Οδηγιες αντιμετωπισης βακτηριακης ενδοκαρδιτιδας

Είμαι από αυτούς που υποστηρίζουν, το ότι πέρα από την τοποθέτηση εμφυτευμάτων και μοσχευμάτων, η χρήση των αντιβιοτικών πρέπει να περιοριστεί μόνο σε ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες. Μια από αυτές τις περιπτώσεις είναι η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Ας δούμε λοιπόν τις οδηγίες για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών στον παρακάτω σύνδεσμο:

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/15/1736

Αν δεν κατεβει το pdf  πατηστε manual download

Αντιβιοτικά σχήματα και αποφυγή επιπλοκών στην εμφυτευματολογία

Εχω αναφερθεί εκτεταμένα σε παλαιότερα άρθρα μου για το θέμα της χορήγησης αντιβιοτικών. Απλά η παρακάτω είναι η πιο πρόσφατη εργασία για το θέμα αυτό και για αυτόν τον λόγο την δημοσιεύω, η οποία και επιβεβαιώνει όσα κατα καιρούς έχουμε πεί.

Ορισμένες από τις απώλειες των οδοντικών εμφυτευμάτων μπορεί να οφείλονται σε βακτηριακή επιμόλυνση κατά την τοποθέτηση τους. Γενικά η αντιβιοτική προφύλαξη στην χειρουργική ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα, με μειωμένη άμυνα, ή σε επεμβάσεις μεγάλης διάρκειας αλλά και στην εμφύτευση ξένων υλικών. Για τον σκοπό αυτό προτείνονται διάφορα αντιβιοτικά σχήματα. Τα πιο πρόσφατα πρωτόκολλα προτείνονται για μικρό χρόνο. Ο στόχος της παρακάτω εργασίας ήταν να εκτιμήσει το όφελος ή την βλάβη της χορήγησης των αντιβιοτικών έναντι της μη χορήγησης ή της placebo χορήγησης και αν υπήρχε όφελος από την χορήγηση ποιο πρέπει να είναι το είδος του χορηγούμενου αντιβιοτικού, η δόση και η διάρκεια της χορήγησης.

Χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής στην εμφυτευματολογία

Η χορήγηση των αντιβιοτικών ουσιών πρέπει να γίνεται προεγχειρητικά συνήθως μισή ή μία ώρα πριν την επέμβαση. Η προφυλακτική αντιβίωση είναι απαραίτητη μόνον την ώρα της εγχείρισης με στόχο την επίτευξη υψηλών επιπέδων αντιβιοτικού στο σημείο της επέμβασης την ώρα που αυτή βρίσκεται σε εξέλιξη για να υπάρχει σωστή κατανομή του αντιβιοτικού . Αφού συρραφτεί το τραύμα και δημιουργηθεί το αρχικό αιμόπηγμα η μόλυνση του τραύματος από βακτήρια είναι μικρού βαθμού. Έτσι δεν συνίσταται η χορήγηση αντιβιοτικών για μακρύτερο χρονικό διάστημα γιατί αφ’ ενός δεν επιτυγχάνεται καλύτερη προφύλαξη και αφ’ ετέρου αυξάνεται το κόστος όπως και η πιθανότητα ανεπιθύμητων αντιδράσεων ή ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά. Μία δόση αντιβιοτικού αρκεί, με εξαίρεση εγχειρίσεις παρατεταμένης διάρκειας όπου συνίσταται και δεύτερη δόση κάθε δύο ώρες όσον αφορά την πενικιλίνη και κάθε τρεις ώρες όσον αφορά την κλινδαμυκίνη. Η θεραπευτική δόση για την πενικιλίνη και τις κεφαλοσπορίνες είναι τουλάχιστο 1 gr, για την κλινδαμυκίνη τουλάχιστον 300 mgr, ενώ για την κλαριθρομυκίνη τουλάχιστον 500 mgr.

Χημειοπροφυλακτική αγωγή για ενήλικες

Κλασσική προφύλαξη	Αμοξυκιλλίνη	2 gr από το στόμα 1 ώρα πριν
Αδυναμία λήψης από το στόμα	Αμπικιλλίνη	2 gr ενδομυικά ή ενδοφλέβια 30 λεπτά πριν την επέμβαση
Αλλεργία στην πενικιλίνη	Κλινδαμυκίνη Αζιθρομυκίνη ή Κλαριθρομυκίνη Κεφαλεξίνη ή Κεφαδροξίλη	600 mg από το στόμα 1 ώρα πριν την επέμβαση 500 mg από το στόμα 1 ώρα πριν την επέμβαση 2 gr από το στόμα 1 ώρα πριν την επέμβαση

Επιπλοκές κατά την ανύψωση του ιγμορείου.Αντιμετώπιση

Επιπλοκές της επέμβασης ανύψωσης

· Ποσοστό διατρήσεων 30 %

Παράγοντες επιβαρυντικοί για διατρήσεις:

· Στενό ιγμόρειο

· Λεπτή μεμβράνη

· Ύπαρξη διαφραγμάτων

·

· Το παράθυρο να γίνεται πιο κοντά στο πρόσθιο τοίχωμα του ιγμόρειου ώστε να βλέπετε καλύτερα μια πιθανότερη διάτρηση που είναι πιο πιθανό να συμβεί εκεί.

· Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του πάχους της μεμβράνης και της πιθανότητας διάτρησης. Όταν το πάχος της μεμβράνης <1.5 mm η μεμβράνη είναι λεπτή.

