ρουτίνας.

2) Λανθασμένη επιλογή ή εκτέλεση τεχνικής

· τοποθέτηση της βελόνης σε λάθος σημείο

· μη εκτέλεση αναρρόφησης πριν την στελεχιαία αναισθησία

· βιαστική ή γρήγορη έγχυση, οδηγεί το αναισθητικό μακριά από το στέλεχος ή τις νευρικές απολήξεις του νεύρου που στοχεύουμε

3) Ενδοαγγειακή έγχυση

Κατά την στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου, πρέπει να είναι σε γνώση του επεμβαίνοντος, ότι υπάρχει πιθανότητας στενής προσέγγισης της γναθιαίας αρτηρίας, η οποία είναι δυνατό να κάνει μια θηλιά (loop) λίγο πάνω από το έσω γναθιαίο τρήμα.

Η εμπλοκή του αυλού της βελόνης στο αγγειακό τοίχωμα, κάνει ψευδώς αρνητική την δοκιμασία αναρρόφησης γι’αυτό και χρειάζεται μικρή έγχυση για την επαναφορά του αγγειακού τοιχώματος στην αρχική του θέση και εκ νέου δοκιμασία αναρρόφησης.

Κατά την εκτέλεση της στελεχιαίας αναισθησίας, δεν χρειάζεται η παρουσία του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού, παρ’όλα αυτά όταν υπάρχει το αγγειοσυσπαστικό σε πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, η κυκλοφοριακή οδός λόγω της αγγειοσύσπασης μπλοκάρει από τα εντός, πράγμα που καθυστερεί την κατανομή του φαρμάκου και τον μεταβολισμό του. Γι’αυτό συστήνεται μικρή έγχυση αναισθητικού κατά την διείσδυση της βελόνης. Η λογική αυτής της σύστασης είναι ότι η έγχυση μηχανικά εκτοπίζει τα αγγεία.

Β) Αποτυχίες σχετιζόμενες με τον ασθενή:

1) Φαρμακευτικοί παράγοντες

Υπάρχουν δύο κυρίως φαρμακευτικοί λόγοι για τους οποίους το τοπικά αναισθητικά διαλύματα μπορεί να χάσουν την δραστικότητά τους:

α) Αν τα τοπικά αναισθητικά χρησιμοποιηθούν μετά την ημερομηνία λήξης

β) Αν οι συνθήκες αποθήκευσής τους δεν είναι οι κατάλληλες (οι φύσιγγες να αποθηκεύονται στο σκοτάδι και σε θερμοκρασία δωματίου).

2) Θεραπευτικοί παράγοντες

Η αποτελεσματικότητα της αναισθησίας, διαφέρει από εργασία σε εργασία, καθώς οι απαιτήσεις επίτευξης ανάλογου βάθους διαφέρουν. (π.χ. αυξημένες είναι οι απαιτήσεις της ενδοδοντικής θεραπείας σ’ αντίθεση με τις εξαγωγές)

3) Ανατομικοί παράγοντες

α) Ανατομικοί φραγμοί που εμποδίζουν την διάχυση του αναισθητικού διαλύματος

· στην κάτω γνάθο, το πυκνό φλοιώδες πέταλο

· το παχύ οστούν της ζυγωματικής αντηρίδας γύρω από τον πρώτο άνω γομφίο (έγχυση εγγύς και άπω της αντηρίδας, είτε με τη χρήση της στελεχιαίας αναισθησίας (οπισθίων άνω φατνιακών ή υποκογχίου) ή στην περίπτωση εξαγωγής του δοντιού, ενδοσυνδεσμική αναισθησία)

β) Διαφοροποίηση της θέσης του έσω γναθιαίου τρήματος

γ) Η θέση του δοντιού στη γνάθο

Η αποτελεσματικότητα της στελεχιαίας αναισθησίας ποικίλει από δόντι σε δόντι.

δ) Επικουρική νεύρωση

Πέρα από τα οπίσθια άνω φατνιακά νεύρα στην άνω γνάθο και το κάτω φατνιακό στην κάτω γνάθο, υπάρχουν και άλλα νεύρα που συμμετέχουν στη νεύρωση των δοντιών.