Σχετικά με το διάφραγμα στο ιγμόρειο υπάρχει το άρθρο των Velasquez-Plata, D., L. R. Hovey, et al. (2002). “Maxillary sinus septa: a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis.” Int J Oral Maxillofac Implants 17(6): 854-60.

· Το διάφραγμα είναι στο πλάγιο τοίχωμα χαμηλό και αυξάνει προς το εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου. Στην πανοραμική φαίνεται σαν μια λευκή γραμμή. Η ύπαρξη πολλαπλών διαφραγμάτων είναι σπάνια. Σπάνια χωρίζουν το ιγμόρειο σε τμήματα.

· Ενέργειες επι υπάρξεως διαφράγματος: δημιουργία μεγαλύτερου οστικού παράθυρου, πλήρης οστεοτομία με αφαίρεση της οστικής νησίδας, σχήμα του παράθυρου νεφροειδές (kidney-bean shaped window)

Τροποποίηση του σχήματος της οστεοτομίας

· Όταν το χρώμα κάτω από την οστεοτομία είναι λευκό αυτό σημαίνει ότι βρίσκομαι κοντά σε διάφραγμα ή στην φατνιακή ακρολοφία

· Κάνοντας στο οστούν μικρές οπές για να φανεί το υποκείμενο μπλέ και συνδέοντας τις δίνω στο παράθυρο το σωστό σχήμα

Διόρθωση των πιθανών διατρήσεων

· Οι διατρήσεις στο ανώτερο τμήμα είναι και οι πιο δύσκολες επειδή κινούνται προς το εγγύς τοίχωμα του ιγμορείου

· Εφάρμοσε την μεμβράνη ώστε να δημιουργήσεις μια νέα οροφή.

· Η μεμβράνη να μην ακουμπάει στο εγγύς τοίχωμα του ιγμόρειου ώστε να υπάρχει αρκετή αιμάτωση

· Οι διευθετήσεις στην μεμβράνη να γίνουν πριν την τοποθέτηση του μοσχεύματος

· Αν γίνει διάτρηση συνεχίζεται η αποκόλληση πίσω από την διάτρηση

· Αλλαγή την θέσης του οστικού παράθυρου ώστε να παρακαμφθεί η διάτρηση

· Απωθείται η διάτρηση στην κορυφή και τοποθετείται μεμβράνη από κάτω

· Μερικές φορές η μεμβράνη γλιστράει και πρέπει να σταθεροποιηθεί. Τρόποι σταθεροποίησης: δίπλωμα (folding), αναστροφή (tacking), συρραφή (suturing)

Συρραφή μεμβράνης

· Δημιουργία οπών στο οστούν, ανάρτηση της μεμβράνης με ράμμα Vicryl 3/0, ουσιαστικά με τα ράμματα δεν κλείνουν πλήρως οι οπές αλλά δημιουργείται ένα ικρίωμα με τα ράμματα

· Στην παρακάτω εργασία αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας ανάλογα της ύπαρξης διάτρησης: Proussaefs, P., J. Lozada, et al. (2004). “Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study.” Int J Oral Maxillofac Implants 19(3): 413-20.

Η επιβίωση των εμφυτευμάτων ήταν ανώτερη στις περιοχές χωρίς διάτρηση (100%) σε σύγκριση με αυτές στις οποίες ε(69.56%)

· Άλλη εργασία των Schwartz-Arad, D., R. Herzberg, et al. (2004). “The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival.” J Periodontol 75(4): 511-6. Εδώ το ποσοστό επιτυχίας των εμφυτευμάτων ήταν 95,5 %.

Επιπλοκές

· Μετεγχειρητικό οίδημα

· Πιθανότητα φλεγμονής μέχρι 20 %

Προεγχειρητικά μέτρα προφύλαξης:

· Προεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών

· Καλή επιλογή περιστατικών

· Καλή εγχειρητική τεχνική

· Άλλο χειρουργικό σετ για ιγμόρειο από αυτό της τοποθέτησης εμφυτευμάτων

Αιτιολογία φλεγμονής:

· Προυπάρχουσα φλεγμονή του ιγμόρειου

· Φλεγμονή περιακρορριζικής, περιοδοντικής αιτιολογίας

· Επιμόλυνση του χειρουργικού πεδίου λόγω και του αυξημένου χρόνου επέμβασης

Αντιβιοτική προφύλαξη:

· Augmentin 500 mg X 7-10 μέρες

· Amoxicillin 500 mg X 7-10 μέρες

· Clindamycin 300 mg X 7-10 μέρες

· Εργασία των Wagenberg & Froum JOMI 2005;21:71-80 έδειξε ότι υπάρχει 3,3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας λόγω αυξημένης πιθανότητας φλεγμονής σε ασθενείς που δεν μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν πενικιλίνη μετεγχειρητικά λόγω αλλεργίας.

Φλεγμονές (όταν στην πανοραμική υπάρχει μαύρη τρύπα)

3 επίπεδα θεραπείας:

· αλλαγή του σχήματος των αντιβιοτικών

· χορήγηση αντιβιοτικών + τομή και παροχέτευση στο σημείο του κλυδασμού (αν δεν αλλάξει κάτι σε 2 μέρες προχωρούμε στο επόμενο επίπεδο)

· αφαίρεση του υλικού του μοσχεύματος + χορήγηση αντιβιοτικών. Η διαδικασία είναι η ίδια με την διαδικασία ανύψωσης, δεν τοποθετείται ούτε μεμβράνη, ούτε μόσχευμα. Μετά από 4 μήνες μπορούμε να ξαναεπέμβουμε με κρημνό μερικού πάχους ώστε να έχουμε να κάνουμε με ένα παχύ μαλακό ιστό.