Εναλλακτικές τεχνικές αναισθητοποίησης για την αντιμετώπιση της επικουρικής νεύρωσης

1) Τεχνική Gow – Gates

Η μέθοδος βασίζεται στην εναπόθεση του τοπικού αναισθητικού κοντά στην κεφαλή του κονδύλου της κάτω γνάθου. Αναισθητοποιείται το νευρικό στέλεχος πριν αυτό χωριστεί σε 3 κλάδους, τον γλωσσικό, τον παρειακό και αυτόν που εισέρχεται στο σώμα της γνάθου. Ο ασθενής ανοίγει διάπλατα το στόμα του ώστε ο κόνδυλος να πλησιάσει περρισσότερο το στοχευόμενο νευρικό στέλεχος. Το σημείο εισόδου της βελόνης, είναι άπω και ακρορριζικά του 2^ου γομφίου. Το δάκτυλο του γιατρού ακουμπά την μεσοτράγειο εντομή, η βελόνη έρχεται από το επίπεδο των προγομφίων της αντίθετης πλευράς, κατά μήκος της γραμμής που συνδέει την γωνία του στόματος και τον τράγο του ωτός άπω του γναθιαίου κυρτώματος, στοχεύει εκεί που βρίσκεται το δάκτυλο, η βελόνη προχωρά μέχρι να συναντήσει το οστούν, γίνεται αναρρόφηση και έγχυση του αναισθητικού. Μόλις η βελόνα έλθει σε επαφή με τον αυχένα του κονδύλου, αποσύρεται περίπου 1 mm και μετά την αναρρόφηση γίνεται η έγχυση. Μετά την απόσυρση της βελόνης ζητείται από τον ασθενή να παραμείνει για ένα λεπτό με το στόμα ανοικτό.

2) Τεχνική Akinosi – Varizani

Είναι απλούστερη της τεχνικής Gow-Gates και δεν απαιτεί επαφή με το οστούν. Τα πλεονεκτήματα της τεχνικής, είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που λόγω τρισμού δεν μπορούν να ανοίξουν το στόμα τους καθώς και σε ασθενείς με έντονα αντανακλαστικά, ότι προκαλεί λιγότερο φόβο λόγω της μη διάνοιξης, ότι είναι λιγότερο οδυνηρή λόγω της μη διάτασης των ιστών, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με ογκώδη ή μακριά γλώσσα. Ο ασθενής έχει το στόμα του κλειστό και η βελόνη είναι παράλληλη με το μασητικό επίπεδο των δοντιών της άνω γνάθου στο επίπεδο της ουλοβλεννογόνιας ένωσης. Η βελόνη έχει λυγίσει περίπου 15-20^ο και η κάμψη της βλέπει πλάγια προς τον λοβό του αυτιού της περιοχής έγχυσης. Γίνεται αναρρόφηση και έγχυση του τοπικού αναισθητικού.

3) Ενδοσυνδεσμική και ενδοοστική αναισθησία

4) Ενδοπολφική αναισθησία

4) Παθολογικοί παράγοντες

Δόντια με φλεγμαίνοντες πολφούς είναι πιο δύσκολο να αναισθητοποιηθούν απ’ ότι δόντια χωρίς φλεγμονή, ενώ δόντια με μη αναστρέψιμη φλεγμονή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να μην αναισθητοποιηθούν σε σύγκριση με δόντια χωρίς πολφίτιδα . Αυτό οφείλεται στην αλλαγή του pH των ιστών (όξινο) και στην αυξημένη αιμάτωση που οδηγεί στη γρήγορη απορρόφηση του αναισθητικού διαλύματος.

5) Ψυχολογικοί παράγοντες

Η επιτυχία της τοπικής αναισθησίας, είναι δύσκολη σ’ έναν ανήσυχο ασθενή. Σε αυτούς τους ασθενείς το αναποτελεσματικό της αναισθησίας, οφείλεται περισσότερο στην δική τους υποκειμενική ερμηνεία του πόνου. Οι προηγούμενες τραυματικές εμπειρίες τους από μια ανεπιτυχή αναισθητοποίηση, επηρεάζουν τις μελλοντικές τους αντιδράσεις αυξάνοντας τον φόβο και τα επίπεδα ανησυχίας τους.

Συγγραφείς: Ολγα Συντάκη & Γιώργος Μαρίνης